劉黔云，燕　飛，張云云

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缺血性腦卒中病人Essen評分復(fù)發(fā)風(fēng)險分層分析臨床特點及近期預(yù)后

劉黔云，燕飛，張云云

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

摘要：目的對缺血性腦卒中(IS)復(fù)發(fā)病人使用Essen卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)進行危險度分層，探討腦卒中不同復(fù)發(fā)危險度病人的臨床特點及近期預(yù)后。方法研究對象為2008年3月—2010年12月收治的124例急性缺血性腦卒中病人，根據(jù)ESRS分為IS復(fù)發(fā)高危組(ESRS≥3分，高危組)75例和IS復(fù)發(fā)低危組(ESRS<3分，低危組)49例。比較兩組人群的卒中危險因素、入院即刻和14 d神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)、日常生活依賴程度(MRS)，分析腦卒中復(fù)發(fā)高危與低危病人的臨床特點和近期預(yù)后。結(jié)果高危組與低危組病人ESRS相關(guān)危險因素，高危組年齡、高血壓病、糖尿病、心肌梗死病史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/腦梗死病史的伴發(fā)率顯著高于低危組(P<0.05)。腦卒中復(fù)發(fā)高危組較復(fù)發(fā)低危組NIHSS評分低(6.59±4.52 vs 7.80±4.36；t′=-2.198，P=0.030)。治療14 d后，低危組NIHSS差值較高危組改善明顯(-1.81分±2.19分 vs -2.65分±2.32分，P<0.05)，日常生活不依賴(MRS≤2分)增加人數(shù)明顯多于高危組(20.4% vs 6.7%，P<0.05)。結(jié)論兩組病人相比較，高危病人卒中危險因素顯著多于低危病人，高危病人入院時神經(jīng)功能缺損程度輕于低危病人，高危病人神經(jīng)功能缺損改善程度較低危病人差。提示ESRS高危低危各組病人各具臨床特點，近期預(yù)后不同，對卒中病人進行ESRS高危低危分組有助于卒中療效及近期預(yù)后評估。

關(guān)鍵詞：缺血性腦卒中；腦卒中復(fù)發(fā)；Essen卒中風(fēng)險評分；神經(jīng)功能缺損

腦卒中作為我國第一位死亡及致殘原因，給腦卒中病人、家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。而缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)作為最多見的腦卒中類型，占據(jù)了腦卒中總發(fā)病率的43%～79%[1]。經(jīng)過多年心腦血管病防治工作的努力，我國腦卒中病人的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險有所降低，但是腦卒中復(fù)發(fā)率仍然高達(dá)11.2%～14%[1-2]。反復(fù)發(fā)作IS使得病人的神經(jīng)功能缺損進一步加重，增加病人痛苦及家庭與社會的負(fù)擔(dān)，復(fù)發(fā)病人預(yù)后更差[3]。Essen卒中風(fēng)險評分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)是基于IS人群判斷一年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具，簡便易于臨床操作，預(yù)測非瓣膜性房顫卒中復(fù)發(fā)價值穩(wěn)定有效[4]。本研究對IS病人進行復(fù)發(fā)危險度分層分析，探討IS不同復(fù)發(fā)危險度病人的臨床特點及近期預(yù)后。

1資料與方法

1.1臨床資料入選2008年3月—2010年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和卒中單元住院治療的急性缺血性腦卒中病人，且經(jīng)頭顱MRI和CT證實，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病7 d(≤7 d)以內(nèi)；年齡40歲～90歲(≥40歲，且≤90歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有房顫病史；發(fā)病前精神異常和癡呆病人；卒中后語言、認(rèn)知功能障礙，且不能從其家屬處得到可靠病史資料者。本研究共納入124例IS病人。

1.2研究方法

1.2.1ESRS評分及腦卒中分組界定ESRS總分為0～9分，包括：年齡65歲～75歲1分>75歲為2分、高血壓病(1分)、糖尿病(1分)、既往心肌梗死(1分)、其他心臟病(除外心肌梗死或心房顫動，1分)、外周動脈疾病(1分)、吸煙(1分)、既往缺血性卒中或TIA史(1分)。其中ESRS≥3分者，為腦卒中復(fù)發(fā)高危病人(高危組)，ESRS<3分者，為腦卒中復(fù)發(fā)低危病人(低危組)[5]。

1．2.2觀察指標(biāo)所有病人在入院時由專一研究者評定量表，且評分前對病人的影像學(xué)和實驗室資料均不知情；所有研究者在接診病人前均經(jīng)過規(guī)范化腦血管病診療培訓(xùn)。①腦卒中相關(guān)危險因素：包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死(MI)及其他心血管疾病、外周動脈疾病(PAD)、吸煙史、既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)/缺血性腦梗死病史、高膽固醇血癥、卒中家族史、飲酒史等。②臨床癥狀：包括視野障礙、言語障礙、感覺障礙、共濟失調(diào)、不自主運動、吞咽障礙、頭痛、肢體癱瘓、排尿障礙、排便障礙。③腦梗死類型：按照OCSP分為前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死。④神經(jīng)功能缺損程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，于入院時和入院14 d時各評定1次。⑤日常生活能力： 采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)記分法。⑥日常生活依賴程度：根據(jù)改良Rankin量表(the modified Rankin Scale，MRS)評定，按照MRS≥3和MRS≤2將病人分為依賴和不依賴兩類[6]。⑦生化指標(biāo)檢查：包括白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白濃度(Hb)、血小板計數(shù)(PLT)；凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)、部分凝血活酶時間(KPTT)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、血肌酐(Scr)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(a)[Lp (a)]、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。⑧預(yù)后：在入院2周時，評定NIHSS、BI，MRS，以2周時NIHSS減分值、BI增分值，以及MRS≤2病人的增加比例作為近期預(yù)后指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1分組資料總病例124例，男性74例，女性50例，年齡67.03歲±10.12歲；高危組(ESRS≥3分)共75例；低危組(ESRS<3分)共49例。2.2兩組腦卒中危險因素比較IS常見的危險因素，包括ESRS相關(guān)因素[(年齡、高血壓病、糖尿病、非房顫性心臟病、既往TIA /腦梗死史、吸煙、外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)]及高膽固醇血癥、卒中家族史、飲酒、性別等其他因素比較。 詳見表1。

在入選的124例腦卒中病人中，腦卒中復(fù)發(fā)高危組的年齡高于低危組(P<0.05)。兩組病人性別構(gòu)成無明顯差異(P=0.928)。高危組常見的危險因素是高血壓病、糖尿病、高膽固醇血癥及TIA/腦梗死史；低危組常見的危險因素是高血壓病、吸煙和高膽固醇血癥；高危組高血壓病、糖尿病、心肌梗死史、TIA或腦梗死病史的伴發(fā)率較低危組高。

表1　兩組病人卒中危險因素比較

2.3臨床癥狀言語障礙、肢體偏癱、感覺障礙是腦卒中病人最常見的臨床癥狀。腦卒中復(fù)發(fā)高危組與低危組病人視野障礙、言語障礙、肢體癱瘓、感覺障礙等臨床癥狀經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　兩組病人臨床癥狀比較　例(%)

2.4梗死類型參照OCSP分型法，腔隙性梗死和部分前循環(huán)梗死是腦卒中最常見類型。兩組病人梗死類型整體構(gòu)成有不同的趨勢(Z=-1.938，P=0.053)，低危組完全前循環(huán)梗死(12.2% vs 4.0%)、部分前循環(huán)梗死(51.0% vs 41.3%)較高危組組多。詳見表3。

表3　兩組病人OCSP分型比較　 例(%)

2.5兩組病人入院時量表評分比較采用NIHSS對入院病人入院時的神經(jīng)功能缺損程度進行評分，發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)低危組評分較高，神經(jīng)功能缺損程度重；腦卒中復(fù)發(fā)高危組評分低，神經(jīng)功能缺損程度相對輕；與低危組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(6.59分±4.53分 vs 7.80分±4.37分；t′=-2.198，P=0.030)。

采用Barthel指數(shù)記分法，對病人入院時的日常生活能力進行評分，高危組與低危組無統(tǒng)計學(xué)意義(59.93±28.68 vs 59.08±28.82；Z=-0.28，P=0.77)。

根據(jù)改良Rankin Scale(MRS)評定病人日常生活依賴程度，按照MRS≥3和MRS≤2將病人分為依賴和不依賴兩類，發(fā)現(xiàn)高危組與低危組不依賴人數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義(38例，50.7% vs 19例，38.8%；χ2=1.687，P=0.194)。詳見表4。

表4　兩組病人入院時量表評分比較

2.6實驗室指標(biāo)兩組外周白細(xì)胞計數(shù)、血糖、血脂、腎功能、凝血功能等生活指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，高危組紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度顯著低于低危組(P<0.05)；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、尿素氮、血肌酐水平顯著高于低危組(P<0.05)。詳見表5。

兩組病人白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白(a)、凝血酶原時間、部分活化凝血酶時間、纖維蛋白原、尿酸水平無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5　兩組病人實驗室指標(biāo)比較(±s)

2.7近期預(yù)后參照缺血性腦卒中治療指南，兩組病人均給予血壓管理、抗血小板治療和康復(fù)治療等。在病人入院14 d時，對病人神經(jīng)功能缺損程度、日常生活能力和日常生活依賴程度再次評分。高危組治療14 d后NIHSS減少(1.81±2.19)分，低危組減少(2.65±2.32)分；低危組NIHSS差值顯著高于高危組(Z=-2.130，P=0.033)。詳見表6。

采用Barthel指數(shù)記分法，對病人入院14 d時的日常生活能力進行評分，高危組與低危組Barthel指數(shù)評分差值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。高危組治療14 d后不依賴人數(shù)增加5例(6.7%)，低危組增加10例(20.4%)，低危組不依賴增加人數(shù)顯著多于高危組(χ2=5.263，P=0.022)。詳見表8。

表6　治療2周后NIHSS量表評分比較(±s)　分

表7　治療2周后BI比較(±s)

表8　治療2周后Rakin評分　例(%)

3討論

腦卒中是一種多因素疾病[3]。常見的危險因素包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、缺血性心臟病、TIA史、腦卒中史、家族史、年齡、吸煙和飲酒史等[7-12]。本研究124例缺血性腦卒中病人危險因素的伴發(fā)率和以往文獻(xiàn)報道類似。

為研究腦卒中病人復(fù)發(fā)危險度與腦卒中危險因素的關(guān)系，比較高危組與低危組卒中危險因素的伴發(fā)率發(fā)現(xiàn)：高危組年齡、高血壓病、糖尿病、心肌梗死、既往TIA/腦梗死史等危險因素的伴發(fā)率顯著高于低危組；而高膽固醇血癥、吸煙、PAD等比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組病人最常見的危險因素都是高血壓病，在腦卒中復(fù)發(fā)高危組病人中糖尿病、高膽固醇血癥、TIA或腦梗死病史等危險因素也較常見；而復(fù)發(fā)低危組病人的危險因素如吸煙卻比較多見。

對于腦卒中復(fù)發(fā)高危病人危險因素的研究。Hier認(rèn)為與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)的危險因素是高血壓病、糖尿病和既往卒中史[13]。2010年的一項薈萃分析表明對于糖尿病病人來說，經(jīng)對腦卒中其他危險因素進行校正后，其腦卒中發(fā)病率仍比無糖尿病的病人高兩倍之多[14]。本研究結(jié)果與上述研究類似，高危組既往心肌梗死史的伴發(fā)率顯著高于低危組，應(yīng)對這種危險因素引起重視。

吸煙、外周動脈疾病是ESRS納入的危險因素，兩組病人吸煙、外周動脈疾病伴發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中所有腦卒中病人PAD檢出率僅為2.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外腦卒中病人PAD的伴發(fā)率[10]。

腦卒中復(fù)發(fā)高危與低危病人臨床表現(xiàn)比較尚未見報道。本研究中，腦卒中復(fù)發(fā)高危組與低危組病人各種臨床癥狀伴發(fā)率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

本組資料中，腦卒中復(fù)發(fā)低危病人雖然既往病史單一、年齡相對較輕，但神經(jīng)功能缺損程度較重；而腦卒中復(fù)發(fā)高危病人多合并高血壓病、糖尿病、心臟病等多種慢性疾病，神經(jīng)功能缺損程度卻相對較輕。由于以ESRS作為分組依據(jù)，腦卒中復(fù)發(fā)高危組年齡、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死、既往缺血性腦血管病史的伴發(fā)率較低危組高，造成了兩組病人發(fā)病背景的不平衡。本研究結(jié)果顯示，腦卒中復(fù)發(fā)低危病人的神經(jīng)功能缺損程度較高危組輕。分析可能的原因：高危組病人雖年齡高、合并慢性疾病多，但對健康的關(guān)注和對慢性病的早期防治要優(yōu)于低危組；從IS病理生理的角度分析，高危組病人在高血壓病、糖尿病、心臟病等多種因素綜合作用，可能使腦血管處于長期的缺血缺氧狀態(tài)，考慮可能在慢性缺血區(qū)域已開始有側(cè)支循環(huán)的建立和開放，故神經(jīng)功能缺損程度輕。

本研究腦卒中復(fù)發(fā)高危組的尿素氮、血肌酐平均水平明顯高于低危組病人。對腦卒中病人入院14 d時再次評定神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)低危病人NIHSS減分值高于腦卒中復(fù)發(fā)高危病人；不依賴MRS≤2分人數(shù)增加比例較高危組高。表明在腦卒中急性期復(fù)發(fā)低危病人神經(jīng)缺損及日常生活依賴改善程度更明顯。可能提示血肌酐可能和腦卒中復(fù)發(fā)高危相關(guān)。既往的流行病學(xué)研究提示，腎功能與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)[15]，Holliday等[16]對腎功能及腦卒中的多基因研究表明，高腎小球濾過率相關(guān)基因得分與大血管動脈硬化性卒中風(fēng)險降低相關(guān)。既往研究表明，腦卒中病人高糖血癥與卒中預(yù)后不佳相關(guān)，高糖血癥增加皮質(zhì)毒性反應(yīng)及梗死面積[17]。在本組資料中，高危組高血壓病、糖尿病伴發(fā)率顯著高于低危組，高危組空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平高于低危組，這些可能都與高危組病人近期預(yù)后差相關(guān)。

ESRS高危低危各組病人各具臨床特點，近期預(yù)后不同，對卒中病人進行ESRS高危低危分組有助于卒中療效及近期預(yù)后評估。

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：張云云，E-mail：zhangyyun@hotmail.com

中圖分類號：R743.3R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.13.007

文章編號：1672-1349(2016)13-1461-05

(收稿日期：2015-07-14)

Clinical Features and Short-term Prognosis in Ischemic Stroke Patients with Risk Gradation of Recurrence

Liu Qianyun，Yan Fei，Zhang Yunyun

Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437 China Corresponding Author：Zhang Yunyun

Abstract：Objective To investigate the clinical features and short-term prognosis in ischemic stroke patients with high-risk and low-risk of recurrence.MethodsIn this study，124 patients with acute ischemic stroke were recruited from March 2008 to December 2010.According Essen Stroke Risk Score (ESRS)，the groups were as follows：Stventy-five cases with high-risk of stroke recurrence (ESRS ≥ 3，high-risk group) and 49 cases at low-risk of stroke recurrence(ESRS<3，low-risk group).stroke risk factors，clinical symptoms，infarction type，laboratory examination，NIH Stroke Scale (NIHSS)，Modified Rankin Scale(MRS)，Barthel index(BI) at admission and 14 day after admission were investigated.The data was analyzed to compare the clinical characteristics of patients at different risks of stroke recurrence.Results Ischemic stroke in high risk recurrent groups had a higher rate of risk factors，including age，hypertension，diabetes，ischemic heart disease，TIA /cerebral infarction associated with a history was significantly higher than the low risk group(P<0.05).Patients with an ESRS≥3 tended to have lower NIHSS scores(6.59±4.529 vs 7.80±4.368，t′=-2.198，P=0.030).After 14-day treatment，the result of NIHSS improved significantly in the patients with an ESRS≥3(P<0.05)，the number of patients who could rely on themselves in daily life(MRS≤2) increased significantly in the patients with an ESRS≥3(P<0.05).Conclusion The risk factors of stroke in patients with high-risk of recurrence were more than those at low-risk of recurrence.Neurological impairment of high-risk group was lighter than the low-risk group.The risk factors of stroke in patients with low-risk of recurrence were lesser than those at high-risk of recurrence.Whereas neurological impairment of low-risk group was much severer than the high-risk group，further more the short outcome was better.To determine the patient with high-risk of stroke recurrence may be helpful in access the prognosis of stroke patient.

Key words：ischemic stroke；recurrence；Essen Stroke Risk Score；neurological impairment