沙蘭,周春梅，吳志軍，吳徐明

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇省南通市 226361)

?

加強(qiáng)腫瘤患者住院超30天管理縮短平均住院日的體會(huì)*

沙蘭,周春梅，吳志軍，吳徐明

(南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇省南通市 226361)

【摘要】目的探討通過改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)質(zhì)量管理等縮短平均住院日。方法分析2014年腫瘤患者住院超過30 d的原因，提出相應(yīng)改進(jìn)措施。結(jié)果2014年造成腫瘤患者住院超30 d的主要原因是放療治療療程、手術(shù)后并發(fā)癥、放療與化療后不良反應(yīng)、放療與化療合并施行和醫(yī)療糾紛病人滯留醫(yī)院等因素造成。結(jié)論通過改進(jìn)服務(wù)理念、規(guī)范診療行為、加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、做好有效醫(yī)患溝通和妥善解決醫(yī)療糾紛等舉措，減少了住院時(shí)間超30 d患者的數(shù)量，縮短了平均住院日。

【關(guān)鍵詞】住院超30 d管理；平均住院日；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療管理；頭腦風(fēng)暴法；圍術(shù)期管理

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用率和醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，平均住院日的增加最直接的后果就是患者住院費(fèi)用的增加和患者家屬有關(guān)支出的增多[1]。平均住院日的計(jì)算公式為出院者占用總床日數(shù)/出院總?cè)藬?shù)，此公式說明出院者住院日的長(zhǎng)短直接影響平均住院天數(shù)，而住院時(shí)間超30 d患者越多，平均住院日的數(shù)值就越高。根據(jù)《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》4.6.9.3 B和A條款“對(duì)住院時(shí)間超過30 d的患者進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，提出優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的措施，對(duì)其工作成效有評(píng)價(jià)”和《病歷書寫基本規(guī)范》病程記錄內(nèi)容中，對(duì)住院時(shí)間超30 d患者應(yīng)組織科室大查房，重點(diǎn)內(nèi)容是：對(duì)治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于對(duì)患者下一步治療方案進(jìn)行修訂[2]?？梢钥闯?，住院時(shí)間超30 d管理已成為醫(yī)院評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容之一。南通市腫瘤醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院)自2014年以來，通過對(duì)住院時(shí)間超30 d腫瘤患者進(jìn)行原因分析，找出住院時(shí)間長(zhǎng)的主要影響因素，并制定措施，運(yùn)用PDCA管理方法管理，加強(qiáng)改進(jìn)成效，在提高腫瘤治療質(zhì)量的同時(shí)，明顯減少了住院時(shí)間超30 d的患者數(shù)量，縮短了平均住院日，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析南通市腫瘤醫(yī)院2014年住院時(shí)間超30 d的腫瘤患者。

1.2資料收集

通過病案信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)2014年度腫瘤內(nèi)科、外科、婦科、放療科、肝瘤科和介入科住院時(shí)間超30 d患者的發(fā)生情況，進(jìn)行分析，查找原因，制定措施并改進(jìn)，對(duì)2015年1月至6月住院時(shí)間超30 d管理的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2住院超30 d的情況分析及改進(jìn)措施

2.1基本情況

2014年度，醫(yī)院腫瘤內(nèi)科、外科、婦科、放療科、介入科、ICU和肝瘤科出院總?cè)舜螢?8 875人，平均住院日為12.88日，其中住院時(shí)間超30 d為2 152人次，占總出院人次的7.45%。

表1　2014年度腫瘤各科住院超30 d及平均住院日統(tǒng)計(jì)

注： ICU患者均為術(shù)后觀察及腫瘤相關(guān)科室病情變化轉(zhuǎn)科患者

表1中，住院超30 d人次占比由高到低的科室順序是：放療科、腫瘤內(nèi)科、外科、婦瘤科、肝瘤科、ICU、介入科?？梢钥闯鲎≡撼?0 d前3名的科室占比分別為：放療科占65.38%，內(nèi)科占16.63%，外科占7.52%。

住院超30 d患者中，最長(zhǎng)住院日為121 d，100 d以上有5人，90 d以上有7人，60～89 d 133人，40～49 d 806人，50～59 d 500人，30～39 d 699人。100 d以上住院人員中，1人重復(fù)住院2次，住院天數(shù)為333 d。

2.2原因分析

對(duì)住院超30 d原因進(jìn)行分類，放射治療療程需要、兩種治療手段合并施行、術(shù)后并發(fā)癥、放化療后并發(fā)癥、癌癥終末期臨終關(guān)懷、醫(yī)療糾紛等。占比分別為62.18%、18.04%、8.54%、5.84%、3.95%、1.45%。

2.3根本原因分析

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，從醫(yī)療因素、患者因素、制度因素和服務(wù)因素等方面進(jìn)行根本原因分析，繪制魚骨圖(見圖1)，在此過程中不評(píng)價(jià)原因大小，只求數(shù)量。

2.4制定措施并實(shí)施

2.4.1優(yōu)化流程，改善醫(yī)療服務(wù)。腫瘤?？漆t(yī)院與綜合醫(yī)院相比，在疾病輕重緩急、病種特點(diǎn)等方面表現(xiàn)為急性病少、危重癥少、病種相對(duì)單一，就診病員中以本地區(qū)農(nóng)村居民為多，極少數(shù)為周邊市區(qū)病員和外省病員。明確病理診斷是腫瘤治療的前提，根據(jù)江蘇省衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃》要求，醫(yī)技科室實(shí)行彈性工作制，通過預(yù)約診療，入出院預(yù)約制等形式減少患者等候時(shí)間，實(shí)現(xiàn)患者當(dāng)日來院、當(dāng)日檢查、當(dāng)日出報(bào)告(病理報(bào)告3個(gè)工作日除外)，并進(jìn)一步強(qiáng)化為患者主動(dòng)服務(wù)和便民服務(wù)的理念。

2.4.2周六開展放射治療。醫(yī)院日常規(guī)放射治療病人為300～400人，放射技師組實(shí)行四班工作制，24 h滿負(fù)荷工作，基本滿足患者治療需求，常規(guī)放射治療的療程一般為35個(gè)，每周5日治療制導(dǎo)致患者至少住院7周，如遇放療不良反應(yīng)或機(jī)器故障暫停放療，將導(dǎo)致住院時(shí)間更為延長(zhǎng)，實(shí)行放射治療每周6日制至少可縮短住院日5 d，這對(duì)控制平均住院日有較強(qiáng)的意義。

2.4.3加強(qiáng)質(zhì)量管理，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害表現(xiàn)為增加患者住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，有時(shí)對(duì)醫(yī)院還造成經(jīng)濟(jì)損失和社會(huì)不良影響。良好的醫(yī)療質(zhì)量能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，為體現(xiàn)腫瘤規(guī)范診治，提高診療技術(shù)水平，著重加強(qiáng)如下質(zhì)量管理。

(1)規(guī)范診療行為。各科認(rèn)真執(zhí)行《NCCN指南(中國(guó)版)》及南通市腫瘤醫(yī)院《常見腫瘤單病種限價(jià)臨床路徑(2015年版)》；加強(qiáng)無病理放療、化療管理；嚴(yán)格規(guī)定一次住院周期內(nèi)原則上不合并實(shí)行2種或2種以上治療手段，防止不良反應(yīng)累加造成的患者傷害、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加，使病人可以按療程出院、安全出院。

(2)推行多學(xué)科會(huì)診制度。針對(duì)腫瘤治療手段多樣化，多學(xué)科會(huì)診充分體現(xiàn)其在腫瘤規(guī)范診治和個(gè)體化治療上的優(yōu)勢(shì)，對(duì)疑難病例、腫瘤分期晚、雙原發(fā)或多原發(fā)腫瘤病例行多學(xué)科專家會(huì)診，共商醫(yī)療方案，能明顯提高治療效果，延長(zhǎng)患者生存期。

(3)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥是引起住院時(shí)間延長(zhǎng)的常見原因，圍手術(shù)期管理對(duì)于預(yù)防和處理手術(shù)并發(fā)癥尤為重要。為此，可采取以下措施：落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，嚴(yán)禁醫(yī)師超范圍手術(shù)，通過進(jìn)行手術(shù)安全監(jiān)控，對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)手術(shù)權(quán)限管理。落實(shí)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，根據(jù)患者年齡、既往病史、病程、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)前分期、有無實(shí)行其他抗腫瘤治療等充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)上述因素對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行評(píng)分，其中年齡因素10分，基礎(chǔ)性疾病及有無腫瘤既往病史20分，營(yíng)養(yǎng)狀況20分，術(shù)前分期30分，其他抗腫瘤治療10分，病程10分。風(fēng)險(xiǎn)分為輕度(70分以下)、中度(71～80分)、重度(81～90分)和極重度(90分以上)。極重度風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)禁手術(shù)(急診梗阻、穿孔等除外)，重度風(fēng)險(xiǎn)謹(jǐn)慎手術(shù)。嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，恰當(dāng)選擇手術(shù)方式。根據(jù)腫瘤分期結(jié)合患者自身狀況，經(jīng)科內(nèi)術(shù)前討論以安全為前提，制定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善各種術(shù)前檢查，控制好血糖、血壓水平，減少手術(shù)應(yīng)激造成的術(shù)后癥狀加重。術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免副損傷，術(shù)后仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好并發(fā)癥。加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)管理。每季度院科兩級(jí)組織非計(jì)劃再手術(shù)分析會(huì)，分析非計(jì)劃再手術(shù)原因，制定改進(jìn)措施，從而減少非計(jì)劃再手術(shù)術(shù)后負(fù)性事件發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)診療環(huán)節(jié)中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺陷。

圖1　住院超30 d根本原因分析魚骨圖

(4)落實(shí)醫(yī)患溝通制度。良好的醫(yī)患溝通能建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系是一種“性命相托”的特殊關(guān)系，醫(yī)患溝通時(shí)應(yīng)注重技巧和內(nèi)涵，溝通治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等能增加患方對(duì)于疾病的正確認(rèn)識(shí)，消除對(duì)醫(yī)務(wù)人員的隔閡和不信任感，同時(shí)使患方參與整個(gè)診療過程，即使治療預(yù)期不理想，也能積極配合醫(yī)療工作。

2.4.4加強(qiáng)醫(yī)療不良事件管理，及時(shí)處置醫(yī)療糾紛。發(fā)生不良事件和醫(yī)療糾紛后應(yīng)及時(shí)查找原因，積極救治，采取有效措施避免事件擴(kuò)大，通過第三方調(diào)解、訴訟等手段避免患者長(zhǎng)期留院的弊端。

3結(jié)果

2015年上半年，全院出院總?cè)舜螢?6 739人次，平均住院天數(shù)為11.80 d，住院超30 d的有1 205人次，住院超30 d人次占出院人次的7.20%(見表2)。

表2　2015年1月至6月各科住院超30 d情況

表3　2014年與2015年1月至6月平均住院日比較

從表3可以看出，平均住院天數(shù)下降1.08 d，住院超30 d出院人次比下降0.25個(gè)百分點(diǎn)。表1、表2可以看出，除婦科、介入科平均住院天數(shù)稍有上升外，其余各科均下降，下降比較明顯的科室是:放療科下降2.05 d，ICU下降2.47 d。同時(shí)對(duì)平均住院天數(shù)上升的科室也進(jìn)行了調(diào)查分析，主要原因是婦科將部分門診放療病人收住入院；介入科除介入治療外新增化療所致。

4體會(huì)

公立醫(yī)院是為了滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求而設(shè)立的，向人民群眾提供公共服務(wù)，保障和增進(jìn)人民健康，是其根本職責(zé)[3]。 改進(jìn)服務(wù)理念和優(yōu)化服務(wù)流程是降低平均住院日的舉措之一；在控制平均住院日中提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，做好醫(yī)患溝通，加強(qiáng)住院病人的環(huán)節(jié)管理顯得尤為重要。作為?？漆t(yī)院的ICU，遇到病人因醫(yī)療糾紛長(zhǎng)期滯留ICU時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)與病人家屬的有效溝通，及時(shí)解決醫(yī)療糾紛，可在一定程度上縮短住院天數(shù)。總之，平均住院日控制是醫(yī)院管理的重要指標(biāo)，隨著新醫(yī)改的深入，要充分運(yùn)用戴明環(huán)法，不斷分析影響平均住院日的負(fù)面因素，探索創(chuàng)新新舉措，加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)，開展腫瘤姑息治療，社區(qū)加強(qiáng)腫瘤慢性病管理，開設(shè)家庭康復(fù)病床等，以達(dá)到促進(jìn)腫瘤康復(fù)、縮短住院天數(shù)的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]朱志峰,毛艾越,馬謝民,等.非計(jì)劃再次手術(shù)對(duì)平均費(fèi)用及平均住院日影響研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012，32(11)：19-21.

[2]季國(guó)忠，楊莉.病歷書寫規(guī)范[M].2版.南京：東南大學(xué)出版社,2015:76.

[3]方鵬騫,張霄艷,張鳳帆,等.對(duì)我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中公益性與生產(chǎn)性的分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014，34(12)：1-3.

修回日期：2016-02-16

(編輯曹曉蕓)

*基金項(xiàng)目：南通市科技平臺(tái)建設(shè)計(jì)劃項(xiàng)目(CP22012005)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)02-0062-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.022

通信作者：周春梅(1983-)，女，本科，助理研究員；研究方向：衛(wèi)生管理。

收稿日期：2015-12-14

Experience of Shortening the Average Hospital Stay by Strengthening Management of Hospitalized Tumor Patients Exceeding 30 Days

SHA Lan,ZHOU Chun-mei,WU Zhi-jun，WU Xu-ming

(Medical Department,Nantong Tumor Hospital,Nantong,Jiangsu 226361,China)

【Abstract】Objective:To explore the experience concerning shortening the average hospital stay by improving medical service and strengthening quality management.Method:The authors analyze the reasons for the tumor patients exceeding 30 days in hospitals in 2014,and put forward the relevant improvement measures.Result:The reasons for the exceeding are radiotherapy,complications after operation,adverse reaction after radiotherapy and chemotherapy,reaction in both radiotherapy and chemotherapy,and patients’ detention in hospital due to medical disputes.Conclusion:To reduce the numbers of patients exceeding 30 days in hospitals and shorten the average hospitalization,service idea should be improved,diagnosis and treatment standardized,management in perioperative period strengthened,doctor-patient communication well done and medical disputes solved properly.

【Key words】hospitalization exceeding 30 days;average stay in hospital;medical dispute;medical management;brainstorming method;perioperative period