徐慧文，蔣　立，嚴(yán)　杰，陳　璇

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耳穴貼壓干預(yù)糖尿病胃輕癱的系統(tǒng)評價和Meta分析

徐慧文，蔣立，嚴(yán)杰，陳璇

[目的]系統(tǒng)評價耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的療效。[方法]計算機檢索8個中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)耳穴貼壓治療失眠的隨機對照試驗，追溯納入文獻的參考文獻。文獻檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年9月，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻提取資料并評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,對耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，數(shù)據(jù)采用專用軟件RevMan5.3版進行統(tǒng)計分析。[結(jié)果]8篇研究共565例病人滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析果顯示：耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的有效率優(yōu)于對照組[RR=1.26，95%CI(1.15,1.38)，P<0．000 01]；實驗組糖尿病胃輕癱病人的餐后2 h血糖[RR=-0.29,95%CI=(-0.55，-0.02)，P<0.05]優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)論]與單純西藥治療相比，耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱病人的療效更佳，且安全性好，但由于試驗方法學(xué)質(zhì)量不高，尚不能充分肯定，需高質(zhì)量的試驗進一步證實。

耳穴貼壓；糖尿病胃輕癱；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價；Meta分析

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為在無胃機械性梗阻情況下出現(xiàn)的胃排空延遲、胃排空障礙現(xiàn)象，臨床癥狀主要為上腹脹滿、惡心、嘔吐、厭食、早飽、上腹部疼痛等[1]。國外研究顯示1型糖尿病病人胃排空延遲的發(fā)病率為30%～60%[2]，2/3的2型糖尿病病人存在糖尿病胃輕癱[3]，國內(nèi)對于DGP的發(fā)病率報道不一，可能與檢查手段不同有關(guān)。DGP不僅引起消化道癥狀，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)，還會影響口服降糖藥物的吸收，使病人血糖不易控制，從而促進糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。西藥治療DGP主要以緩解病人的消化道癥狀為主，存在不同程度的副反應(yīng)。DGP在中醫(yī)學(xué)中屬于“痞滿”“納呆”“嘔吐”的范疇，耳穴貼壓是中醫(yī)護理的特色操作，近年來研究認(rèn)為耳穴貼壓治療DGP有一定的療效，但研究結(jié)果之間存在一定的差異，本研究希望通過對耳穴貼壓的療效和安全性進行系統(tǒng)評價，從而為耳穴貼壓治療DGP提供循證依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型耳穴貼壓干預(yù)糖尿病胃輕癱的臨床隨機對照試驗，無論是否使用盲法及分配隱藏。

1.1.2研究對象研究對象為臨床糖尿病胃輕癱病人。研究對象的種族、國籍、年齡、性別不限。入選病人均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①1999 年 WHO關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②2003年《中國糖尿病防治指南》[4]中糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3干預(yù)措施對照組選用西藥治療(包括西沙比利、莫沙必利、多潘立酮等)，干預(yù)組采用耳穴貼壓或者耳穴貼壓聯(lián)合其他療法。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)①主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率。有效率主要依據(jù)X線鋇餐結(jié)果和臨床癥狀，并以顯效、有效和無效3級劃分。計算公式為：總體有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。具體標(biāo)準(zhǔn)：顯效為鋇餐結(jié)果顯示胃排空時間小于4 h，臨床癥狀完全消失；有效為鋇餐結(jié)果顯示胃蠕動明顯改善，胃排空時間在4 h～6 h，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效為鋇餐結(jié)果顯示胃蠕動及胃排空時間無改善，且臨床癥狀減輕不明顯或未減輕。②次要結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、中醫(yī)癥狀評分。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量評價為C等級以及數(shù)據(jù)無法利用的文獻。

1.2文獻檢索策略本研究共檢索了8個中英文數(shù)據(jù)庫。其中英文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane library、EBSCO數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(VIP)和萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)耳穴貼壓治療失眠的臨床隨機對照試驗，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索以關(guān)鍵詞：auricular plaster,auricular point sticking therapy,auricular acupressure,diabetic gastroparesis進行檢索，中文檢索詞包括耳穴貼壓(或耳穴埋豆或耳穴壓?；蚨▔憾够蚨褡?，糖尿病胃輕癱。文獻檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年9月，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻提取資料并評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,對耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，數(shù)據(jù)采用專用軟件RevMan5.3版進行統(tǒng)計分析。

1.3文獻篩選和數(shù)據(jù)提取根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻后，閱讀所有文獻的標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻閱讀全文，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)后提取相關(guān)資料并核對納入文獻的結(jié)果。資料提取的內(nèi)容包括：①一般資料(作者姓名、發(fā)表年份)；②研究特征樣本量；③干預(yù)措施(包括對照組與實驗組)；④干預(yù)時間；⑤結(jié)局指標(biāo)。所有步驟均由2名研究員獨立操作并交叉核對，如遇到分歧通過討論解決。偏倚風(fēng)險評估采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具。評價內(nèi)容包括以下6個方面：①隨機分配方法；②是否做到了分配隱藏，方法是否正確；③基線情況是否可比；④結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，有無退出或失訪；⑤若有失訪，是否采用意向性分析(ITT分析)；⑥選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏倚的來源。針對每篇納入的文獻對上述6項做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(未提及或偏倚情況不確定的判斷)，由2名研究者遵照“背靠背”原則根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻的質(zhì)量進行獨立評價，如遇分歧，請第三位研究員共同決定。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用危險比(RR)，計量資料采用加權(quán)均方差(WMD)或者標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)及其95%CI為療效分析統(tǒng)計量。納入文獻研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗，若P<0.1，I2>50%認(rèn)為研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性。當(dāng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性時，使用隨機效應(yīng)模型(random effects model)進行Meta分析，反之則用固定效應(yīng)模型(fixed effects model)。如各研究結(jié)果提供的數(shù)據(jù)不適合進行Meta分析，則只進行描述性分析。

2　結(jié)果2.1　文獻檢索結(jié)果　經(jīng)數(shù)據(jù)庫和參考文獻檢索，共查到相關(guān)文獻33篇，閱讀文題摘要全文后，共有8篇RCT[5-12](共565例病人)符合納排標(biāo)準(zhǔn)，均為中文文獻。

2.2納入文獻的一般情況8篇[5-12]文獻均進行了基線比較，且經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后組間具有可比性。均在文中提及了隨機，其中1個RCT[11]交代了具體的隨機方法為隨機數(shù)字表法，8個RCT數(shù)據(jù)均完整報告，但對分配隱藏方案、盲法、選擇性報道研究結(jié)果和其他偏倚來源均沒有報道。納入文獻的基本情況見表1。

表1　納入文獻的基本情況

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1有效率7篇文章[5-11]報道了有效率這一結(jié)局指標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計分析，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.62)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果為：RR=1.26,95%CI(1.15，1.38),P<0.000 01,表明耳穴貼壓提高了治療糖尿病胃輕癱的有效率。見圖1。

圖1　有效率的Meta分析森林圖

2.3.2胃排空率2篇文獻[11-12]報道了胃排空率，但是兩者的評價標(biāo)準(zhǔn)不一，因而未能做統(tǒng)計分析。王秀閣等[12]的分析結(jié)果顯示：對照組與實驗組治療后胃殘留率較治療前均下降，且實驗組下降幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究結(jié)果證明針刺配合耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的效果明顯優(yōu)于單純口服枸櫞酸莫沙必利。胡昊[11]的研究報道治療后實驗組的胃排空率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯(lián)合針刺可有效提高糖尿病胃輕癱病人的胃排空率。

2.3.3生化指標(biāo)2項研究[5,11]比較了實驗組與對照組的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白。樣本數(shù)共96例，實驗組、對照組各48例，統(tǒng)計分析后，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P>0.1),故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，耳穴貼壓對于總體生化指標(biāo)有一定的改善(P=0.03),但是僅餐后2 h血糖的改變有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04)，其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示耳穴貼壓可降低糖尿病胃輕癱病人餐后2 h的血糖。見圖2。

2.3.4中醫(yī)癥狀評分有關(guān)癥狀評分的研究有3篇[7,11-12]，但由于3篇文獻對于癥狀評分的標(biāo)準(zhǔn)不一，因而未能做合并效應(yīng)分析。李達芬等[7]研究結(jié)果顯示，與對照組相比,實驗組病人的上腹脹滿、噯氣、厭食、胃脘疼痛、惡心、嘔吐等主要癥狀均有不同程度改善(P<0.05),其中厭食、噯氣、惡心、嘔吐等癥狀改善最為明顯(P<0.01)。胡昊[11]的研究結(jié)果報道，干預(yù)后實驗組的癥狀(餐后飽脹、食欲減退、噯氣、上腹痛、惡心)較前好轉(zhuǎn)，組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王秀閣等[12]的研究報道，治療4周后兩組中醫(yī)癥狀療效評價結(jié)果顯示，實驗組與對照組相比，食欲減退、上腹痛癥狀的治療療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而餐后飽脹、噯氣、反酸癥狀的總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3篇文獻均說明干預(yù)后病人的主要癥狀好轉(zhuǎn)，實驗組的療效優(yōu)于對照組，尤其是餐后飽脹、噯氣等癥狀。

3　討論

3.1耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的療效分析本系統(tǒng)評價通過對耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的療效進行分析后發(fā)現(xiàn)，本方案可通過減輕病人的餐后飽脹、噯氣等癥狀，降低病人餐后血糖等方式，提升糖尿病胃輕癱治療的有效率。與藥物治療相比，耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的有效率更高，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。伴隨著糖尿病的高發(fā)生率，由其引起的糖尿病胃輕癱發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。研究顯示，糖尿病胃輕癱會使病人因營養(yǎng)攝入不足而導(dǎo)致體重下降、電解質(zhì)紊亂，甚至脫水。口服降糖藥物吸收不良，從而造成血糖難以控制，反復(fù)發(fā)生酮癥酸中毒[13]。此外，本病一旦長期得不到治愈，不僅會影響病人的工作、生活，也會加重醫(yī)療保健系統(tǒng)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[14]。

目前，糖尿病胃輕癱的發(fā)病機制尚不清楚，研究表明可能與自主神經(jīng)病變有關(guān)，腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)受損會直接影響胃腸蠕動功能[15]。此外，糖尿病導(dǎo)致的迷走神經(jīng)病變會刺激幽門收縮，抑制胃竇收縮，從而延緩胃排空[16]。研究顯示，高血糖本身也會對胃腸運動產(chǎn)生不利影響。劉云等[17]對38例住院糖尿病病人生化檢查分析結(jié)果顯示：與對照組相比，糖尿病胃排空異常者糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖明顯增高，說明高血糖會影響病人的胃腸運動功能。Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)病變可能也是其發(fā)病機制之一[18]。近年來羅云等[19]實驗表明：糖尿病大鼠近端結(jié)腸組織中ICC數(shù)量減少、結(jié)構(gòu)受損,使胃腸道起搏功能減弱、平滑肌收縮運動障礙、蠕動減少,臨床表現(xiàn)為胃腸運動障礙。西醫(yī)治療均以控制臨床癥狀為主，如提高胃排空率，通過飲食調(diào)整穩(wěn)定體重和提供營養(yǎng)支持等[20]。常用的藥物有西沙比利、紅霉素、多潘立酮、甲氧氯普胺[21]。西沙比利是改善胃腸動力的首選藥，但是長期使用可增加心臟毒性的發(fā)生概率，另可導(dǎo)致糖尿病病人反復(fù)發(fā)生低血糖。莫沙必利是新一代的胃腸動力藥物，可加快胃腸道蠕動速度，改善胃和十二指腸的統(tǒng)一性，增強食管清除率。紅霉素主要作用于胃十二指腸的神經(jīng)膽堿能神經(jīng)元和平滑肌，激動胃動素受體[22]，但是長期使用會使體內(nèi)菌群失調(diào)。多潘立酮通過對抗胃內(nèi)相關(guān)受體增強上胃腸道的蠕動及張力的恢復(fù)正常,來促進胃排空[23]。與多潘立酮相比，甲氧氯普胺只適合短期使用，長期使用會導(dǎo)致焦慮、煩躁、嗜睡、失眠及遲發(fā)型運動障礙[24-25]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病屬于中醫(yī)“痞滿”“納呆”“嘔吐”的范疇，研究認(rèn)為其病機有以下幾個方面：脾胃虛弱[26]、肝郁脾虛[27]、胃陰虧虛[28]、痰瘀阻絡(luò)[29]、虛實夾雜[30]。周萌等[31]以痞滿為出發(fā)點辨證分型糖尿病胃輕癱，將其分為6個證型進行辨治：脾胃虛弱證、肝郁氣滯證、胃陰不足證、飲食停滯證、氣滯血瘀證、氣虛陽微證。中醫(yī)藥治療此類疾病有獨特的優(yōu)勢和悠久的歷史，尤其在治療難治性惡心、嘔吐方面，還能夠有效緩解腹脹癥狀[32]。本系統(tǒng)評價也證實，耳穴貼壓聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療糖尿病胃輕癱的有效率優(yōu)于西藥組，增加胃排空率，且能降低餐后血糖，改善病人的臨床癥狀。

本系統(tǒng)評價納入的8篇研究中，常用的耳穴有脾、胃、內(nèi)分泌、大腸、小腸、神門、交感?！秲?nèi)經(jīng)》云：“耳者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，人體十二經(jīng)脈皆匯聚于耳，刺激耳穴可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)的功能，起到疏經(jīng)通絡(luò)、運行氣血、扶正祛邪、調(diào)理臟腑陰陽的作用[33]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其機制可能是采用中藥王不留行籽貼壓相應(yīng)耳穴，可興奮多種神經(jīng)感受器，尤其是痛覺感受器，各種感覺沖動傳遞匯集到三叉神經(jīng)脊束核，再將沖動傳至腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，從而調(diào)節(jié)各種內(nèi)臟活動和各種感覺機能，所以刺激耳穴，可通過相關(guān)的神經(jīng)核調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[34]。從解剖學(xué)角度而言，支配胃腸功能的迷走神經(jīng)在體表的唯一分支即迷走神經(jīng)耳支[35]，調(diào)控胃腸功能的神經(jīng)信號主要依靠迷走神經(jīng)傳送，所以通過貼壓相關(guān)的耳穴，可以調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)興奮性從而促進胃蠕動，增加胃排空[36]。研究顯示，耳穴貼壓還可以通過刺激迷走神經(jīng)改善胃腸道功能，促進胃腸功能紊亂病人胃腸功能的恢復(fù)[37]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)：耳穴是人體臟腑器官的一個全息圖，耳作為一個局部器官，它相當(dāng)于一個倒置的人體，對耳內(nèi)的陽性反應(yīng)點給予刺激，可起到治療相應(yīng)臟腑疾病的作用[38]。在納入的文獻中，常用的脾、胃穴能調(diào)整脾胃氣血運行；大腸穴、小腸穴可促進代謝；內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能和胰島細(xì)胞功能；神門穴能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制；交感穴具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)纖維的作用。諸穴合用，可有效刺激耳郭神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)動淋巴反應(yīng)，間接調(diào)節(jié)全身內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，從而達到疏理氣血，調(diào)補中焦的作用，使胃腸的蠕動功能得以恢復(fù)，加快胃排空，改善病人癥狀。

3.2耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的安全性分析2篇文獻[11-12]報道了干預(yù)后病人的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖，均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其余文獻均未提及。說明耳穴貼壓不存在影響病人安全的因素。與藥物治療相比，耳穴貼壓副反應(yīng)小，持續(xù)刺激時間長，更易被病人接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.3本研究的局限性及展望本系統(tǒng)評價共納入了8篇臨床研究，均為中文文獻，文獻的方法學(xué)質(zhì)量不高，只有1篇研究[11]明確了具體的隨機方法，大多數(shù)文獻均未提分配隱藏、盲法、隨訪等。受限于干預(yù)措施為耳穴貼壓，難以對實施者和受試對象施盲，但是可對資料收集人員實施盲法，且對照組的設(shè)置可加一組安慰劑組，減少研究中偏倚的發(fā)生。因納入文獻偏少，未能做偏倚性分析，這也是本系統(tǒng)評價的不足之處。目前此類研究多為聯(lián)合療法，因而可能混入其他療法的效果，影響了本結(jié)論的推廣，今后將注意納入實驗組為單純耳穴貼壓的文獻，及時更新研究結(jié)果。由于選穴方案不統(tǒng)一、對照組藥物選擇不統(tǒng)一、干預(yù)療程等均不一致、診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，因此很多指標(biāo)都做不到單一變量，需進一步對各因素開展進一步研究。在今后的研究中，應(yīng)開展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、大樣本的臨床試驗研究，統(tǒng)一診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，增加觀察指標(biāo)，驗證耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的療效，同時為病人的辨證取穴、干預(yù)療程進一步規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化。此外，可進行基礎(chǔ)試驗研究，探尋耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的作用機制，為其推廣應(yīng)用提供良好的理論基礎(chǔ)。

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(本文編輯孫玉梅)

System evaluation and meta analysis of auricular plaster intervention for diabetic gastroparesis patients

Xu Huiwen,Jiang Li,Yan Jie,et al

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

Objective：Systematically evaluate the curative effect of auricular plaster for patients with diabetic gastroparesis.Methods：The randomized controlled trials on auricular plaster for treatment of insomnia from 8 databases of Chinese and English were retrieved by using computer,backed into the literature references.Literature retrieval time for each database until September 2015.It screened literatures and extracted the data and assessed the methodological quality of the included studies according to the inclusion and exclusion criteria.It systematically evaluated randomized controlled trials on auricular plaster for treatment of diabetic gastroparesis，the data were statistical analyzed using special software RevMan5.3.Results:A total of 565 patients from 8 studies met the inclusion criteria.Meta analysis results showed：the efficiency of auricular plaster for the treatment of diabetic gastroparesis was better than that in the control group[RR=1.26,95%CI(1.15,1.38),P<0.000 01]；Blood glucose after meal 2 hours of patients with diabetic gastroparesis in experimental group was better than that in control group[RR=-0.29,95%CI=(-0.55,-0.02),P<0.05]，the difference had statistical significance.Conclusion:Auricular plaster for the treatment of diabetic gastroparesis had better curative effect and safety than the pure western medicine therapy，but due to the methodological quality of trials was not high,not yet fully affirmed,It needed high quality test to further confirm.

auricular plaster therapy；diabetic gastroparesis；randomized controlled trials；system evaluation；Meta analysis

徐慧文，護士,碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院；蔣立、嚴(yán)杰、陳璇(通訊作者)單位： 210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.014

1009-6493(2016)08A-2747-06

2015-11-26;

2016-07-14)