趙景新，張永艷，曾　文

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208)

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不同透析方式治療糖尿病腎病尿毒癥患者效果比較

趙景新，張永艷，曾文

(北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208)

[摘要]目的比較高通量血液透析(HFHD)及常規(guī)血液透析(HD)治療糖尿病腎病尿毒癥期的臨床效果。方法將50例糖尿病腎病尿毒癥期患者隨機分為HFHD組與HD組各25例。比較2種透析方式對尿素氮、肌酐、磷、β2-微球蛋白及甲狀旁腺激素等各項指標的影響，并觀察2組不良反應情況。結果HFHD組中β2-微球蛋白、磷和甲狀旁腺素含量均顯著低于HD組(P均<0.05)，而在小分子物質(尿素氮、肌酐、鈣)水平2組接近(P均>0.05)。HFHD組皮膚瘙癢發(fā)生率較HD組顯著降低(P<0.05)，而其他透析相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論高通量血液透析對尿毒癥期患者的臨床療效優(yōu)于常規(guī)血液透析，尤其在清除大、中分子毒素方面，且未見明顯不良反應。

[關鍵詞]血液透析；高通量；尿毒癥；腎功能；甲狀旁腺激素

血液透析是尿毒癥治療的有效手段，是腎臟替代治療的主要措施，但效果仍然沒有達到理想水平，最佳的透析模式仍然在不斷實踐中提高和完善。目前糖尿病腎病引起的終末期尿毒癥的發(fā)病率在全國有明顯增長的趨勢，此類患者透析治療時的并發(fā)癥多樣，有效率低，預后較差，因此如何選擇合理的透析方式顯得尤為重要[1]。國內外曾報道多種透析療法各自的特點，但是仍存在一定的爭議[2-3]。本研究分析2013年6月—2015年5月于我院內科治療的50例糖尿病腎病所致慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)尿毒癥期患者臨床資料，實施不同模式血液透析治療的臨床效果，以期為臨床透析治療提供合理地選擇，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取上述時期我院收治的糖尿病腎病所致慢性腎衰竭尿毒癥期患者50例，均符合的慢性腎衰竭診斷標準與分期。排除感染、惡性腫瘤、心力衰竭等并發(fā)其他全身性疾病的患者。按隨機數(shù)字表法分為高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)組和常規(guī)血液透析(conventional hemodialysis，HD)組，每組25例。HD組男14例，女11例；年齡44～59(44.34±3.26)歲；體質量46.5～87.4(61.2±5.3)kg；糖尿病病程(6.3±3.4)年。HFHD組男15例，女10例；年齡44～58(44.54±4.16)歲；體質量44.7～86.8(62.1±5.8)kg；糖尿病病程(6.4±3.3)年。2組性別、年齡、體質量、糖尿病病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。入選患者均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經醫(yī)院倫理委員會討論通過。

1.2治療方法

1.2.1基礎治療血清甲狀旁腺素>300 ng/L的患者,給予口服骨化三醇膠丸(商品名:羅蓋全,羅氏制藥公司)0.25 μg/d口服。同時靜脈使用促紅細胞生成素以及靜脈鐵劑治療,使患者的血紅蛋白維持在110～130 g/L，并進行飲食治療、降壓等內科綜合治療。

1.2.2透析方法HD組采用德國費森尤斯Fx8低通量透析器(聚砜膜，表面積為1.4 m2)，超濾系數(shù)為12 mL/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；HFHD組采用德國費森尤斯Fx60高通量透析器(聚砜膜，表面積為1.4 m2)，超濾系數(shù)為35 mL/(h·mmHg)。2組每周透析3次．每次4 h，采用碳酸氫鹽超純透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝，常規(guī)血液透析組透析液流量500 mL/min，血流量220～250 mL/min，高通量透析組透析液流量800 mL/min，血流量250～300 mL/min，使用動靜脈內瘺，透析器不復用，透析機為Fresenius 4008B、日機裝DBB27，均配有微粒子過濾器。原降壓治療以及鈣磷代謝的糾正和貧血改善等常規(guī)基礎治療不變，透析3個月后比較治療效果。

1.3觀察指標于治療前及治療后3個月后觀察2組相關指標。①腎功能：血BUN、SCr、β2微球蛋白(β2-MG)，計算尿素清除指數(shù)(KT/V)。②測定血鈣(Ca)、血磷(P)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)與甲狀旁腺激素(iPTH)。其中SCr、BUN、Ca、P、ALB、Hb檢測采用奧林巴斯全自動生化分析儀，iPTH以及β2-MG采發(fā)光免疫分析法檢測，按照試驗盒說明書要求操作。③觀察在透析過程中的心臟病變、低血壓或高血壓、肌肉痙攣、皮膚瘙癢等透析相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結果

2.12組治療前后腎功能比較治療前2組間血BUN、SCr和β2-MG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療3個月后，2組β2-MG均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且HFHD組中β2-MG的改善幅度以及KT/V均顯著優(yōu)于HD組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后腎功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.22組治療前后Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平比較治療前2組Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療3個月后，2組Ca、P、Hb、ALB、iPTH水平較治療前均明顯改善(P均<0.05)，且HFHD組P、iPTH顯著低于HD組(P均<0.05)，Hb、ALB顯著高于HD組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后Ca、P、Hb、ALB及iPTH水平比較

組別nHb/(g/L)治療前治療后tPALB/(g/L)治療前治療后tPiPTH/(pg/mL)治療前治療后tPHFHD組2567.8±26.997.8±20.55.88<0.0524.45±5.6438.65±4.273.81<0.05698.27±205.32398.27±216.476.66<0.05HD組2570.4±22.580.4±18.72.41<0.0527.53±3.2135.53±3.653.21<0.05704.21±1999.16734.21±229.112.94<0.05t1.234.161.793.910.957.07P0.23<0.0010.18<0.0010.36<0.001

2.3透析并發(fā)癥比較透析患者在透析過程中主要出現(xiàn)心臟病變、低血壓及高血壓、肌肉痙攣、皮膚瘙癢等透析相關并發(fā)癥，其中HFHD組心臟病變和低血壓發(fā)生率較HD組增加，而高血壓、肌肉痙攣及皮膚瘙癢的發(fā)生率減少，但僅皮膚瘙癢發(fā)生率2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組透析并發(fā)癥比較　例(%)

3討論

隨著血液透析技術的發(fā)展，尿毒癥患者的生存期與生活質量有了明顯提高，維持性血液透析是治療尿毒癥患者的最有效措施之一[4]。但是，維持性血液透析尿毒癥患者的遠期并發(fā)癥及病死率仍然是正常人群的數(shù)十倍[5]。其原因在于常規(guī)透析使用的是低通量、膜孔徑較小的透析器，從而限制了尿毒癥患者體內毒素的清除，且對于大分子物質并不能獲得有效清除，造成患者血清中代謝相關毒性物質的潴留，從而導致中毒癥狀的出現(xiàn)[6]。如何選擇有效透析模式，既能達到有效治療效果，又能獲得良好經濟效益，一直是醫(yī)療工作者需要面對的問題[7]。

高通量透析是指使用高通量的透析器來行常規(guī)血液透析，其運用彌散、對流以及吸附三項技術的結合來清除溶質從而可以有效地清除大、中分子物質[8]。高通量透析器是根據(jù)透析器超濾系數(shù)來定義的，指超濾系數(shù)超過20 mL/(h·mmHg)的濾器，與低通量透析器相比，具有很高的擴散性能以及水力學的通透性，在增加超濾量的前提下能有更多、分子量更大的溶質從血液中轉移到透析液中，達到清除小分子毒素的同時提高了對大、中分子毒素的清除的效率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，經3個月透析后，2組血Ca、SCr、BUN比較差異無統(tǒng)計學意義，但HFHD組P、β2-MG、iPTH同HD組相較下降顯著；高通量血液透析能夠有效地清除分子量在1 000～15 000 Da的大、中分子物質，這些物質包括iPTH、β2-MG、瘦素等，且清除效果隨時間延長而增加[10]。磷雖然屬于小分子物質，但在其周圍可見水分子的包繞，因此其清除的機制與中分子物質類似。但是高通量血液透析清除小分子物質(BUN、SCr等)的能力并不優(yōu)于低通量透析。因此這恰恰可以解釋本研究中高通量血液透析后的患者中P、β2-MG、iPTH水平明顯降低，而BUN、SCr水平并無明顯的差異這一現(xiàn)象。同時亦有研究發(fā)現(xiàn)，高通量透析器對β2-MG的清除率達(60.5±19.9)mL/min，而低通量透析對β2-MG的清除率接近零，甚至在透析后β2-MG水平反而升高[11]。同時β2-MG的升高是一個慢性腎衰竭患者獨立的預測死亡的危險因素。從這方面而言，HFHD與HD相比能明顯改善患者的預后。但是本研究結果表明HFHD組中Hb及ALB同HD組相比增高顯著，這同文獻[12]報道相符。而且HFHD組患者接受高通量血液透析治療后，最終取得的總體效果及腎功能改善時間均較HD組為優(yōu)，進一步說明了高通量血液透析在透析效果上相對比較理想，可減少患者體內的毒素堆積[13]。

在透析相關并發(fā)癥上，本研究結果顯示，高通量透析患者的高血壓、肌肉痙攣及皮膚瘙癢的發(fā)生率相對減少，且皮膚瘙癢的發(fā)生率降低有統(tǒng)計學意義，這可能是由于高通量血液透析可以有效地清除中、大分子毒素，因此可最大限度地減少體內毒素的蓄積，改善患者體內的微炎癥指標[14-15]，從而減輕毒素對皮膚的刺激癥狀。但是本研究結果同時顯示高通量血液透析后患者的心臟病變和低血壓發(fā)生率較常規(guī)透析有一定的增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？紤]可能與如下因素有關：①當大量的水分以及溶質通過濾器時，當設置的超濾量偏大，或者透析開始時血流量偏大，或者小體質量患者采用面積不匹配的濾器，或者不需要脫水者設超濾但是未予補液，都有可能在透析過程中發(fā)生低血壓[16]；②如果設置的超濾量較小或患者血流量較小，在高通量血液透析過程中有可能出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象[17]；③高通量透析過程中有可能同時丟失多種營養(yǎng)物質，尤其是白蛋白的丟失可造成頻繁的低血壓。除此之外，有研究表明，高通量血液透析時由于高通量濾器孔徑比較大，當透析液受細菌污染時，內毒素可能通過透析濾器膜進入血液，使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等中毒癥狀，因此更容易導致感染[17]。這些在臨床應用時應尤其注意。

綜上所述，對糖尿病腎病后的尿毒癥患者，采用高通量血液透析治療方法能夠顯著提高臨床效果，縮短治療時間，優(yōu)于常規(guī)透析治療，是治療糖尿病腎病尿毒癥患者安全、有效的方法之一。但在透過程中尤其應注意低血壓及心臟病變等并發(fā)癥的發(fā)生。

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[通信作者]曾文，E-mail：jso932@126.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.022

[中圖分類號]R587.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2572-03

[收稿日期]2016-01-10