劉覃俊，袁小燕

1. 湖北省武漢市第九醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430081；2. 湖北省武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430064

比較尿毒癥期糖尿病腎病與高血壓腎病腎臟彈性變化

劉覃俊1，袁小燕2

1. 湖北省武漢市第九醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430081；2. 湖北省武漢科技大學附屬天佑醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430064

目的：比較糖尿病腎病與高血壓腎病在尿毒癥期腎臟彈性變化的特點，并測量腎臟皮質(zhì)厚度，分析其與皮質(zhì)彈性指數(shù)（elastic index，EI）的相關(guān)性。方法：尿毒癥期患者38例，其中糖尿病腎病組20例、高血壓腎病組18例，采用獨立樣本t檢驗分別比較兩組腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)及腎竇EI值及皮質(zhì)厚度的差異，并分析皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)EI值之間的相關(guān)性。結(jié)果：尿毒癥期，糖尿病腎病組皮質(zhì)區(qū)的EI值高于高血壓腎病組（t=-2.37，P＜0.05）；在髓質(zhì)區(qū)，糖尿病腎病組EI值低于高血壓腎病組（t=2.43，P＜0.05）；兩組腎竇的EI值差異無統(tǒng)計學意義（t=0.55，P＞0.05）。糖尿病腎病組與高血壓腎病組皮質(zhì)厚度的差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.01，P＞0.05）。腎臟皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)EI值存在正相關(guān)（r=0.35，P＜0.05）。結(jié)論：在尿毒癥期，糖尿病腎病與高血壓腎病患者的腎臟EI值有不同變化，皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)EI值之間呈正相關(guān)。

聲脈沖輻射力成像；糖尿病腎病；高血壓腎?。荒蚨景Y；超聲檢查

隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食習慣的改變，糖尿病、高血壓患者越來越多。這兩種疾病本身并不可怕，通過飲食控制、正規(guī)藥物治療均能得到有效控制，但其并發(fā)癥是臨床致死、致殘的重要原因，如糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、高血壓腎?。╤ypertensive renal disease，HRD）。流行病學資料顯示，這兩種腎病在2007年北京新增血液透析病因中分別位于第2、3位，僅次于原發(fā)性腎小球疾?。?］。傳統(tǒng)觀念認為尿毒癥期患者已失去腎臟穿刺活檢的意義，患者及其家屬在心理上也難以接受進行有創(chuàng)性檢查，因此只能通過常規(guī)超聲檢查了解腎臟體積變化及腎臟皮質(zhì)回聲改變等有限的形態(tài)學信息。本研究利用超聲領(lǐng)域的一項新技術(shù)——聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）技術(shù)探討這兩種腎病在腎臟不同部位的彈性變化特點，并分析腎臟皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)彈性變化的相關(guān)性，為臨床無創(chuàng)性了解這兩種腎臟損傷的組織結(jié)構(gòu)特點提供幫助。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月—2014年11月在武漢市第九醫(yī)院腎內(nèi)科進行腎臟透析＜1年的患者38例，均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥期診斷標準，腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）＜25 mL/min，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）＞21.42 mmol/L，血肌酐（creatine，Cr）＞442 μmol/L，并有明顯尿毒癥臨床癥狀。將其中符合1999年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）糖尿病診斷標準，排除有高血壓、感染、腫瘤及自身免疫性疾病的患者分入糖尿病腎病組；而具有高血壓病史＞15年，除外糖尿病、感染、腫瘤及自身免疫性疾病的患者分入高血壓腎病組。糖尿病腎病組共20例，男性8例、女性12例；平均年齡（65.2±5.11）歲。高血壓腎病組共18例，男性9例、女性9例；平均年齡（68.0±4.33）歲。

1.2 儀器和參數(shù)

采用SIEMENS ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭，頻率4.0 MHz。配有ARFI技術(shù)軟件。

1.3 檢查方法

采用俯臥位或側(cè)臥位檢查腎臟，首先使用常規(guī)二維超聲取腎臟冠狀長軸切面，使其盡量垂直于聲束方向，觀察腎臟皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，并測量皮質(zhì)厚度；然后進入ARFI模式，囑受檢者呼氣末屏氣30 s進行ARFI檢查，依次檢測腎皮質(zhì)、髓質(zhì)和腎竇的剪切波速度［參考李萍等［2］文獻，也稱其為彈性指數(shù)（elastic index，EI），單位為m/s］。每位受檢者同一部位檢測3次，分別記錄。對于二維超聲圖像皮髓質(zhì)界限顯示不清晰者，分別在包膜下、包膜下8 mm、腎竇部取值。全部病例由同一名有經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師完成。ARFI檢查前患者均簽署知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0分析軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。采用獨立樣本t檢驗比較各組不同部位的EI值差異及皮質(zhì)厚度差異，Pearson相關(guān)性分析檢驗皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)區(qū)EI值的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有受檢者在腎臟感興趣區(qū)均能測得3次以上EI （圖1～2）。尿毒癥期，糖尿病腎病組與高血壓腎病組皮質(zhì)區(qū)之間EI值的差異有統(tǒng)計學意義，糖尿病腎病組高于高血壓腎病組（t=-2.37，P＜0.05）；髓質(zhì)區(qū)之間EI值的差異有統(tǒng)計學意義，糖尿病腎病組低于高血壓腎病組（t=2.43，P＜0.05）；腎竇區(qū)之間EI值的差異無統(tǒng)計學意義（t=0.55，P＞0.05） （表1）。腎臟皮質(zhì)厚度與皮質(zhì)EI值之間存在正相關(guān)（r=0.35，P＜0.05）。

圖 1 高血壓皮質(zhì)EI值測量

圖 2 糖尿病腎病髓質(zhì)EI值測量

表 1 糖尿病腎病組與高血壓腎病組不同部位EI值比較

3 討 論

腎臟作為維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要實質(zhì)性器官，同時也是多種疾病的靶器官，如糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。因為人體有兩個腎臟，每個腎臟由大量腎小球組成，所以具有強大的代償功能，當常規(guī)的血肌酐、尿素氮提示異常時，表明腎小球損傷已達50%以上，腎臟結(jié)構(gòu)嚴重破壞［3］。常規(guī)超聲檢查尿毒癥期腎臟主要表現(xiàn)為腎臟體積縮小、皮質(zhì)回聲增強、皮髓質(zhì)分界不清。這些聲像圖改變沒有特異性，不能反映不同疾病在腎臟組織結(jié)構(gòu)損傷中的特點。

組織的彈性或硬度是反映組織結(jié)構(gòu)和成分的一個重要物理參數(shù)，其大小與組織分子結(jié)構(gòu)及成分有密切關(guān)系，當組織發(fā)生病理變化時，其彈性或硬度也隨之發(fā)生相應的改變。不同類型的組織結(jié)構(gòu)及同一類型結(jié)構(gòu)的不同病理狀態(tài)之間彈性或硬度都可能存在差異［4-5］。ARFI技術(shù)就是通過采集感興趣區(qū)組織內(nèi)EI值來衡量待檢測區(qū)的組織彈性，進而反映組織結(jié)構(gòu)和成分變化的一項超聲學新技術(shù)。當組織彈性好、順應性大時，EI值低；而發(fā)生腎小球硬化、腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化時，EI值高［2］。

本研究應用ARFI技術(shù)比較尿毒癥期糖尿病腎病與高血壓腎病不同部位EI值，發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)區(qū)EI值，糖尿病腎病組高于高血壓腎病組；髓質(zhì)區(qū)EI值，糖尿病腎病組低于高血壓腎病組。分析原因，這可能與兩種疾病對腎臟所造成的損傷不同有關(guān)。糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化癥，主要病理改變?yōu)槟I小球毛細血管基底膜逐漸增厚及毛細血管和腎小球堵塞，隨后引起相應部位腎小管萎縮、纖維化，伴隨著大量T細胞和巨噬細胞浸潤［6］。而高血壓腎病最初主要侵犯的是腎小球前小動脈，長期不能控制的血壓最終導致腎小管、腎小球同時受損，尤其是腎小管，因此不少高血壓腎病患者以腎小管損傷的特征性癥狀（夜尿增多）為首發(fā)癥狀［7］。還有研究顯示，高血壓腎病患者中存在不同程度的腎小管間質(zhì)損傷，并指出高血壓腎病中腎小管間質(zhì)病變對腎功能的影響大于腎小球病變，嚴重程度提示患者預后［8］。關(guān)于糖尿病腎病與高血壓腎病在腎竇區(qū)EI值差異不存在統(tǒng)計學意義，本研究認為這可能與腎竇區(qū)的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，因為腎竇部主要是動靜脈管腔、腎盞及脂肪等組織，受病變的影響較小，國內(nèi)一些研究也有類似結(jié)果［9-10］。

尿毒癥期腎臟的常規(guī)超聲學改變主要表現(xiàn)為腎臟整個體積縮小、皮質(zhì)回聲增高，而關(guān)于皮質(zhì)厚度的研究尚未見報道。本研究比較了尿毒癥期糖尿病與腎病高血壓腎病腎臟皮質(zhì)厚度的差異，發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學意義。繼續(xù)分析皮質(zhì)厚度與EI值之間的相關(guān)性，結(jié)果提示兩者存在正相關(guān)，即皮質(zhì)越薄，EI值越大，彈性越差，病理是否顯示腎小球硬化越明顯，仍需進一步研究。

總之，尿毒癥期糖尿病腎病與高血壓腎病在皮質(zhì)區(qū)和髓質(zhì)區(qū)的EI值有不同變化，可能與病變累及部位有關(guān)。此外，在糖尿病腎病和高血壓腎病中，皮質(zhì)厚度與EI值之間存在正相關(guān)，皮質(zhì)厚度與腎臟損傷程度是否存在相關(guān)將進一步研究。

［1］ 陳洪， 周春華. 2007年北京市新入血液透析患者病因組成分析 ［J］. 中國血液凈化， 2009， 8（10）： 567-570.

［2］ 李萍， 顧莉紅， 李風華， 等. 聲脈沖輻射力成像技術(shù)在IgA腎病中的初步應用 ［J］. 中國超聲醫(yī)學雜志， 2011，27（10）： 935-937.

［3］ 陳灝珠， 林果為. 實用內(nèi)科學 ［J］. 13版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2009： 1524-1545.

［4］ 徐智章， 俞清. 超聲彈性成像原理及初步應用 ［J］. 上海醫(yī)學影像， 2005， 14（1）： 3-5.

［5］ BOUCHARD R R， DAHL J J， HSU S J， et al. Image quality， tissue heating， and frame rate trade-offs in acoustic radiation force impulse imaging ［J］. IEEE， 2009，56（1）： 63-76.

［6］ RAPARIA K， USMAN I， KANWAR Y S. Renal morphologic lesions reminiscent of diabetic nephropathy ［J］. Arch Pathol Lab Med， 2013， 137（3）： 351-359.

［7］ 郭翼珍. 高血壓與腎臟 ［J］. 心腦血管病防治， 2001， 1（2）：3-5.

［8］ 寇佳， 蔡廣研， 張雪光， 等. 良性高血壓腎小動脈硬化癥患者的臨床病理特點分析 ［J］. 中華腎病研究電子雜志，2012， 1（2）： 103-108.

［9］ 鄭一君， 何竹， 陳慶， 等. 聲脈沖輻射力成像在高血壓腎病尿毒癥期的初步研究 ［J］. 醫(yī)學影像學雜志， 2014，24（7）： 1262-1264.

［10］ 單君， 江泉， 陳慶， 等. 聲脈沖輻射力成像在糖尿病患者腎臟檢查中的應用 ［J］. 臨床超聲雜志， 2014， 16（8）：527-529.

Elasticity changes between diabetic nephropathy and hypertensive renal disease in uremia stage

LIU Qinjun1，YUAN Xiaoyan2
（1. Department of Ultrasound， Wuhan Ninth Hospital， Wuhan 430081， Hubei Province， China；2. Department of Ultrasound， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Wuhan 430064， Hubei Province， China）

Correspondence to： LIU Qinjun E-mail： 1002641361@qq.com

Objective： To compare the elasticity changes between diabetic nephropathy and hypertensive renal disease in the uremia stage，and measure the thickness of the renal cortex to analyze its relationship with elastic index （EI） of the cortex. Methods： A total of 38 uremia patients were divided into two groups： diabetic nephropathy group （n=20） and hypertensive renal disease group （n=18）. Independent-samples t test was used to compare EI values in the cortex， medulla and sinu between the two groups. The correlation between the thickness of the cortex and EI value of the cortex was investigated. Results： In the cortex， EI value in the diabetic nephropathy group was higher than that in the hypertensive renal disease group （t=-2.37， P＜0.05）； while in the medulla， EI value in the diabetic nephropathy group was lower than that in the hypertensive renal disease group （t=2.43， P＜0.05）. There was no significant difference in EI value in the sinu between the two groups （t=0.55， P＞0.05）. There was no significant difference in the thickness of the cortex between the two groups （t=-1.01， P＞0.05） . The thickness of the cortex was correlated with EI value （r=0.35， P＜0.05）. Conclusion： In the uremia stage， there are different changes in renal elasticity between diabetic nephropathy and hypertensive renal disease. Cortical EI value is positively correlated with its thickness.

Acoustic radiation force impulse； Diabetic nephropathy； Hypertensive renal disease； Uremia； Ultrasonography

R445.1

A

1008-617X（2016）02-0171-03

劉覃俊 E-mail：1002641361@qq.com

2016-05-23

2016-05-30）