丁　青，朱元琴，周旭玲，王丹君，俞月笑，吳　焱，楊梅英

(浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏　322000)

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雙扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用研究

丁青，朱元琴，周旭玲，王丹君，俞月笑，吳焱，楊梅英

(浙江省義烏市中心醫(yī)院，浙江義烏322000)

目的觀察雙扣眼穿刺法在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中的應(yīng)用效果。方法按隨機(jī)數(shù)字表將80例維持性血液透析患者分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺采用雙扣眼穿刺法，對(duì)照組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺采用扣眼穿刺法。觀察兩組患者1年內(nèi)內(nèi)瘺感染及炎癥反應(yīng)發(fā)生率、穿刺成功率和穿刺時(shí)疼痛程度。結(jié)果觀察組行內(nèi)瘺穿刺5 467例次，對(duì)照組行內(nèi)瘺穿刺5 664例次，一次穿刺成功率觀察組93.7%、對(duì)照組74.5%，內(nèi)瘺感染發(fā)生率觀察組0.02%、對(duì)照組0.32%，疼痛程度觀察組較對(duì)照組輕，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙扣眼穿刺法能減少內(nèi)瘺感染發(fā)生率，減輕穿刺疼痛感，提高穿刺成功率。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；雙扣眼穿刺法；穿刺

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其使用時(shí)間長，并發(fā)癥少，是維持性血液透析患者最理想的長期血管通路[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用的穿刺方法有繩梯法、扣眼法、區(qū)域法。文獻(xiàn)報(bào)道區(qū)域法穿刺1年以上，血管瘤形成率可達(dá)100%[2]。繩梯法穿刺對(duì)內(nèi)瘺血管長度要求高，很難做到規(guī)范的繩梯穿刺，且易演變?yōu)閰^(qū)域穿刺法。目前扣眼法在國內(nèi)已較廣泛使用，但在開展過程中出現(xiàn)了內(nèi)瘺感染增加、穿刺困難、扣眼處疼痛明顯等并發(fā)癥[3]。2012年3月至2014年3月，本院血液透析中心對(duì)30例維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施扣眼法穿刺，發(fā)生內(nèi)瘺感染及炎性反應(yīng)9例、扣眼穿刺處疼痛劇烈5例。為減少扣眼穿刺的并發(fā)癥發(fā)生，提高穿刺成功率，2014年6月至2015年5月，本血液透析中心對(duì)40例維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施雙扣眼法穿刺，并與扣眼法穿刺進(jìn)行對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：在本院行維持性血液透析患者，透析頻率每周3次(每周一、三、五或每周二、四、六)，每次透析4 h，采用前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為長期血管通路，經(jīng)血管彩超排除已形成血管瘤、血管狹窄、血栓形成者；患者知情同意，自愿參加本研究。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組：男22例，女18例；年齡19～88歲，平均年齡(43.2±13.5)歲；慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病12例，多囊腎6例；40例均為前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后8周以上的成熟內(nèi)瘺[ 4]，使用時(shí)間1～90月，平均(42±5)月。對(duì)照組：男24例，女16例；年齡24～87歲，平均年齡(40.2±14.5)歲；慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病12例，多囊腎8例；40例均為前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后8周以上的成熟內(nèi)瘺[4]，使用時(shí)間1～88月，平均(41±5)月。兩組患者的性別、年齡、疾病、內(nèi)瘺使用時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1操作人員及材料參與穿刺操作人員為血液透析中心工作3年以上、有豐富的穿刺經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)合格的護(hù)士8人。穿刺材料：銳針選用16 G(天津產(chǎn)H-301B 1.6 G)，鈍針選用16 G(日本產(chǎn) 16 GHTC-30W-D)。

1.2.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法

1.2.2.1觀察組采用雙扣眼穿刺法。以每周一、三、五血液透析患者為例：周一的第1次穿刺，由護(hù)士1選擇距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口約3 cm處作第1扣眼的動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)(簡稱動(dòng)1)，按照患者血管條件選擇靜脈某一點(diǎn)做為第1扣眼的靜脈端穿刺點(diǎn)(簡稱靜1)，靜脈穿刺點(diǎn)距離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間隔5～8 cm，針尖呈向心方向；周三第2次穿刺，由護(hù)士2在距離第1次穿刺點(diǎn)3 cm近心處分別作第2扣眼動(dòng)脈端(簡稱動(dòng)2)、靜脈端(簡稱靜2)穿刺點(diǎn)；周五的第3次穿刺，同第1次的動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，由護(hù)士1穿刺；第2周的周一第4次穿刺，同第2次動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，由護(hù)士2穿刺。依次類推，2位護(hù)士輪流穿刺各自建立的穿刺點(diǎn)，即護(hù)士1穿刺動(dòng)1、靜1，護(hù)士2穿刺動(dòng)2、靜2，采用同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)，同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度，約8周，共建立2組共4個(gè)穿刺點(diǎn)，當(dāng)4個(gè)穿刺點(diǎn)均形成扣眼后，采用鈍針沿隧道旋轉(zhuǎn)穿刺，此后可由其他護(hù)士穿刺，穿刺順序?yàn)閱螖?shù)穿刺次數(shù)在動(dòng)1靜1扣眼穿刺，雙數(shù)穿刺次數(shù)在動(dòng)2靜2扣眼穿刺。只有當(dāng)鈍針穿刺旋轉(zhuǎn)送入困難時(shí)才可在另一扣眼穿刺，以減少假隧道的形成。

1.2.2.2對(duì)照組采用扣眼穿刺法。選擇動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的原則:動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離內(nèi)瘺吻合口3 cm以上,動(dòng)、靜脈穿刺點(diǎn)相距 5～8 cm。先穿刺靜脈,再穿刺動(dòng)脈。穿刺要點(diǎn)：每次穿刺都是同樣的穿刺點(diǎn)，同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度。穿刺6～8次形成扣眼，以后采用鈍針穿刺。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組1年內(nèi)使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析次數(shù)，每季度定期B超檢查(如有癥狀隨時(shí)檢查)檢測患者有無血管狹窄、血栓形成。血管超聲判斷瘺管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：收縮期峰值速度增高>300 cm/s,或與狹窄之前部位的流速相比>4∶1時(shí)，提示狹窄超過50%[5]。采用0～10分疼痛數(shù)字評(píng)分法[6-7]評(píng)估1年內(nèi)每例患者每次透析穿刺時(shí)疼痛感。評(píng)估1年內(nèi)每例患者每次透析穿刺時(shí)一次穿刺成功率，即針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管為一次穿刺成功,針頭進(jìn)入皮膚后又退出再進(jìn)入血管不作一次穿刺成功統(tǒng)計(jì)。評(píng)估1年內(nèi)內(nèi)瘺感染及炎癥反應(yīng)發(fā)生率。

2　結(jié)　　果

2.1兩組患者血液透析內(nèi)瘺穿刺及感染情況1年內(nèi)觀察組5 467例次，對(duì)照組5 664例次；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺B超檢測兩組均未發(fā)生血管狹窄、血栓形成，兩組內(nèi)瘺感染及一次穿刺成功比較見表1。

表1　兩組內(nèi)瘺感染及一次穿刺成功比較　例次(%)

2.2兩組患者血液透析內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較見表2。

表2　兩組患者血液透析內(nèi)瘺穿刺疼痛程度比較 例次(%)

Z=34.05,P<0.01

3　討　　論

3.1做好血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，穿刺技術(shù)可影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，熟練正確穿刺方法是減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺高開通率的重要措施[8]。國家血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求選擇繩梯法、扣眼法作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法[4]。繩梯法穿刺因其血管長度要求高，護(hù)士無法準(zhǔn)確的按照要求進(jìn)行規(guī)范的繩梯穿刺[9]。目前扣眼穿刺方法在國外已廣泛使用，并被美國腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦為是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選穿刺方法[10]。近年來國內(nèi)也相繼有多家醫(yī)院引進(jìn)并開展了扣眼穿刺技術(shù)。

3.2雙扣眼穿刺法的優(yōu)勢關(guān)于扣眼穿刺技術(shù)，吳春燕等[11]和黃小琴等[12]曾報(bào)告了此項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及技術(shù)要點(diǎn)。但國外有學(xué)者[10]研究顯示，扣眼法疼痛明顯。Figueiredo等[13]對(duì)50例自體內(nèi)瘺患者分兩組,應(yīng)用扣眼法與傳統(tǒng)的繩梯穿刺法進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示兩組疼痛差異沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在臨床開展扣眼法穿刺過程中，發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺感染增加、穿刺困難、扣眼處疼痛明顯等。針對(duì)上述問題，本院透析中心分析傳統(tǒng)扣眼法鈍針?biāo)腿肜щy、穿刺失敗時(shí)可由其他護(hù)士換角度、深度、方向穿刺等情況，提出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺采用雙扣眼法。雙扣眼穿刺法動(dòng)靜脈端均建有2個(gè)扣眼點(diǎn)，每端的2個(gè)不同的扣眼由2位護(hù)士分別建立，扣眼隧道的角度、深度、方向也略有不同，而當(dāng)用鈍針后，科內(nèi)其他護(hù)士的鈍針穿刺手法也略有不同，其優(yōu)點(diǎn)為由2位護(hù)士分別建立的扣眼，與單一護(hù)士建立的扣眼，手法雷同的概率增加，扣眼隧道的角度、深度、方向雷同概率也增加，當(dāng)鈍針穿刺送入困難時(shí)可選擇在另一扣眼穿刺，鈍針穿刺的成功率也就相應(yīng)增加。因傳統(tǒng)扣眼穿刺不成功需改用銳針穿刺和反復(fù)進(jìn)針而有導(dǎo)致假隧道形成的機(jī)會(huì)，且因鈍針?biāo)腿肜щy采取反復(fù)的來回進(jìn)針有導(dǎo)致內(nèi)瘺及隧道感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。故雙扣眼穿刺法提高了鈍針穿刺成功的概率，減少了內(nèi)瘺及隧道感染的機(jī)會(huì)。雙扣眼輪流穿刺，避免了扣眼點(diǎn)反復(fù)刺激，減少反復(fù)來回進(jìn)針次數(shù)，減輕扣眼穿刺的疼痛感。研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率較對(duì)照組高、內(nèi)瘺感染及炎癥反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低、疼痛程度較對(duì)照組輕，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3雙扣眼穿刺法實(shí)施的注意點(diǎn)在雙扣眼法穿刺內(nèi)瘺的扣眼形成期，需嚴(yán)格分別由2位護(hù)士輪流完成，否則雙扣眼不易形成，且相對(duì)傳統(tǒng)扣眼穿刺，使用銳針穿刺時(shí)間次數(shù)需更長些，一般每位護(hù)士至少穿刺8～10次，才會(huì)形成雙扣眼；在選擇雙扣眼法穿刺的患者時(shí)，部分患者皮下脂肪菲薄，血痂容易脫落，隔次穿刺時(shí)不易找準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，故這部分患者不建議使用雙扣眼法穿刺；雙扣眼形成后按計(jì)劃輪流穿刺，每個(gè)扣眼使用的間隔時(shí)間不可過長，避免隧道閉合。

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Application research of double buttonhole puncturing method in arteriovenous fistula puncture//

Ding Qing, Zhu Yuanqin, Zhou Xuling, Wang Danjun, Yu Yuexiao, Wu Yan, Yang Meiying//

Central Hospital of Yiwu, Yiwu Zhejiang 322000, China

ObjectiveTo observe the application effect of double buttonhole puncturing method in arteriovenous fistula puncture. MethodDivide 80 maintenance hemodialysis patients into observation group (n=40) and control group (n=40) by random number table. Patients in observation group undergoing arteriovenous fistula puncture by double buttonhole puncturing method. Patients in control group undergoing arteriovenous fistula puncture by buttonhole puncturing method. Compare the incidence of fistula infection and inflammation, success rate of puncture and puncture-related pain level. ResultThere is 5 467 times of fistula puncture in observation group and 5 664 times in control group. One-time success rate of puncture is 93.7% in observation group and 74.5% in control group. Incidence of fistula infection is 0.02% in observation group and 0.32% in control group. Puncture-related pain is lighter in observation group than in control group. All the differences are significant (P<0.05). ConclusionDouble buttonhole puncturing method can reduce incidence of fistula infection, relieve puncture-related pain and improve success rate of puncture.

hemodialysis; arteriovenous fistula; double buttonhole puncturing method; puncture

1671-9875(2016)07-0625-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2016.07.003

丁青(1980-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2016-03-08

朱元琴，浙江省義烏市中心醫(yī)院

R459.5

A

2015年浙江省義烏市科研計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：15-3-05