馬 光，胡四龍，張勇平

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2. 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 201321；3. 復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心，上海 200032；4. 上海分子影像探針工程技術(shù)研究中心，上海 200032

前列腺癌18F-脫氧葡萄糖和11C-膽堿PET/CT聯(lián)合顯像1例

馬 光1，2，3，4，胡四龍1，2，3，4，張勇平1，2，3，4

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2. 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 201321；3. 復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心，上海 200032；4. 上海分子影像探針工程技術(shù)研究中心，上海 200032

病史

患者，男性，73歲。4年前外院確診前列腺癌，行去勢術(shù)+前列腺125I粒子植入近距離放療，后內(nèi)分泌治療至今。近3個月血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）進(jìn)行性升高，排尿不暢1個月，遂來復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診。PSA復(fù)查為 173.70 ng/mL。行18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） PET/CT檢查，設(shè)備為SIEMENS Biograph 16 HR PET/CT?；颊呖崭? h以上，血糖6.4 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 12.4 mCi，平靜休息約60 min。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流大小由CARE Dose4D軟件根據(jù)定位圖像自動控制，電流范圍為100～270 mA，層厚及層間隔為5 mm。PET采集方式為3D，全身掃描從顱底至股骨上段約6個床位，2 min/床位；頭顱1個床位，4 min。圖像重建軟件使用有序子集最大期望值法（ordered subsets expectation maximization，OSEM），利用CT透射掃描數(shù)據(jù)對全身PET圖像進(jìn)行衰減校正。結(jié)果顯示，前列腺內(nèi)見多個金屬顆粒影（為植入的125I粒子），未見明顯FDG代謝異常增高灶；腹膜后、縱隔多枚腫大淋巴結(jié)，僅見腹膜后1枚淋巴結(jié)F D G代謝略增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）為4.9。隔日靜脈注射18.9 mCi11C-膽堿（choline，CH），10 min后行全身PET/CT檢查（除全身采集時間為3 min/床位外，其余同18F-FDG采集）。結(jié)果顯示，前列腺未見CH代謝異常增高灶，腹膜后、縱隔多枚腫大淋巴結(jié)均見CH代謝異常增高，SUVmax=10.9 （圖1～2）。

圖 1 前列腺癌18F-FDG和11C-CH PET最大灰度投影圖（MIP）

討論

前列腺癌是男性最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率日趨增長。在2016年美國癌癥學(xué)會公布的統(tǒng)計(jì)報告中，前列腺癌的發(fā)病率在男性腫瘤中排第1位，死亡率與結(jié)腸癌相似，僅次于肺癌［1］。早期前列腺癌可通過外科手術(shù)及抗雄激素內(nèi)分泌治療，5年生存率接近100%，可望達(dá)到根治目的。此外，確診為前列腺癌后，應(yīng)及時對局部和全身情況進(jìn)行全面評估，明確腫瘤是局限性病變還是廣泛轉(zhuǎn)移，以便臨床進(jìn)行積極干預(yù)治療。

圖 2 前列腺癌18F-FDG與11C-CH PET/CT橫斷面融合圖

目前，前列腺癌的常見影像學(xué)診斷方法有超聲、MRI、骨顯像和CT等，尤其是MRI聯(lián)合直腸內(nèi)線圈可提供最高分辨率的前列腺圖像，對前列腺病變非常敏感，但對腫瘤無特異性，類似腫瘤的良性改變，如伴鈣化的前列腺炎、較大的良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺瘢痕、結(jié)核，活檢后出血常易引起假陽性［2］。前列腺癌的復(fù)雜性和生物異質(zhì)性，使超聲檢查和MRI等常規(guī)影像學(xué)方法不足以有效評估其病情，而針對特異性生物標(biāo)記和代謝途徑的分子影像學(xué)技術(shù)具有較大潛力。PET/CT是目前唯一可了解組織分子生物學(xué)代謝改變的影像學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了分子水平的功能成像與精細(xì)解剖成像融合，一次檢查可完成全身成像，能同時探測全身其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶，在前列腺癌的分期中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的CT、MRI等分段影像學(xué)檢查。

目前PET/CT的主要示蹤劑為18F-FDG，廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的診斷、分期、再分期、療效評價和預(yù)后判斷。但早期前列腺癌和一些分化良好的前列腺癌組織的糖代謝并不很高，且FDG經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，其腎臟和膀胱內(nèi)的放射性積累會干擾前列腺癌病灶和盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢測，造成診斷靈敏度下降，因此在前列腺癌中的應(yīng)用價值受到限制［3］。

研究表明，11C-CH在前列腺腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶內(nèi)高度濃聚，膀胱內(nèi)幾乎無放射性分布，對前列腺癌的診斷、全身轉(zhuǎn)移灶的觀察、療效監(jiān)測和術(shù)后復(fù)發(fā)診斷均具有重要意義［4-5］。CH用于腫瘤顯像的主要作用機(jī)制為：CH是細(xì)胞膜磷脂成分的前體物質(zhì)，腫瘤組織的CH攝取速率是反映細(xì)胞膜合成速率的指標(biāo)，CH被細(xì)胞攝取磷酸化后即停留在細(xì)胞中，即所謂的“化學(xué)滯留”，從而反映腫瘤細(xì)胞膜的合成和增殖，即可用于腫瘤的顯像［6］。目前，CH PET顯像在前列腺癌中應(yīng)用最廣泛，對前列腺癌診斷、分期及復(fù)發(fā)檢測有較高的應(yīng)用價值［7-10］。

本病例經(jīng)切除睪丸去勢、前列腺125I粒子植入近距離放療和內(nèi)分泌治療后，PSA水平一度控制較好，近期PSA持續(xù)進(jìn)行性增高，高度提示前列腺癌病情進(jìn)展。常規(guī)18F-FDG PET/CT檢查雖然發(fā)現(xiàn)腹膜后和縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，但僅見腹膜后1枚淋巴結(jié)FDG代謝略增高，其他更大的淋巴結(jié)均未見明顯FDG代謝增高，反映大多數(shù)前列腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)糖代謝率較低，腫瘤異質(zhì)性較高。為進(jìn)一步考察腫瘤細(xì)胞膜合成和增殖情況，該患者接受11C-CH PET/CT檢查，腹膜后和縱隔多發(fā)大小不等的淋巴結(jié)均見11C-CH攝取異常增高，表明細(xì)胞膜合成旺盛。前列腺內(nèi)見多枚125I粒子影，均未見18F-FDG和11C-CH攝取增高灶，提示前列腺原發(fā)腫瘤活性受抑。結(jié)合腫瘤標(biāo)記及其他影像學(xué)檢查，臨床認(rèn)為腹膜后、縱隔確實(shí)存在眾多枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂更改方案繼續(xù)內(nèi)分泌治療。

本病例提示，在前列腺癌初診或復(fù)發(fā)患者中，常規(guī)18F-FDG PET/CT檢查陰性者可推薦11CCH PET/CT檢查或11C-CH直接替代18F-FDG PET/ CT，可能為更準(zhǔn)確的最初分期和治療后的再分期提供有價值的信息。

［1］ SIEGEL R L， MILLER K D， JEMAL A. Cancer statistics，2016 ［J］. CA Cancer J Clin， 2016， 66（1）： 7-30.

［2］ JANA S， BLAUFOX M D. Nuclear medicine studies of the prostate， testes， and bladder ［J］. Semin Nucl Med，2006， 36（1）： 51-72.

［3］ SALMINEN E， HOGG A， BINNS D， et al. Investigations with FDG-PET scanning in prostate cancer show limited value for clinical practice ［J］. Acta Oncol， 2002， 41（5）：425-429.

［4］ GIOVACCHINI G， PICCHIO M， GARCIA-PARRA R， et al. ［11C］choline positron emission tomography/ computerized tomography for early detection of prostate cancer recurrence in patients with low increasing prostate specific antigen ［J］. J Urol， 2013， 189（1）： 105-110.

［5］ FANTI S， MINOZZI S， CASTELLUCCI P， et al. PET/ CT with11C-choline for evaluation of prostate cancer patients with biochemical recurrence： meta-analysis and critical review of available data ［J］. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2016， 43（1）： 55-69.

［6］ HARA T， KOSAKA N， KISHI H. PET imaging of prostate cancer using carbon-11-choline ［J］. J Nucl Med，1998， 39（6）： 990-995.

［7］ GARCIA JR， JORCANO S， SOLER M， et al. C-11-choline PET/CT in the primary diagnosis of prostate cancer： impact on treatment planning ［J］. Q J Nucl Med Mol Im， 2015， 59（3）： 342-350.

［8］ OPREA-LAGER D E， KRAMER G， VAN DE VEN P M， et al. Repeatability of quantitative F-18-fluoromethylcholine PET/CT studies in prostate cancer ［J］. J Nucl Med， 2016， 57（5）： 721-727.

［9］ KIT N H， DUGUE A E， SEVIN E， et al. Pairwise comparison of F-18-FDG and F-18-FCH PET/CT in prostate cancer patients with rising PSA and known or suspected second malignancy ［J］. Nucl Med Commun，2016， 37（4）： 348-355.

［10］ CECI F， CASTELLUCCI P， GRAZIANI T， et al. C-11-choline PET/CT in castration-resistant prostate cancer patients treated with docetaxel ［J］. Eur J Nucl Med Mol Imaging， 2016， 43（1）： 84-91.

R445.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1008-617X（2016）02-0147-03

2016-06-11）