楊　琳，李　琦，王馨曼，左曉琳，孟繁潔

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基于GRADE系統(tǒng)的臨床護理路徑應用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的系統(tǒng)評價

楊琳，李琦，王馨曼，左曉琳，孟繁潔

[目的]系統(tǒng)評價將臨床護理路徑用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的效果。[方法]計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Web of science、EMbase、CBM和The Cochrane Library(2015年第5期)查找2010年1月—2015年6月將臨床護理路徑用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的隨機對照試驗(RCT)，并對納入文獻的參考文獻進行檢索。對于符合標準的文獻，由2位評價員嚴格按照納入標準獨立篩選、提取資料，并進行偏倚風險評估后，使用RevMan5.3軟件進行Meta分析，采用GRADE profiler3.6軟件評價證據(jù)質(zhì)量，進行等級推薦的分級。[結果]共納入15個RCT,總計1 248例病人。Meta分析結果顯示：臨床護理路徑組在髖關節(jié)功能Harris評分[SMD=3.35，95%CI(2.53,4.16)，P<0.000 01]，降低血栓栓塞[RR=0.28，95%CI(0.15，0.53)，P<0.000 1]、肺部感染[RR=0.33，95%CI(0.14，0.82)，P=0.02]、尿潴留[RR=0.22，95%CI(0.09，0.52)，P=0.000 5]、便秘[RR=0.20，95%CI(0.10，0.40)，P<0.000 01]的發(fā)生率，提高病人對于護理工作滿意度[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]和縮短病人住院時間[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1]等方面均優(yōu)于對照組，其差異均有統(tǒng)計學意義；但在降低關節(jié)脫位[RR=0.25，95%CI(0.05，1.15)，P=0.08]，壓瘡[RR=0.25，95%CI(0.03，2.19)，P=0.21]及并發(fā)癥總發(fā)生率[RR=0.42，95%CI(0.15，1.12)，P=0.08]等方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。平均住院時間的漏斗圖分析顯示，納入研究的文獻可能存在一定的發(fā)表偏倚。GRADE系統(tǒng)評價結果顯示，證據(jù)質(zhì)量水平髖關節(jié)功能Harris評分為中級，血栓栓塞發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率和病人對護理工作滿意度為低級，其余均為極低級。[結論]將臨床護理路徑用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的效果顯著優(yōu)于常規(guī)護理。但受研究結果評價的等級及納入研究規(guī)范性、統(tǒng)一性等方面的限制，上述研究結果的推廣還有待更多高質(zhì)量的隨機對照試驗加以驗證。

髖關節(jié)置換術；功能鍛煉；臨床護理路徑；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價

生物相溶且機械性能良好的假體，置換因疾病或創(chuàng)傷而被破壞關節(jié)面的一種關節(jié)成形術[1]。人工髖關節(jié)置換術因在解決髖關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能和改進走路能力等方面有其優(yōu)越性[1]，現(xiàn)已發(fā)展成為髖關節(jié)病變及損傷的常用治療措施，臨床已得到廣泛應用。根據(jù)英格蘭和威爾士人工關節(jié)注冊中心2012年度的報告顯示，2011年進行的基礎人工全關節(jié)置換術病例達71 672例，相較于2005年的56 000例顯著增加[2]。其手術適應證主要有：股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨關節(jié)炎及骨腫瘤等。置換術后有效地鞏固手術療效，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人關節(jié)功能的恢復及生活質(zhì)量的提高，都有賴于早期、正確的功能鍛煉。臨床護理路徑(CNP)是根據(jù)某一病種所需要的治療、護理的相關工作內(nèi)容制訂路徑時間表，由護理人員依據(jù)表格設計的具體行程對病人進行護理，是一種高質(zhì)量、高效率、 低成本的新型護理管理模式[3]。作為一種新的護理模式，它制定了入院病人應完成的治療和護理活動，較傳統(tǒng)單純遵醫(yī)囑執(zhí)行的護理模式更具有規(guī)范性和嚴謹性[4]。雖然CNP從20世紀80年代就被應用于臨床，但是對于它到底是什么，怎么影響病人的護理工作和效果等方面一直有著很多爭議[5]。本研究對將CNP應用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的文獻加以檢索和匯總，并對研究結果進行嚴格評價，旨在為臨床護理實踐中CNP的應用提供一種更為清晰、規(guī)范且行之有效的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1研究類型隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，無論是否采用盲法或分配隱藏。

1.1.2研究對象符合髖關節(jié)置換術的手術指證(不區(qū)分疾病類型及手術方式)，并進行了髖關節(jié)置換手術的病人，其民族、地區(qū)、性別和年齡不限。

1.1.3干預措施試驗組為CNP組，包括：①術前對病人進行下肢肌肉的等長等張收縮訓練及關節(jié)(髖關節(jié)及踝關節(jié))主動和被動活動的宣教及指導；②術后進行相關功能鍛煉的訓練及護理。對照組為常規(guī)護理組，包括：①常規(guī)進行功能鍛煉健康教育；②對癥護理；③藥物、飲食和心理指導。

1.1.4結局指標主要結局指標，包括髖關節(jié)功能Harris評分、關節(jié)脫位發(fā)生率。次要結局指標，包括血栓栓塞發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率，壓瘡發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率、便秘發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率、病人對于護理工作滿意度、平均住院時間等。

1.2檢索策略計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、CBM和The Cochrane Library(2015年第5期)查找2010年1月—2015年6月將CNP用于髖關節(jié)置換病人手術前后功能鍛煉的RCT。檢索采用主題詞與自由詞相結合。中文檢索詞包括髖關節(jié)置換、臨床護理路徑、隨機；英文檢索詞包括hip replacement，hip arthroplast，critical pathways，clinical pathway，clinical trial，random等。

1.3文獻篩選和資料提取由2位評價員嚴格按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選，并逐步對排除原因進行詳細記錄，確定納入文獻后，閱讀全文后對文獻的基本資料進行提取，若二者無法確定的問題請第3方判定是否納入?；拘畔⑻崛?nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、年份等；②研究特征，包括研究例數(shù)、病人的一般情況、試驗組和對照組的干預措施及隨訪情況等；③主要、次要結局指標。如果納入文獻出現(xiàn)信息缺失，聯(lián)系原作者獲取。

1.4統(tǒng)計學分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。①計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk，RR)及95%的可信區(qū)間(95%CI)為療效分析統(tǒng)計量；②本研究計量資料測量工具一致，采用標準化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI進行統(tǒng)計分析。③各研究結果的異質(zhì)性：采用χ2檢驗,當P≥0.10,I2≤50%時,采用固定效應模型；反之，進行亞組分析判斷異質(zhì)性來源，若經(jīng)判定可進行數(shù)據(jù)合并，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若數(shù)據(jù)無法合并則行描述性分析。對納入研究數(shù)≥10個的結局指標，采用Stata12.0進行Begg分析，根據(jù)所作漏斗圖評估潛在的發(fā)表偏倚，當P<0.05時，提示有較大的發(fā)表偏倚；當P>0.05時，提示未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

1.5偏倚風險評估采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0[6]推薦的偏倚風險評估工具中的6項條目進行風險評估。分別用是(偏倚風險低)、否(偏倚風險高)和不清楚(未描述或者不確定)來評估，其中6項條目為：隨機方法；分配隱藏；盲法(實施者及病人，結局指標測量者)；有無失訪或退出(數(shù)據(jù)完整性)；選擇性報告結果及其他偏倚。

1.6證據(jù)質(zhì)量的GRADE評級采用GRADE證據(jù)質(zhì)量評價系統(tǒng)完成對納入研究結局指標的證據(jù)質(zhì)量的分級?；诒鞠到y(tǒng)評價納入的研究均為RCT，默認其證據(jù)質(zhì)量為高質(zhì)量，但有以下5個因素可能降低我們對該研究證據(jù)的信心：①偏倚風險；②不一致性；③不精確性；④間接性；⑤發(fā)表偏倚。

2　結果

2.1文獻檢索結果初檢出相關308篇文獻，經(jīng)逐層篩選后，最終納入15個RCT[1,7-20]，共計1 248例病人。文獻篩選流程見圖1。

圖1　文獻篩選流程

2.2納入研究的基本特征(見表1)

表1　納入研究的基本特征

2.3偏倚風險評估據(jù)GRADE系統(tǒng)進行偏倚風險評估，見表2。

表2　偏倚風險評估表

2.4Meta分析結果

2.4.1髖關節(jié)功能Harris評分納入的5個研究(n=438)[7-8,17-18,20]報道了髖關節(jié)功能Harris評分。按Harris評分的測定時間分3個亞組，Meta分析結果顯示，試驗組的髖關節(jié)功能Harris評分高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=3.35，95%CI(2.53,4.16)，P<0.000 01],見圖2。

圖2　髖關節(jié)功能Harris評分

2.4.2關節(jié)脫位發(fā)生率將髖關節(jié)脫位發(fā)生率、假體脫位發(fā)生率及股骨頭脫位發(fā)生率合并為關節(jié)脫位發(fā)生率。共3個研究(n=222)[12,15,17]報告了關節(jié)脫位發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組關節(jié)脫位發(fā)生率低于對照組，但是其差異無統(tǒng)計學意義。[RR=0.25，95%CI(0.05，1.15)，P=0.08],見圖3。

圖3　關節(jié)脫位發(fā)生率的Meta分析

2.4.3血栓栓塞發(fā)生率將下肢靜脈栓塞發(fā)生率、深靜脈栓塞發(fā)生率及血栓栓塞發(fā)生率合并為血栓栓塞發(fā)生率。共8個研究(n=664)[8,11-13,15,17-18,20]報道了血栓栓塞發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組的血栓栓塞發(fā)生率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.28，95%CI(0.15，0.53)，P<0.000 1],見圖4。

圖4　血栓栓塞發(fā)生率的Meta分析

2.4.4肺部感染發(fā)生率肺部感染發(fā)生率與墜積性肺炎發(fā)生率合并為肺部感染發(fā)生率。共3個研究[13,17-18](n=298)報告了肺部感染發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組肺部感染發(fā)生率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.33，95%CI(0.14，0.82)，P=0.02],見圖5。

圖5　肺部感染發(fā)生率的Meta分析

2.4.5壓瘡發(fā)生率共2個研究(n=166)[12,18]報告了壓瘡發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組壓瘡發(fā)生率低于對照組，但是其差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.25，95%CI(0.03，2.19)，P=0.21],見圖6。

圖6　壓瘡發(fā)生率的Meta分析

2.4.6尿潴留發(fā)生率共4個研究(n=242)[8,11,18,20]報告了尿潴留發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組尿潴留發(fā)生率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.22，95%CI(0.09，0.52)，P=0.000 5]，見圖7。

圖7　尿潴留發(fā)生率的Meta分析

2.4.7便秘發(fā)生率共4個研究(n=258)[8,11-13]報告了便秘發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組便秘發(fā)生率低于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.20，95%CI(0.10，0.40)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8　便秘發(fā)生率的Meta分析

2.4.8并發(fā)癥總發(fā)生率共2個研究[9,19](n=144)報告了并發(fā)癥總發(fā)生率。Meta分析結果顯示，試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但是其差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.42，95%CI(0.15，1.12)，P=0.08]，見圖9。

圖9　并發(fā)癥總發(fā)生率的Meta分析

2.4.9病人對護理工作的滿意度共6個研究(n=472)[1,12-14,16,19]報告了病人對護理工作的滿意度。Meta分析結果顯示，試驗組病人對護理工作的滿意度高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]，見圖10。

圖10　病人對護理工作的滿意度的Meta分析

2.4.10平均住院時間共13個研究(n=1 032)[7-9,11-20]報告了平均住院時間。Meta分析結果顯示，試驗組平均住院時間短于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1]。按照病人的年齡段分2個亞組，2個亞組平均住院時間的Meta分析見圖11。

圖11　平均住院時間的Meta分析

2.5發(fā)表偏倚上述療效評價指標的 Meta 分析中，納入研究數(shù)≥10個的指標為平均住院時間，基于此所作漏斗圖(見圖12)分析結果顯示P=0.024(P<0.05),提示可能存在一定的發(fā)表偏倚，可能由于存在陰性試驗結果未發(fā)表導致。但經(jīng)過敏感性分析，對該指標中的每一項研究進行逐一刪除后再進行合并分析顯示，其結果仍有統(tǒng)計學意義，Meta分析的結果比較穩(wěn)定。

2.6GRADE證據(jù)質(zhì)量評級采用GRADE profiler3.6軟件對各結局指標進行分級，見表4。

圖12　基于平均住院時間的漏斗圖

結局指標研究數(shù)試驗組對照組95%CI偏倚風險 證據(jù)質(zhì)量評價 一致性間接性精確性發(fā)表偏倚證據(jù)質(zhì)量重要性髖關節(jié)功能Harris評分5219219SMD3.35(2.53,4.16) 嚴重1)無無 無 無中級 非常重要血栓栓塞發(fā)生率810/33239/332RR0.28(0.15,0.53)嚴重1)無嚴重2)無 無低級 重要 關節(jié)脫位發(fā)生率31/1117/111RR0.25(0.05,1.15)嚴重1)無無 非常嚴重3)4)無極低級重要 肺部感染發(fā)生率36/14918/149RR0.33(0.14,0.82)嚴重1)無嚴重2)嚴重3) 無極低級重要 壓瘡發(fā)生率20/833/83RR0.25(0.03,2.19)無 無嚴重2)非常嚴重3)4)無極低級重要 尿潴留發(fā)生率46/17127/171RR0.22(0.09,0.52)嚴重1)無嚴重2)嚴重3) 無低級 重要 便秘發(fā)生率48/12941/129RR0.20(0.1,0.4) 嚴重1)無嚴重2)嚴重3) 無極低級重要 并發(fā)癥總發(fā)生率25/7212/72RR0.42(0.15,1.12)嚴重1)無嚴重2)非常嚴重3)4)無極低級重要 病人對護理工作滿意度6228/236181/236RR1.26(1.17,1.36)嚴重1)無嚴重2)無 無低級 重要 平均住院時間13 516516SMD1.91(0.00,1.43) 嚴重1)無嚴重2)無 嚴重5)極低級重要 1)分配隱藏和盲法缺失;2)間接證據(jù);3)樣本量不足;4)可信區(qū)間跨越無效線;5)存在發(fā)表偏倚。

3　討論

3.1療效分析在臨床護理工作中，髖關節(jié)置換的病人有的功能鍛煉意識淡薄，有的急于求成，術后馬上就想鍛煉，有的害怕疼痛，主動性差[21]。通過護理人員與家屬、病人共同參與臨床路徑的制訂與實施，既提高了病人的參與度，又在一定程度上提高了其積極性和順應性,同時還能夠避免護理人員因工作繁忙而產(chǎn)生的護理疏漏[22]。由于功能鍛煉的內(nèi)容多，需要長時間正確、有序地堅持完成，而CNP能夠保證病人功能鍛煉具有連續(xù)性和提高功能鍛煉的作用[23]。

Barbieri等[5]在2009年發(fā)表的Meta分析中，對CNP應用于髖膝關節(jié)置換術后護理的效果進行了肯定，他提出CNP能夠有效提高護理質(zhì)量，有著很重要的臨床效益和經(jīng)濟效益，在降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短病人住院時間及住院費用方面有重要意義。但其研究既沒有對CNP表格制定的具體原則和內(nèi)容加以規(guī)定，也未對將CNP應用于髖關節(jié)置換病人功能鍛煉及應用CNP后病人髖關節(jié)功能的恢復情況進行分析。Leigheb等[24]在2012年發(fā)表的文章中指出，CNP對于髖關節(jié)置換術后功能鍛煉方面還存在著爭議，有待進一步的研究。

本研究強調(diào)制定臨床護理路徑表原則在于：①在手術前就開始對病人的功能鍛煉進行宣教和指導，旨在使病人能夠在術前就熟練掌握功能鍛煉的方法，增強對功能鍛煉的重視；②術后進行功能鍛煉的糾正及護理，消除病人的畏難心理，同時對病人的功能鍛煉加以監(jiān)督，以確保病人在手術后能夠更快地適應功能鍛煉，提高功能鍛煉的正確率。

研究結果顯示，按照以上規(guī)則制定的CNP相較于常規(guī)護理除了能夠降低血栓栓塞、肺部感染、尿潴留及便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率、提高病人滿意度、縮短住院時間外，還能夠提高病人術后的髖關節(jié)功能Harris評分，促進髖關節(jié)功能的恢復，對緩解病人術后疼痛也具有一定的作用。但是在降低關節(jié)脫位、壓瘡發(fā)生率等方面，與對照組的差異無統(tǒng)計學意義。鑒于應用GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評價的結果，髖關節(jié)功能Harris評分為中級，其余均為低級、極低級，因此對該研究的結果應該謹慎對待。

3.2納入研究的局限性及對以后相關研究的建議本研究存在的局限性：①語言方面，納入研究僅為中文文獻。②方法學上，本文納入的15個RCT，僅有1篇研究對隨機方法做出了描述，所有研究均未交代分配隱藏及盲法的實施情況，試驗設計方法有待改進。③發(fā)表偏倚，由于此研究納入的全部為公開發(fā)表的文獻，可能存在隱藏陰性結果的情況，可能存在一定的發(fā)表偏倚。④結局指標，髖關節(jié)功能Harris評分、Harris評分優(yōu)良率及髖關節(jié)功能康復率，均反映的是術后髖關節(jié)功能恢復情況這一最為重要的指標，但由于各研究選擇上的不一致，導致了其最后無法進行合并分析。此外，術后功能鍛煉正確率和術后疼痛評分這兩個指標也極為重要，但分別只有一篇研究對其進行了報道。

本研究納入的文獻：①缺乏對臨床護理路徑表開發(fā)制定過程、耗費時間及花費情況的描述及評估，無法對其經(jīng)濟效益進行評價；②缺乏對病人術前功能鍛煉正確與否的測定，無法評價病人在術前對功能鍛煉的掌握情況；③髖關節(jié)置換術后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，主要有髖臼的磨損、假體關節(jié)的脫位、疼痛和假體周圍骨折，且翻修率高[25]，因此希望以后的試驗中能夠進行長期的關節(jié)功能的復查和隨訪，并且對復查的結果進行詳細記錄，以期對長期的恢復效果進行評價。

基于以上的評價，尚需開展更加完善的RCT，以期進一步提高臨床研究的準確性，為臨床實踐提供更為可靠的依據(jù)。

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(本文編輯孫玉梅)

System evaluation on clinical nursing pathway based on GRADE system applied in functional exercise of patients with hip replacement before and after operation

Yang Lin，Li Qi，Wang Xinman，et al

(Graduate School of Tianjin University of Chinese Medicine,Tianjin 300073 China)

Objective：To evaluate effect of clinical nursing pathway applied in functional exercise of patients with hip replacement before and after operation.Methods：China journal full text database(CNKI),digital periodical full text database,Wanfang Data,Chinese science and technology journals database(VIP),PubMed,web of science,EMBASE,CBM and the Cochrane Library(2015 5) were retrievaled，randomized controlled trial(RCT) of the clinical nursing pathway on functional exercise in patients with hip replacement before and after operation were founded from June 2015 to January 2010,and the references included in the literature were retrieved.For the literature met standard,2 reviewers independently selected and extracted data according to inclusion and standard strictly,and assessed risks of bias,and RevMan5.3 software was used for meta analysis.The quality of evidence was evaluated by using grade profiler3.6 software,the level recommended for grading.Results：A total of 15 RCT，1 248 patients were included.Meta analysis showed that：Harris score of clinical nursing path group in the hip function[SMD=3.35,95%CI(2.53,4.16),P<0.000 01],and reduced the incidence of thrombosis embolism[RR=0.28,95%CI(0.15,0.53),P<0.000 1],pulmonary infection,[RR=0.33,95%CI(0.14,0.82),P=0.02],urinary retention[RR=0.22,95%CI(0.09,0.52),P=0.000 5],incidence of constipation[RR=0.20,95%CI(0.10,0.40),P<0.000 01],and improved patients’ satisfaction for nursing care[RR=1.26，95%CI(1.17，1.36)，P<0.000 01]and shorten the hospitalization time[SMD=-1.91，95%CI(-2.39，-1.43)，P<0.000 1],and the above aspects were better than that in control group,the difference had statistically significant;but in reducing joint dislocation[RR=0.25,95%CI(0.05,1.15),P=0.08],pressure ulcer[RR=0.25,95%CI(0.03,2.19),

P=0.21],and the incidence of complications[RR=0.42,95%CI(0.15,1.12),P=0.08]and so on,there was no statistically significant difference between both groups.The funnel plot analysis of the average length of stay showed that there may be some publication bias in the literature.GRADE system evaluation results showed that the level of Harris score of hip function was intermediate,the incidence of thrombosis,the incidence of urinary retention and the satisfaction of patients to nursing work were low,and the rest were very low.Conclusion：The effect of clinical nursing pathway for the functional exercise of hip replacement patients before and after operation was significantly better than that of routine nursing.However,it was restricted by the grade of the evaluation of research results and the standardization and uniformity of the research,the results of the above study have yet to be verified by more high-quality randomized controlled trials.

hip replacement；functional exercise；clinical nursing pathway;randomized controlled trial(RCT)；system evaluation

楊琳，碩士研究生在讀，本科，單位:300073，天津中醫(yī)藥大學研究生院；李琦、王馨曼、左曉琳單位:300073，天津中醫(yī)藥大學研究生院;孟繁潔(通訊作者)單位:300073,天津中醫(yī)藥大學教師發(fā)展與評價中心。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.22.011

1009-6493(2016)08A-2728-08

2016-01-03;

2016-07-06)