劉艷平

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基于IMB模型的延伸服務在外傷性癲癇病人中的應用

劉艷平

[目的]評價基于信息-動機-行為技巧模型(IMB)的延伸服務對外傷后癲癇病人的癲癇發(fā)作情況、服藥依從性和生存質量的影響。[方法]通過方便抽樣選取外傷性癲癇病人99例，按照入院時間分為研究組(n=50)和對照組(n=49)。研究組進行基于IMB模型的延伸服務，分別從信息支撐、動機性訪談和行為技巧訓練3個方面展開，對照組為常規(guī)出院指導和隨訪。評價出院時、出院后1個月、3個月時兩組病人的癲癇發(fā)作情況、服藥依從性和生存質量。[結果]出院后1個月、3個月時研究組的生存質量和服藥依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)重復測量方差分析，不同時間及組間評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。出院3個月內，研究組癲癇發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]IMB模型有助于改善病人的生存質量，提高病人的服藥依從性，降低癲癇發(fā)作次數(shù)。

外傷性癲癇;信息;動機;行為;模型;延伸服務

外傷性癲癇(post-traumatic epilepsy，PTE) 是由于顱腦外傷而造成的繼發(fā)性癲癇，可發(fā)生在傷后的任何時間[1]。該病病程遷延不愈，需長期服用抗癲癇藥物，對病人出院后自我管理提出了較高的要求[2-3]。病人由于患病突然，缺乏癲癇相關知識，重視程度低等原因，外傷性癲癇病人常存在服藥依從性差等問題，造成癲癇發(fā)作無法控制，嚴重影響病人生活質量[1]。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model，IMB)將影響行為改變的各種因素分為信息、動機、行為技巧3個組分，當個體的信息、動機和行為技巧達到一定水平后，行為改變發(fā)生[4-5]。國內外研究曾將該模型應用于健康促進和健康行為改變的干預中，取得了較好成效[6-7]。在深入持續(xù)推進優(yōu)質護理、改善護理服務的實踐過程中，本研究以IMB模型為理論框架，設計了針對外傷性癲癇病人的延續(xù)服務方案并用于實踐，取得了滿意的效果。

1　對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣，選取2014年5月—2015年2月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)外科住院的病人104例，按照入院時間分為對照組(2014年5月—9月)和研究組(2014年10月—2015年2月)，各組人數(shù)均為52例。納入標準：①既往無癲癇病史；②符合2014年外傷性癲癇鑒定實施規(guī)范；③能夠正確閱讀、表達或理解；④家庭支持系統(tǒng)良好，出院后返家；⑤自愿參與研究。排除標準：①伴有嚴重心血管、肝、腎、血液系統(tǒng)、結締組織、腦組織等疾??；②既往有認知障礙或精神疾患病史；③存在其他導致癲癇的病因，如感染、腦血管病、顱內占位等。退出標準：①研究期間死亡的病例；②未完成全部干預和數(shù)據(jù)收集的病例；③自愿退出研究的病例。本課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，得到病人及家屬的知情同意。在研究過程中，病情惡化終止研究2例、中途退出2例、失訪1例，最終對照組49例、研究組50例完成研究全程。對照組中男22例，女27例；年齡(49.31±12.93)歲；全面性癲癇發(fā)作23例，部分性癲癇發(fā)作26例。研究組男26例，女24例；年齡(46.28±13.53)歲；全面性癲癇發(fā)作27例，部分性癲癇發(fā)作23例。經(jīng)比較兩組年齡(t=1.14，P=0.257)、性別(χ2=0.50，P=0.479)及癲癇發(fā)作類型(χ2=0.49，P=0.482)，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組干預方法病人接受常規(guī)出院指導和隨訪，內容圍繞疾病自我管理，如用藥、飲食、安全、社交等；病人出院后1個月由責任護士進行電話隨訪，了解病人居家自我管理情況，督促病人定期隨訪。

1.2.2研究組干預方法

1.2.2.1構建外傷性癲癇出院病人延伸服務方案檢索國內外文獻，分析IMB模型的概念框架，同時結合現(xiàn)有出院指導和隨訪流程，以及醫(yī)院可利用的資源，初步構建基于IMB模型的外傷性癲癇病人延伸服務方案。咨詢10名癲癇疾病相關醫(yī)療、護理專家，對方案進行討論和修改。方案圍繞信息支持、動機性訪談和行為技巧展開，對住院期間和住院后各部分干預時間、頻率和內容等方面進行了細化安排。

1.2.2.2組建管理團隊由神經(jīng)外科專科護士1名、專科醫(yī)生1名、心理醫(yī)生1名、藥劑師1名、責任護士1名組成。該團隊以專科護士為主導，共同參與制定病人住院期間及出院后疾病的延伸服務計劃，以達到預期的最佳目標。

1.2.2.3信息支持干預病人入院后當日除進行常規(guī)護理評估外，增加病人需求的評估，如癲癇癥狀管理、用藥安全、自我監(jiān)測、心理護理等。根據(jù)評估內容由專科護士、專科醫(yī)生、心理醫(yī)生等溝通，制訂針對性的信息支持計劃，同時請病人及其家屬共同參與決策，鼓勵病人及其家屬表達其意愿。在病人病情穩(wěn)定后，采用床邊面對面交流的方式，系統(tǒng)地為病人提供信息支持，對病人提出的問題，及時進行解答、澄清，同時提供健康教育手冊供病人及其家屬學習。①癥狀的監(jiān)測和管理：指導病人及家屬應對癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)時的自我護理或家庭護理。②用藥管理：強調遵醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性。告知病人不規(guī)則服藥的后果、藥物的正確服用方法、自我監(jiān)測的必要性等。③心理護理：針對病人擔心發(fā)作對身體的損害及發(fā)作時自我形象受損等問題實施個性化指導，使其正確認識自身疾病，給予病人及家屬心理支持，樹立病人回歸家庭和社會的信心。④復診指導：告知病人需定期復診，復查肝腎功能、血常規(guī)、血藥濃度等。共交流5次或6次，每次20 min～30 min。病人出院后，電話隨訪了解病人的用藥情況、癥狀管理情況等，采用結構化的電話隨訪內容，同時針對病人提出的疑問給予及時反饋，在病人個人檔案中記錄通話內容，共6次，每兩周1次，每次通話10 min～15 min。

1.2.2.4動機性訪談每周在病區(qū)教室內組織病友討論會，共進行3次，每次30 min，其中病人住院期間進行2次，出院后進行1次，由專科護士安排討論會時間，采用集體訪談的方式，邀請病人參與討論。第1次活動主題圍繞對疾病的認識，鼓勵病人說出自己的困惑和對疾病的看法，及時發(fā)現(xiàn)和矯正病人對于癲癇的錯誤認知。第2次活動圍繞癲癇病人的自我管理，明確自我管理的重要性，強化病人進行自我管理的意識，指導病人設定自我管理目標的方法。第3次活動安排在病人出院后，內容圍繞癲癇病人的生活，鼓勵病友間進行經(jīng)驗交流(如生活、工作、學習等方面)，傳遞正向的情感體驗，樹立病人早日回歸社會的信心。

1.2.2.5行為技巧訓練采用面對面的方式，在病人床邊進行行為技巧訓練，通過多種方法加強病人自我管理。①實物展示。指導病人使用便攜式藥盒，采用便簽、手機提示等方法，提醒自己按時服藥。②情景模擬。如設定癲癇發(fā)作的不同情境，指導病人在相應情境下應如何進行自我保護，指導家屬預防舌咬傷、骨折、窒息等損傷的處理方法。③建立身份識別卡。發(fā)放病人身份識別卡，病人隨身攜帶。識別卡上有病人姓名、診斷、家屬聯(lián)系方式、癲癇發(fā)作時現(xiàn)場急救方法等。可與信息支持干預同時進行。

1.2.3評價指標與方法在病人出院時、出院后1個月、3個月復診時，由專人統(tǒng)一發(fā)放問卷，并向病人解釋填寫注意事項，要求病人當場填寫，當場收回，并認真核查，如有遺漏請病人及時補充。

1.2.3.1生存質量采用癲癇病人生存質量量表-31(Quality of Life in Epilepsy-31，QOLIE-31)評價癲癇病人生存質量[8]。該量表包括31個問題，涉及生活滿意度、擔心發(fā)作、情緒健康、精力、認知功能、用藥擔心、社會功能、總體健康水平8個方面。每個方面均要求回答幾個問題，各分項分相加即得到總分，分值越高，說明生存質量越好。經(jīng)檢驗其中文版具有良好的信效度，Cronbach’s α為0.627～0.898[9]。

1.2.3.2服藥依從性采用Morisky的服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS)進行評價[10]。該量表共包括4個問題，分別為：①你是否曾經(jīng)忘記服藥？②你是否有時不注意服藥？③當你自覺癥狀改善時，你是否曾停止服藥？④當你服藥后自覺癥狀加重時，你是否曾停止服藥？采用二分類計分方法，“是”“否”分別計1分、0分，4項得分總和為總分，總分越高則提示依從性越差。本研究采用該問卷的中文版，其具有良好的信效度，Cronbach’s α為0.749，匯聚效度為0.516[11]。

1.2.3.3癲癇發(fā)作由病人或其照顧者報告出院后3個月內病人癲癇發(fā)作次數(shù)。

1.2.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)、標準差描述；計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述。對于基線數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗；對于干預效果，采用重復測量方差分析比較兩組病人不同時間的各變量差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1癲癇發(fā)作次數(shù)比較出院后3個月內，研究組病人的癲癇發(fā)作次數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組病人出院3個月內癲癇發(fā)作情況比較例(%)

組別例數(shù)0次1次～≥6次對照組4916(32.7)20(40.8)13(26.5)研究組5029(58.0)12(24.0)9(18.0) 注:χ2=6.473,P=0.039。

2.2兩組病人生存質量、服藥依從性情況比較出院時兩組病人生活質量、服藥依從性方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后1個月、3個月時，研究組病人的生存質量高于對照組，服藥依從性得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)重復測量方差分析，不同評估時間的生活質量評分差異有統(tǒng)計學意義(F=2.172，P<0.05)，服藥依從性評分差異有統(tǒng)計學意義(F=5.389，P<0.05)；不同組間的生活質量評分差異有統(tǒng)計學意義(F=20.496，P<0.05)，服藥依從性評分差異有統(tǒng)計學意義(F=30.281，P<0.05)。干預因素與時間之間均存在交互作用(P<0.05)，見表2。

表2　兩組病人干預不同時間的生存質量、服藥依從性得分比較±s)　分

3　討論

3.1基于IMB模型構建延伸服務的意義傳統(tǒng)護理模型重視對病人醫(yī)院內的照護，在病人出院后，其無法得到持續(xù)性的關注，康復效果往往不佳。隨著醫(yī)護人員對優(yōu)質護理服務內涵的日益深入，針對單病種的延伸服務將繼續(xù)建立和完善[12]。將延伸服務建立在理論模型基礎之上，有助于科學地指導臨床實踐。IMB模型通過信息支持、動機化訪談和行為技巧訓練，充分調動了病人主動參與的意識，從而幫助病人提升自我管理能力，應對出院后的健康問題[13]。本研究將IMB模型納入外傷后癲癇病人的延伸服務中，進一步深化了優(yōu)質護理內涵，改善了護理服務質量，促進了病人早日回歸家庭和社會，該方案值得進一步推廣應用。

3.2基于IMB模型的延伸服務有助于提高病人生活質量外傷性癲癇屬于繼發(fā)性癲癇的一種，是顱腦損傷后的嚴重并發(fā)癥之一，面對自身健康狀況的突然變化，自身形象的損害，加之既往對于癲癇的錯誤認知，病人大多不能接受，存在恐懼、焦慮等不良情緒，嚴重影響其生活質量[14-15]。本研究結果顯示：在出院后1個月、3個月時，研究組的生活質量得分明顯高于對照組，出院后兩組的生活質量均有不同程度提高，其中研究組得分升高幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明本研究構建的延伸服務有助于改善病人生活質量，這與既往研究結果一致[16-17]。通過信息-動機-行為的系統(tǒng)化干預，病人可以有效地掌握疾病相關的知識和自我照護技巧，極大地減輕了病人對于疾病的恐懼感，從而能夠正視疾病，增加自我認同[18]。通過動機性訪談，鼓勵病人間交流經(jīng)驗和感受，可以促進同伴間的相互支持和情感共鳴，病人獲得不同于專業(yè)人士的意見，更加易于接受和采納[19]。

3.3基于IMB模型的延伸服務有助于提高服藥依從性，減少癲癇發(fā)作次數(shù)本研究結果顯示：出院時兩組病人的服藥依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但在出院后的1個月、3個月時，研究組的服藥依從性明顯優(yōu)于對照組，出院后兩組的服藥依從性均有不同程度提高，其中研究組得分改變的幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明延伸服務對于提高病人服藥依從性有效，這與既往研究結果一致[20-21]。對于外傷性癲癇病人，須建議其服用抗癲癇藥物2年以上，無發(fā)作方可逐漸減量至停藥，然而不規(guī)則服藥或是擅自停藥，易造成病情的反跳[22]；當藥物不能控制癲癇發(fā)作時，必須手術治療，給病人及其家屬造成了巨大的負擔，因此提高病人服藥依從性對于癲癇病人的疾病管理具有重要意義。由于在院期間，有醫(yī)護人員監(jiān)督管理，病人的遵醫(yī)行為相對較好，因而兩組在服藥依從性方面差異無統(tǒng)計學意義。病人出院后，對于疾病的重視程度下降或是存在僥幸心理，容易出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，此時加強隨訪，可以了解病人在家服藥的具體情況，及時對病人服藥依從性進行評估，同時進一步給予信息支持[4-5]，可提高病人對于疾病和用藥管理的重視程度，從而減少病人出院后癲癇發(fā)作的次數(shù)[20-21]。本研究結果顯示病人出院后3個月內，研究組的癲癇發(fā)作次數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明通過嚴格遵醫(yī)囑服藥，可有效地控制癲癇發(fā)作。

4　小結

本研究證實了IMB模型的延伸服務在外傷后癲癇病人中的短期應用效果。在研究條件的限制下，本研究未能對更多的客觀指標進行監(jiān)測，且隨訪時間有限，在今后的研究中還將對研究方案進一步拓展。

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(本文編輯孫玉梅)

Application of extended service based on IMB model for patients with post-traumatic epilepsy

Liu Yanping

(First Aid Centre of Zhongnan Hospital of Wuhan University,Hubei 430071 China)

劉艷平，主管護師，本科，單位：430071,武漢大學中南醫(yī)院急救中心。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.032

1009-6493(2016)08A-2799-04

2015-10-09;

2016-07-06)