王惠琴,陳玲陽(yáng),叢海濤,陳春玲

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海　317000)

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保暖復(fù)合右美托咪定預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果觀察

王惠琴,陳玲陽(yáng),叢海濤,陳春玲

(浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臨海317000)

目的觀察保暖復(fù)合右美托咪定預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)反應(yīng)的效果。方法選取擇期行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組(C組)、保暖組(W組)、保暖+右美托咪定組(WD組)，每組40例。C組給予相同劑量等滲鹽水注射，W組給予充氣式保溫毯保暖，WD組予充氣式保溫毯保暖同時(shí)復(fù)合右美托咪定0.5 μg/kg靜脈給藥。記錄麻醉誘導(dǎo)前和蘇醒期不同時(shí)點(diǎn)患者體溫的變化和蘇醒期平均動(dòng)脈壓、心率值，記錄患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和在PACU滯留時(shí)間，評(píng)定寒戰(zhàn)等級(jí)。結(jié)果W組在入PACU15 min和PACU30 min時(shí)點(diǎn)體溫較C組和WD組顯著性升高(P<0.05)；W組和WD組寒戰(zhàn)發(fā)生率較C組顯著性降低(P<0.05)， WD組需要單次給曲馬多治療例次較C組明顯減少(P<0.01)，W組需要單次給曲馬多治療例次較C組減少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，WD組寒戰(zhàn)發(fā)生率和需要曲馬多治療例數(shù)較W組明顯降低(P<0.05)； W組蘇醒時(shí)間較C組顯著性縮短(P<0.05)，而WD組則明顯延長(zhǎng)(P<0.01)；W組和WD組PACU滯留時(shí)間均較C組顯著性縮短(P<0.05，P<0.01)，而WD組PACU滯留時(shí)間又較W組顯著性縮短(P<0.05)。結(jié)論保溫干預(yù)和聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定都能有效降低髖關(guān)節(jié)置換患者全麻術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；全麻；寒戰(zhàn)；保暖；右美托咪定

寒戰(zhàn)是全麻蘇醒期的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5%～65%[1]。寒戰(zhàn)對(duì)患者來(lái)說(shuō)是種難受和痛苦的經(jīng)歷，過(guò)度寒戰(zhàn)增加了患者的氧耗，導(dǎo)致低氧血癥、乳酸中毒和高二氧化碳血癥。目前預(yù)防和治療寒戰(zhàn)多采用藥物和保溫等措施，但治療效果不一。右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是一種高選擇性腎上腺素2受體激動(dòng)藥，可以通過(guò)擴(kuò)張血管降低寒戰(zhàn)閾值，進(jìn)而減少術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道DEX能減少全麻蘇醒期的寒戰(zhàn)等級(jí)，無(wú)不良反應(yīng)[3]。2014年3月至12月，本院手術(shù)室對(duì)患者進(jìn)行不同方法預(yù)防寒戰(zhàn)，旨在觀察比較保暖和保暖+DEX對(duì)預(yù)防全麻蘇醒期寒戰(zhàn)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意并簽訂患者知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行全麻下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，排除術(shù)前存在感染、心肝腎功能異常、甲狀腺疾病、呼吸系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)異常。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，每組40例，分別為對(duì)照組(C組)、保暖組(W組)、保暖+DEX組(WD組)。3組患者一般情況和術(shù)中麻醉藥物用量比較見(jiàn)表1。

表1　三組患者一般資料和術(shù)中麻醉藥物用量比較

1.2麻醉方法所有患者禁食12 h，不給術(shù)前藥，入手術(shù)室后開放靜脈和常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg、脈搏氧飽和度(SpO2) 97%～100%，手術(shù)室室溫22～24℃。麻醉維持：丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)，七氟烷濃度1%～2%。根據(jù)需要追加肌松藥和舒芬太尼。收縮壓<80 mmHg，給予靜脈注射麻黃素5 mg，術(shù)中心率<50次/min，給予阿托品0.5 mg。切口縫合結(jié)束后停用麻醉藥，送麻醉后恢復(fù)室(PACU) 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)觀察。

1.3PACU處理方法將PACU的溫度控制在22～26℃，患者入室后接呼吸機(jī)繼續(xù)機(jī)械通氣，常規(guī)監(jiān)護(hù)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、SpO2，棉被保暖。本研究所需藥物DEX或等滲鹽水均遵醫(yī)囑給藥。C組給予相同劑量等滲鹽水(0.5 ml/kg)注射，W組給予充氣式保溫毯保暖，WD組予充氣式保溫毯保暖同時(shí)予DEX 0.5 μg/kg靜脈注射。DEX(江蘇產(chǎn)，批號(hào)：14120232，規(guī)格200 μg/2 ml)采用等滲鹽水稀釋至1 μg/ml，給藥時(shí)間超過(guò)5 min。采用Bair Hugger 775充氣式保溫毯保溫的方法：先將保溫毯直接覆蓋于患者身上，保溫毯上再覆蓋一層2.5 kg棉被，通過(guò)隔離機(jī)體和冷環(huán)境以及經(jīng)皮膚主動(dòng)加熱的雙層作用使身體快速升溫，所有患者加熱溫度相同，均是(40±2)℃。采用Wrench評(píng)定寒戰(zhàn)等級(jí)，0級(jí)：無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)；1級(jí)：除了感覺(jué)冷，無(wú)其他癥狀；2級(jí)：面頸部肌肉震顫；3級(jí)：明顯四肢及軀干抖動(dòng)。0～1級(jí)不予處理，2～3級(jí)給予曲馬多25 mg治療?；颊哌_(dá)到潮氣量滿意(8 ml/kg)則拔除氣管導(dǎo)管，改鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。

1.4監(jiān)測(cè)指標(biāo)采用快速耳溫計(jì)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、入PACU時(shí)(T1)、入PACU15 min(T2)和入PACU30 min(T3)患者鼓膜溫度的變化，測(cè)量蘇醒期患者平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)值，記錄術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間、全麻藥物舒芬太尼和丙泊酚用量，觀察記錄患者寒戰(zhàn)情況及相應(yīng)的級(jí)別，記錄患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和在PACU滯留時(shí)間。拔管時(shí)間指患者停用麻醉藥到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間，蘇醒時(shí)間指停用麻醉藥物到患者定向力完全恢復(fù)的時(shí)間，PACU滯留時(shí)間指患者入PACU到出PACU時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析或單因素方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)。

2　結(jié)　　果

2.13組患者體溫變化比較見(jiàn)表2。

2.23組患者蘇醒期MAP和HR比較見(jiàn)表3。

2.33組患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PACU滯留時(shí)間比較見(jiàn)表4。

2.43組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況見(jiàn)表5。

表2　3組患者體溫變化比較℃

注：1)與T0比較，P<0.05；2)與C組比較，P<0.05；3)與W組比較，P<0.05

表3　3組患者蘇醒期MAP和HR比較

注：與C組比較，1)P<0.05

注：與C組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與W組比較，3)P<0.05，4)P<0.01

表5　3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

注：與C組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與W組比較，3)P<0.05

3　討　　論

3.1術(shù)后寒戰(zhàn)的危害術(shù)后寒戰(zhàn)是全麻蘇醒期常見(jiàn)并發(fā)癥，寒戰(zhàn)對(duì)患者生理和心理均造成不良影響，增加機(jī)體氧耗，導(dǎo)致體內(nèi)酸中毒和高二氧化碳血癥，對(duì)心肺功能代償不全患者容易發(fā)生意外。低體溫也是導(dǎo)致術(shù)后寒戰(zhàn)的常見(jiàn)原因之一[4]。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換患者入PACU時(shí)都存在不同程度的低體溫，因此，積極的治療和預(yù)防圍術(shù)期低體溫和寒戰(zhàn)顯得尤為重要。

3.2保溫復(fù)合DEX對(duì)預(yù)防全麻蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)效果好有關(guān)全麻蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能是全身麻醉藥抑制了下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞以及肌松藥的應(yīng)用，使寒戰(zhàn)的閾值降低，麻醉作用消失過(guò)程中，寒戰(zhàn)的閾值恢復(fù)正常，這樣就使機(jī)體的低溫狀態(tài)與現(xiàn)在接近正常的體溫閾值之間出現(xiàn)差值，故導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒戰(zhàn)的主要因素，王曉礎(chǔ)等[5]對(duì)食管癌患者術(shù)中采用綜合保溫措施后減少了術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生。本文充氣式保溫毯加溫干預(yù)后，W組蘇醒期體溫上升明顯，寒戰(zhàn)發(fā)生率也較C組顯著性降低，并縮短患者在PACU滯留時(shí)間。充氣式保溫毯是以加熱對(duì)流空氣為基礎(chǔ)的持續(xù)主動(dòng)暖療系統(tǒng)，能夠?yàn)榇竺娣e體表提供有效的熱傳遞。保溫毯可形成一個(gè)溫暖氣囊，使溫暖氣流直接接觸患者體表，在患者肌膚間形成特有的暖流層，主動(dòng)維持和升高體溫[6]。在患者體表覆蓋充氣式保溫毯后，保溫毯與患者皮膚接觸面積較大，減少了體表的散熱面積，阻隔了皮膚與冷環(huán)境的直接接觸，降低了機(jī)體熱量的散失，達(dá)到了預(yù)防復(fù)蘇期間體溫下降的目的。DEX是一種新型、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于腦和脊髓的α2-AR 抑制神經(jīng)元放電從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮抑制交感活動(dòng)。Elvan等[7]報(bào)道予DEX 1 μg/kg靜脈注射能有效的預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)，Blaine Easley等[8]報(bào)道0.5 μg/kg能有效預(yù)防兒童術(shù)后寒戰(zhàn)。Kim等[9]則認(rèn)為0.75 μg/kg或1.0 μg/kg比0.5 μg/kg更能有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)，但延長(zhǎng)了拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間。本文考慮復(fù)合保溫毯復(fù)合應(yīng)用，則選用DEX0.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈給藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保溫措施復(fù)合DEX患者的蘇醒時(shí)間較其他兩組延長(zhǎng)，但縮短了患者在PACU的滯留時(shí)間。低體溫是寒戰(zhàn)的主要危險(xiǎn)因素，本文發(fā)現(xiàn)WD組保溫毯加溫效果不如W組，但WD組預(yù)防效果顯著優(yōu)于W組，其機(jī)制可能與α2-腎上腺受體激動(dòng)劑通過(guò)抑制神經(jīng)元傳導(dǎo)來(lái)降低中樞體溫調(diào)節(jié)的敏感性，通過(guò)G蛋白偶聯(lián)蛋白增加K通道的傳導(dǎo)引起神經(jīng)元超極化，抑制神經(jīng)元內(nèi)鈣離子內(nèi)流減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放[10]，還可能與下丘腦腎上腺受體密度的增加從而抑制代謝活性降低熱量產(chǎn)生相關(guān)[11]。但寒戰(zhàn)也會(huì)出現(xiàn)在體溫正常的患者身上，DEX抗寒戰(zhàn)的機(jī)制可能是通過(guò)作用于外周神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抵制低溫信息的傳入和抑制交感擴(kuò)張血管而實(shí)現(xiàn)的[12]。因此，保溫復(fù)合DEX對(duì)預(yù)防全麻蘇醒期術(shù)后寒戰(zhàn)效果好于單純的保溫毯保暖方法。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)WD組MAP和HR顯著低于其他兩組，原因可能為DEX激動(dòng)突觸前α2 受體，并通過(guò)負(fù)反饋機(jī)制調(diào)節(jié)腎上腺素的釋放抑制交感神經(jīng)興奮，從而減慢心率，抗交感作用可以降低血管緊張以及寒戰(zhàn)的閾值，從而間接支持了其抗寒戰(zhàn)的機(jī)制，有可能與調(diào)節(jié)中樞α2腎上腺素受體活動(dòng)有關(guān)[13]。術(shù)后疼痛也是寒戰(zhàn)的原因之一，DEX具有輕微的鎮(zhèn)痛作用，這對(duì)預(yù)防寒戰(zhàn)也有積極的作用。DEX具有顯著的鎮(zhèn)靜作用，本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)WD組蘇醒時(shí)間較其他兩組顯著性延長(zhǎng)，但對(duì)拔管時(shí)間無(wú)明顯影響，其原因與DEX具有顯著的鎮(zhèn)靜作用，即使大劑量使用對(duì)患者的呼吸無(wú)明顯影響相關(guān)。DEX0.5 μg/kg靜脈給藥能有效的降低術(shù)后寒戰(zhàn)，縮短了患者在PACU的滯留時(shí)間，同時(shí)WD組患者在PACU滯留時(shí)間短于W組。因此，筆者認(rèn)為蘇醒期積極的保溫復(fù)合DEX能有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率和有利于患者的蘇醒恢復(fù)。

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1671-9875(2016)07-0665-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.018

王惠琴(1975-)，女，本科，副主任護(hù)師.

2016-03-09

R472.3

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