汪陳應(yīng)，李佳，鄔小軍

(中國人民解放軍后勤學(xué)院衛(wèi)勤教研室，北京市 100858)

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基于云平臺(tái)的區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)思考

汪陳應(yīng)，李佳，鄔小軍

(中國人民解放軍后勤學(xué)院衛(wèi)勤教研室，北京市 100858)

【摘要】基于云平臺(tái)的區(qū)域一體化衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)是提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生水平的關(guān)鍵，筆者分析了基于云平臺(tái)的區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的總體框架，闡述了自建或租用云平臺(tái)減少運(yùn)維成本、建立高度共享居民電子健康檔案、為廣大群眾服務(wù)并接受群眾監(jiān)督、社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)制度、基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及時(shí)感知和響應(yīng)居民健康信息等主要做法，總結(jié)提出了實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療理念、提高公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力、提高衛(wèi)生管理部門科學(xué)決策水平、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心競爭力、有效解決慢性病和老年病管理難題等啟示。

【關(guān)鍵詞】云平臺(tái)；區(qū)域衛(wèi)生一體化；系統(tǒng)建設(shè)

近10年來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，軍地區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用如火如荼。所謂區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)是指在一定的狹義區(qū)域范圍內(nèi)，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、公衛(wèi)等于一體的衛(wèi)生服務(wù)體系，其關(guān)鍵就是建立區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)。結(jié)合文獻(xiàn)查詢、專家訪談，以及對(duì)廈門市的健康醫(yī)療云[1-2]、杭州市富陽區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化[3]、上海市長寧區(qū)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[4-5]、解放軍181醫(yī)院的軍隊(duì)區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障信息平臺(tái)的實(shí)地調(diào)研，筆者對(duì)云平臺(tái)框架下區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的總體框架和主要做法進(jìn)行了分析，并總結(jié)提出了幾點(diǎn)啟示。

1區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的總體框架

基于云平臺(tái)區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的基本建設(shè)思路是以云平臺(tái)技術(shù)框架為支撐，以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，以三級(jí)綜合醫(yī)院為核心，以基層衛(wèi)生服務(wù)中心為重點(diǎn)，以區(qū)域協(xié)同服務(wù)為目標(biāo)，以廣大群眾為主要服務(wù)對(duì)象，以多維系統(tǒng)數(shù)據(jù)為衛(wèi)生決策依據(jù)，系統(tǒng)框架如圖1所示。

系統(tǒng)主要包括面向四類用戶的功能域。一是面向廣大群眾的功能域。包括有分時(shí)段預(yù)約、APP預(yù)約、診間預(yù)約等預(yù)約掛號(hào)功能；就醫(yī)卡與社保關(guān)聯(lián)、就醫(yī)卡與銀聯(lián)卡關(guān)聯(lián)、先看病后付費(fèi)等一卡通付費(fèi)功能；通過網(wǎng)絡(luò)查詢、通過短信和APP推送、通過社區(qū)站點(diǎn)自助式上傳等健康信息感知與響應(yīng)功能。二是面向醫(yī)護(hù)人員的功能域。包括社區(qū)醫(yī)生首診制度、家庭醫(yī)生簽約制、三師(全科醫(yī)師—健康分析師—?？漆t(yī)師)負(fù)責(zé)制等優(yōu)化就醫(yī)路徑功能；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到醫(yī)院的上行轉(zhuǎn)診、醫(yī)院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的下行轉(zhuǎn)診等的雙向轉(zhuǎn)診功能；對(duì)簽約或責(zé)任人群的個(gè)體健康信息管理、評(píng)估與干預(yù)等健康管理功能。三是面向公共衛(wèi)生工作者的功能域。包括對(duì)區(qū)域內(nèi)群體健康信息進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析與檢測(cè)、群體健康評(píng)估與干預(yù)、流行性疾病預(yù)測(cè)、健康教育等功能；四是面向衛(wèi)生管理者的功能域。包括對(duì)疾病發(fā)生情況、各類醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況、群眾滿意度自動(dòng)測(cè)評(píng)功能、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制功能、數(shù)據(jù)化的輔助決策等功能。

圖1　基于云平臺(tái)區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)框架示意圖

2區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的主要做法

2.1系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)是自建或租用云平臺(tái)

區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)都是基于云平臺(tái)，建設(shè)方式是依托大型綜合醫(yī)院自建或者是租用第三方提供的云平臺(tái)，各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)逐步納入和遷移到云平臺(tái)之上。其中，廈門市的健康醫(yī)療云和杭州市富陽區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化是采取租用云平臺(tái)的方式，分別是租用中國電信云平臺(tái)和阿里巴巴云平臺(tái)；而上海市長寧區(qū)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體和解放軍181醫(yī)院的軍隊(duì)區(qū)域一體化衛(wèi)勤保障信息平臺(tái)是采取自建云平臺(tái)的方式。自建或租用云平臺(tái)大幅度減少了衛(wèi)生信息化建設(shè)的軟硬件投入和運(yùn)維成本，尤其是對(duì)于運(yùn)維能力較差的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，大大提高了 IT 資源的利用率，同時(shí)統(tǒng)一的建設(shè)和管理也提升了衛(wèi)生信息化體系的安全性。

2.2系統(tǒng)的核心是建立和高度共享居民電子健康檔案

區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)都是以居民健康檔案的建立、存儲(chǔ)和共享為驅(qū)動(dòng)的，居民電子健康檔案將居民在各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的預(yù)防接種信息、體檢信息、就診信息等全部收集到云平臺(tái)之上。在居民授權(quán)的情況下，醫(yī)護(hù)人員可直接從區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)上調(diào)取完整的電子健康檔案，可以快速了解到其過往病史、治療方案、檢查、檢驗(yàn)、用藥影像等信息。目前，廈門市有350萬人在健康醫(yī)療云上建立了居民電子健康檔案，約占廈門市常駐人口的95%，同時(shí)，廈門市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，每月居民電子健康檔案共享次數(shù)平均在3 萬人次以上。建立和高度共享居民電子健康檔案，一方面使得醫(yī)護(hù)人員可以借鑒其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療經(jīng)驗(yàn)，降低誤診率;另一方面，也在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為，系統(tǒng)會(huì)提醒不必要的重復(fù)用藥、檢查和檢驗(yàn)。

2.3系統(tǒng)的宗旨是為廣大群眾服務(wù)并接受群眾監(jiān)督

系統(tǒng)各模塊都以群眾利益為導(dǎo)向，注重群眾的參與，以提升群眾體驗(yàn)為設(shè)計(jì)基礎(chǔ)，全程接受群眾監(jiān)督。基于個(gè)人健康檔案數(shù)據(jù)，系統(tǒng)建立了可浮動(dòng)的個(gè)人就醫(yī)信用體系，在區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通以門診為主的“先看病后付費(fèi)”模式，這對(duì)于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)排隊(duì)付費(fèi)和緊張的醫(yī)患關(guān)系都有一定的緩解作用。以富陽區(qū)為例， 2015年1月至7月，已有28萬余人簽約就醫(yī)信用體系，占全區(qū)常住人口43%；門診使用達(dá)到300萬余次，占總就診人次的60%；住院服務(wù)方面，僅第二人民醫(yī)院及所屬社區(qū)出院約5 000人次，占該區(qū)域出院總?cè)舜蔚?0%；而且欠費(fèi)情況控制良好，在簽約患者發(fā)生的8億元費(fèi)用中，僅發(fā)生不到1.4萬元超期付費(fèi)。系統(tǒng)中的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、預(yù)約掛號(hào)、居民健康檔案等信息都可以通過互聯(lián)網(wǎng)、智能終端、微信公眾號(hào)、手機(jī)APP等手段查詢，群眾參與積極性高；另一方面，廣大群眾作為監(jiān)督人，可以督促各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到云平臺(tái)當(dāng)中。

2.4系統(tǒng)的創(chuàng)新是社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)制度

系統(tǒng)創(chuàng)新性地推行了社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)制度。將基本醫(yī)療和慢病防治等健康管理工作逐步落實(shí)到社區(qū)醫(yī)生，每個(gè)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)有限的責(zé)任人口，通過社區(qū)醫(yī)生和責(zé)任區(qū)內(nèi)的居民建立長期穩(wěn)定的伙伴關(guān)系，實(shí)施社區(qū)醫(yī)生首診、定點(diǎn)就診、轉(zhuǎn)診、預(yù)約、健康管理等工作。目前，長寧區(qū)社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)及首診率約為90%，雙向轉(zhuǎn)診每月約15 000人次，社區(qū)醫(yī)生隨訪率高于80%。實(shí)施社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)制度，一方面，責(zé)任區(qū)內(nèi)的居民可以獲得個(gè)性化高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，相關(guān)部門對(duì)社區(qū)醫(yī)生的重視，也調(diào)動(dòng)他們的積極性，提升了他們的醫(yī)療服務(wù)能力。

2.5系統(tǒng)的新元素是及時(shí)感知和響應(yīng)居民健康信息

系統(tǒng)通過依托于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康數(shù)據(jù)檢測(cè)網(wǎng)點(diǎn)，或者通過便攜式移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備和手機(jī)APP，將居民健康信息的感知與響應(yīng)觸角延伸到了社區(qū)，延伸到了家庭，解決了“最后一公里”的問題。通過及時(shí)感知和響應(yīng)居民的健康信息，有利于實(shí)現(xiàn)長時(shí)間的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提供全面的臨床診斷數(shù)據(jù)；有利于尋找病因，實(shí)現(xiàn)防病和早期治療；有利于提升診療水平，持續(xù)跟蹤患者情況。目前，富陽區(qū)每月通過各種網(wǎng)絡(luò)預(yù)約醫(yī)療服務(wù)在2萬人次以上，其中市民通過網(wǎng)絡(luò)自助預(yù)約占80%。各類報(bào)告完成后實(shí)時(shí)短信或APP推送通知患者，并通過系統(tǒng)可以及時(shí)在線查詢處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告信息、醫(yī)生健康指導(dǎo)信息等。

3區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的啟示

3.1奠定了實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療理念的基石

精準(zhǔn)醫(yī)療(Precision Medicine)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速進(jìn)步以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式[6]。建設(shè)基于云平臺(tái)的區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)，不斷完善和補(bǔ)充居民電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)交互與共享，在任何地方、任何時(shí)間都可以對(duì)居民的全生命周期、全維健康檔案進(jìn)行分析和利用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點(diǎn)，并對(duì)一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確分類，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)于疾病和特定患者進(jìn)行個(gè)性化精準(zhǔn)治療的目的，提高了疾病診治與預(yù)防的效益。

3.2提高了公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力

通過區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享與公共衛(wèi)生業(yè)務(wù)有機(jī)融合，可對(duì)區(qū)域內(nèi)影響群體健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析、檢測(cè)、評(píng)估與干預(yù)，對(duì)流行性疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于提高疾病檢測(cè)預(yù)警能力、傳染病監(jiān)控能力、公共衛(wèi)生應(yīng)急處置和應(yīng)急指揮能力都具有重要意義。

3.3提供了衛(wèi)生管理部門科學(xué)決策的有力支撐

通過區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，包括區(qū)域內(nèi)群體健康數(shù)據(jù)、疾病發(fā)病數(shù)據(jù)、流行病學(xué)數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)開展數(shù)據(jù)、群眾監(jiān)督與評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)等，能夠?yàn)樾l(wèi)生管理部門及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)決策提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

3.4提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核心競爭力

通過區(qū)域內(nèi)電子健康檔案信息共享，實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員可以共享和學(xué)習(xí)匯總到云平臺(tái)中的相關(guān)信息，包括居民在大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告，診斷、病案首頁、用藥信息、出院小結(jié)、過敏史等，得到大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專家的健康保護(hù)指導(dǎo)意見等，進(jìn)而逐步提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

3.5有效解決了慢性病和老年病管理的難題

慢性病和老年病共同特征是患病人數(shù)多、時(shí)間長、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大。依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委和老齡辦的調(diào)查結(jié)果顯示，我國的慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，患病人群年輕化趨勢(shì)明顯，已經(jīng)進(jìn)入到慢性病的高負(fù)擔(dān)期；同時(shí)，我國老齡化水平逐年遞增，特別是大中城市老年人空巢家庭(包括獨(dú)居)的比例持續(xù)居高不下?；谝苿?dòng)互聯(lián)網(wǎng)快速感知和響應(yīng)患者的健康信息，能夠協(xié)助患者進(jìn)行科學(xué)的個(gè)性化健康管理，能夠有效減少門急診和住院治療次數(shù)，進(jìn)而節(jié)約慢性病和老年病的醫(yī)療成本。

基于云平臺(tái)的區(qū)域衛(wèi)生一體化服務(wù)系統(tǒng)，通過建立和高度共享全維度全壽命的居民電子健康檔案，使得醫(yī)療服務(wù)人員，可以在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能及時(shí)查閱居民電子健康檔案，以支持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療；使得公共衛(wèi)生工作者能全面掌控區(qū)域內(nèi)全體人員的健康信息，做好疾病預(yù)防、控制和健康促進(jìn)工作；使得廣大群眾能掌握和獲取自己完整的健康檔案，參與健康管理和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，享受持續(xù)、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；使得醫(yī)療衛(wèi)生管理者能動(dòng)態(tài)掌握醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源現(xiàn)狀及利用信息，實(shí)現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的精細(xì)化管理和決策；進(jìn)而解決區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間信息互聯(lián)互通，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)決策能力，改善傳統(tǒng)就醫(yī)模式等難題。

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修回日期：2016-04-08

(編輯馬蘭)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)03-0083-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.026

通信作者：鄔小軍(1967-)，男，博士，副教授；研究方向：軍隊(duì)衛(wèi)生勤務(wù)。

收稿日期：2016-03-28