顧　娟，王　薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州　310003)

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·家庭護(hù)理·

定期電話隨訪對(duì)直腸癌造口患者術(shù)后心理困擾的影響

顧娟，王薇

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

目的評(píng)價(jià)定期電話隨訪對(duì)直腸癌患者造口術(shù)后出院后不同時(shí)段心理困擾的影響。方法采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì),將120例直腸癌造口術(shù)后患者分為觀察組和對(duì)照組各60例，實(shí)際完成試驗(yàn)的觀察組56例、對(duì)照組58例。對(duì)照組行常規(guī)治療護(hù)理指導(dǎo)，并定期復(fù)診隨訪；觀察組在基本護(hù)理指導(dǎo)基礎(chǔ)上增加定期電話隨訪，對(duì)患者在治療期間出現(xiàn)的和可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。在兩組患者出院時(shí)和出院后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月應(yīng)用中文版心理困擾篩查工具評(píng)估患者的心理困擾現(xiàn)況水平。結(jié)果兩組患者出院時(shí)和出院后1月困擾溫度計(jì)及問(wèn)題列表問(wèn)卷得分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院3個(gè)月、6個(gè)月的問(wèn)卷得分觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論定期電話隨訪有助于降低直腸癌造口患者術(shù)后的心理困擾。

直腸癌；造口；心理困擾；電話隨訪

大腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤[1]，占胃腸道腫瘤的第二位，包括直腸癌和結(jié)腸癌。直腸癌首要的治療方法是手術(shù)切除，50%～60%患者需要做永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)(Miles術(shù))[2]?；颊咴诮邮馨┌Y這一負(fù)性應(yīng)激源的同時(shí)還要接受造口導(dǎo)致的術(shù)后身形的變化，兩者都嚴(yán)重影響了患者的心理狀況。據(jù)美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理(認(rèn)知的、行為的、情感的)、社會(huì)和精神層面。這些體驗(yàn)將降低患者的生命質(zhì)量，甚至導(dǎo)致病死率的上升[3]。國(guó)外研究[4-5]顯示， 護(hù)士主導(dǎo)的定期電話隨訪及個(gè)體化的健康教育不但可以滿足患者的信息和心理支持，提高患者滿意度，而且是確保延續(xù)護(hù)理的一種有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的途徑。2013年6月至2014年12月,浙江省人民醫(yī)院肛腸科對(duì)60例直腸癌根治術(shù)行結(jié)腸造口患者采用定期電話隨訪，及時(shí)解答患者的自我護(hù)理問(wèn)題及心理問(wèn)題，改善直腸癌造口患者出院后焦慮抑郁等的心理問(wèn)題，促進(jìn)患者的康復(fù)，起到了積極的作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究通過(guò)浙江省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：在浙江省人民醫(yī)院肛腸科行直腸癌手術(shù)及行結(jié)腸造口術(shù)的患者，年齡18～75歲，小學(xué)及以上文化程度，出院后能夠進(jìn)行電話聯(lián)系，自愿參加本課題的研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的慢性疾病及精神疾患，生活不能自理者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者120例，根據(jù)出院順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組60例和對(duì)照組60例。對(duì)照組2例電話號(hào)碼有誤，觀察組干預(yù)過(guò)程中有4例患者失訪，實(shí)際完成整個(gè)干預(yù)過(guò)程的研究對(duì)象共114例。兩組患者的年齡、性別、文化程度等情況比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者基本情況比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)出院指導(dǎo)和隨訪觀察。出院指導(dǎo)主要結(jié)合造口知識(shí)音像宣教、演示和指導(dǎo)，通過(guò)科室護(hù)士長(zhǎng)考核后確保患者和陪護(hù)家屬完全掌握造口的相關(guān)護(hù)理知識(shí)及方法。同時(shí)發(fā)放《造口患者護(hù)理手冊(cè)》，常規(guī)門診復(fù)查時(shí)隨訪(門診隨訪時(shí)間為半年，出院后1、3、6個(gè)月門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行)，應(yīng)答患者的電話咨詢，不進(jìn)行主動(dòng)的電話隨訪。

1.2.2觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加定期電話隨訪為主的干預(yù)。

1.2.2.1成立干預(yù)小組由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的主任護(hù)師1人、主管護(hù)師3人及護(hù)師4人組成干預(yù)小組，其中造口專科護(hù)士2人。小組成員均具備4年以上的肛腸科護(hù)理工作經(jīng)歷，具有豐富的護(hù)理直腸癌造口患者經(jīng)驗(yàn)。分工：主任護(hù)師負(fù)責(zé)直腸癌造口患者院外電話護(hù)理干預(yù)的督導(dǎo)，其余護(hù)士負(fù)責(zé)直腸癌造口患者的培訓(xùn)、直腸癌造口患者院外電話護(hù)理干預(yù)的具體實(shí)施及指導(dǎo)直腸癌患者填寫調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2.2干預(yù)方法隨訪護(hù)士與患者在入組時(shí)建立一對(duì)一的隨訪關(guān)系，并建立隨訪檔案，記錄患者的姓名、性別、年齡、文化、職業(yè)、家庭成員、既往疾病史、實(shí)際病情、回訪情況及相應(yīng)護(hù)理措施等；出院時(shí)，囑患者回家后準(zhǔn)備一本日記本用于隨時(shí)記錄康復(fù)進(jìn)展，并督促患者記錄體育鍛煉情況、飲食和休息的情況、造口排便的規(guī)律性、造口袋更換和造口用品的使用情況、造口并發(fā)癥的處理情況；隨訪護(hù)士通過(guò)電話給予患者個(gè)體化的隨訪，隨訪時(shí)間在20～30 min，隨訪頻率為常規(guī)每半月1次，同時(shí)根據(jù)患者的具體情況可適當(dāng)增加回訪交流的次數(shù)，也可臨時(shí)電話隨訪。電話隨訪內(nèi)容：了解患者當(dāng)前的心身狀況，及時(shí)解答患者的困惑，就患者對(duì)疾病及造口知識(shí)方面了解不足的地方給予解釋和指導(dǎo)，幫助患者安排包括飲食及運(yùn)動(dòng)的進(jìn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心理困擾等并給予耐心解答和心理疏導(dǎo)；評(píng)估患者造口情況，并針對(duì)性地給予指導(dǎo)；性生活的咨詢和指導(dǎo)；提醒患者門診復(fù)查時(shí)間和準(zhǔn)備。緊急事件應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，設(shè)立24 h值班隨訪護(hù)士，當(dāng)患者發(fā)生意外情況(如造口脫垂、腸梗阻等)時(shí)，保證患者可以及時(shí)聯(lián)系到隨訪護(hù)士，第一時(shí)間獲得專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。

1.3評(píng)價(jià)工具及方法

1.3.1心理困擾篩查工具本研究采用的調(diào)查工具來(lái)源于NCCN推薦的心理困擾篩查工具，由困擾溫度計(jì)(Distress Thermometer，DT)和問(wèn)題列表(Problem List，PL)兩部分組成，DT是一個(gè)標(biāo)有0～10共11個(gè)刻度的視覺(jué)模擬直尺式的單一條目量表(0表示沒(méi)有困擾，10表示極度心理困擾)，NCCN推薦≥4分表示有臨床意義的心理困擾，中國(guó)癌癥患者人群的臨界值同樣為4分[6]；PL是探尋癌癥患者在過(guò)去1周內(nèi)所經(jīng)歷心理困擾的具體問(wèn)題，包括36條目，前35條目分屬于5個(gè)維度，分別為生理問(wèn)題(21條目)、情緒問(wèn)題(6條目)、家庭問(wèn)題(2條目)、實(shí)際問(wèn)題(5條目)及精神/宗教信仰問(wèn)題(1條目)， 最后1個(gè)問(wèn)題(1條目)為開(kāi)放式問(wèn)題即“其他問(wèn)題”，為了了解量表中未涉及到的給患者造成心理困擾的其他因素。每條目的答案為“是”或“否”，表示“經(jīng)歷了該具體問(wèn)題”或“沒(méi)有經(jīng)歷該具體問(wèn)題”，分別記為“1分”或“0分”。以每個(gè)維度的總分除以該維度的條目數(shù)后得出各個(gè)維度的平均得分，得分范圍為0～1分，分值越高，表示患者在該維度的問(wèn)題越多。量表中文版由張偉等[6]翻譯及漢化的中文版癌癥心理困擾篩查量表，內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach’sα)為0.75。

1.3.2評(píng)價(jià)方法心理困擾篩查量表在造口患者出院時(shí)和出院后第1、3、6個(gè)月回院復(fù)查時(shí)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)評(píng)前向患者解釋研究目的和意義，做好問(wèn)題答卷指導(dǎo)，在知情同意的基礎(chǔ)上，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行詢問(wèn)由患者填寫后當(dāng)面收回，如患者文化水平低可口頭回答問(wèn)題由研究人員代為填寫。未按時(shí)返院復(fù)查的患者由研究人員通過(guò)電話進(jìn)行詢問(wèn)，并填寫問(wèn)卷，確保問(wèn)卷的有效性。最終114例患者完成了本次研究。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析和卡方檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者DT得分比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者DT得分比較

注：F組間=5.20，P=0.036;F時(shí)間=66.003，P<0.001

2.2兩組患者PL得分情況PL維度調(diào)查中只有3例患者回答精神/宗教信仰問(wèn)題，沒(méi)有患者回答開(kāi)放式問(wèn)題，因此這2項(xiàng)沒(méi)有納入統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)際用于分析的含4個(gè)維度計(jì)34條目，即生理問(wèn)題、情緒問(wèn)題、家庭問(wèn)題及實(shí)際問(wèn)題維度。各條目選擇“是”表示“經(jīng)歷了相應(yīng)問(wèn)題”，問(wèn)題排在前5位條目是擔(dān)心、低落、疼痛、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、害怕，其中情緒問(wèn)題維度得分最高，兩組患者情緒問(wèn)題得分比較見(jiàn)表3，生理問(wèn)題、家庭問(wèn)題、實(shí)際問(wèn)題分值均有下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3　兩組患者情緒問(wèn)題得分比較

注：F組間=10.613，P=0.001;F時(shí)間=308.769，P<0.001

2.3兩組患者心理困擾檢出率比較見(jiàn)表4。

表4　兩組患者心理困擾檢出率比較 例(%)

3　討　　論

3.1定期電話隨訪可減輕直腸癌造口患者的心理困擾程度本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組心理困擾DT得分均低于對(duì)照組，提示定期電話隨訪可有效緩解直腸癌造口患者術(shù)后的心理困擾。朱新清[7]通過(guò)對(duì)出院后造口患者健康需求的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院后患者對(duì)電話隨訪需求最高，達(dá)到82%。電話隨訪使患者足不出戶就可以接收到相關(guān)知識(shí)和信息，解除其心理困惑，且免去往返醫(yī)院所需耗費(fèi)的時(shí)間和精力。胡愛(ài)玲等[8]研究發(fā)現(xiàn)，造口患者的社會(huì)心理適應(yīng)水平與患者的社會(huì)支持水平呈正相關(guān)，即患者感受到的社會(huì)支持水平越高，其社會(huì)心理適應(yīng)也就越好。另外，社會(huì)支持與患者的抑郁等負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)[9]。本研究通過(guò)定期的電話隨訪支持，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的自我護(hù)理，實(shí)時(shí)的進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，指導(dǎo)及幫助患者解決飲食、運(yùn)動(dòng)及社交中遇到的問(wèn)題，幫助患者自身總結(jié)，認(rèn)識(shí)到自己的成長(zhǎng)，使患者感受到來(lái)自家庭外的支持，增強(qiáng)正性事件對(duì)患者心理的積極影響，從而降低患者的心理困擾水平。

3.2定期電話隨訪降低了直腸癌造口患者心理困擾發(fā)生率本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)分別有41.1%(觀察組)和43.1%(對(duì)照組)的患者心理困擾得分達(dá)到有臨床意義的臨界值4分，這與一項(xiàng)采用簡(jiǎn)易癥狀問(wèn)卷調(diào)查癌癥患者心理困擾的橫斷面描述性研究結(jié)果基本一致[10]。本組直腸癌患者心理困擾的檢出率高于乳腺癌患者33%和結(jié)腸癌患者32%的心理困擾檢出率[10]，低于其他文獻(xiàn)中報(bào)道的肺癌患者的心理困擾檢出率51%[11]和61.6%[12]?？赡茉颍环矫媾c所用的測(cè)評(píng)工具不同有關(guān),另一方面與患者疾病的臨床預(yù)后及心身負(fù)擔(dān)有關(guān)。本研究中，干預(yù)后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組心理困擾檢出率均低于對(duì)照組，觀察組隨著時(shí)間的推移，各時(shí)間點(diǎn)心理困擾檢出率明顯下降，而對(duì)照組心理困擾檢出率隨著時(shí)間的推移各時(shí)間點(diǎn)下降幅度則較為平緩，觀察組心理困擾檢出率下降幅度大于對(duì)照組，說(shuō)明定期電話隨訪有效改善了直腸癌造口患者的心理困擾發(fā)生率。

3.3兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的PL分析在所有34條目中，情緒問(wèn)題維度所含條目回答“是”的患者所占比例最高，此研究結(jié)果與Mertz等[13]報(bào)告一致。本研究中，干預(yù)后觀察組隨著時(shí)間的推移，各時(shí)間點(diǎn)情緒問(wèn)題維度得分明顯下降，而對(duì)照組情緒問(wèn)題維度得分隨著時(shí)間的推移各時(shí)間點(diǎn)下降幅度則較為平緩，說(shuō)明定期電話隨訪有效改善了直腸癌造口患者的情緒問(wèn)題。PL其余3個(gè)維度生理問(wèn)題、家庭問(wèn)題、實(shí)際問(wèn)題分值均有下降，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原因可能是對(duì)實(shí)際存在的問(wèn)題患者會(huì)主動(dòng)尋求幫助，或在復(fù)查時(shí)醫(yī)護(hù)人員給予診斷和治療，因而在生理和實(shí)際問(wèn)題分值下降上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；家庭問(wèn)題因?qū)儆诨颊叻矫婵陀^存在的，因此在兩組分值下降上無(wú)明顯差異。

3.4展望與不足我國(guó)目前的健康教育發(fā)展尚不完善，對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理環(huán)節(jié)較為薄弱。定期電話隨訪是對(duì)患者出院后的延續(xù)性護(hù)理，可以提供有效的護(hù)理干預(yù)，尤其針對(duì)腸造口患者的定期教育可有效提高患者的自護(hù)能力[14]，有助于患者術(shù)后早期適應(yīng)造口后的生活，有效改善患者術(shù)后的心理狀態(tài)，減輕患者術(shù)后的心理困擾。本研究還存在一些不足，僅對(duì)直腸癌造口術(shù)后患者的心理困擾水平及存在問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查，樣本量也偏少，未來(lái)可擴(kuò)大樣本量，并且隨訪時(shí)間僅為6個(gè)月，需持續(xù)隨訪確定干預(yù)的遠(yuǎn)期效果。有些患者得知自己被調(diào)查時(shí)，會(huì)刻意去改變自己的調(diào)查結(jié)果，因此本研究不排除存在霍桑效應(yīng)。

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1671-9875(2016)07-0677-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.023

顧娟(1981-)，女，本科，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位浙江省人民醫(yī)院.

2016-03-15

王薇，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R473.2

A