劉曉芳，戴常平，王紅英

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣東 廣州 510632

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在子宮內(nèi)膜癌新分期中的價值研究

劉曉芳，戴常平，王紅英

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣東 廣州 510632

目的：評價經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（transvaginal color Doppler sonography，TVCDS）在子宮內(nèi)膜癌病變2009國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）新分期中的價值。方法：對經(jīng)病理證實的31例子宮內(nèi)膜癌病例進行TVCDS診斷及分期，并與病理結(jié)果對照。結(jié)果：子宮內(nèi)膜癌的超聲圖像特征：混合回聲團內(nèi)見微小無回聲區(qū)及纖維狀稍高回聲、小片狀低回聲區(qū)，有助于超聲對內(nèi)膜癌的診斷。依據(jù)2009 FIGO分期，超聲對Ⅰa、Ⅰb及Ⅱ期內(nèi)膜癌的分期準(zhǔn)確率分別為80%、83.33%及100%。結(jié)論：TVCDS對子宮內(nèi)膜癌的診斷具有較高價值，對Ⅰ期和Ⅱ期內(nèi)膜癌患者的分期準(zhǔn)確率較高。

子宮內(nèi)膜癌；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；分期

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2012年1月—2015年7月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心經(jīng)手術(shù)病理證實為子宮內(nèi)膜癌的患者31例。病理檢查結(jié)果顯示：29例為子宮內(nèi)膜樣腺癌、2例為子宮內(nèi)膜漿液性腺癌。其中高分化14例、中-高分化3例、中分化10例、低分化4例。

1.2 儀器和方法

采用MINDRAY DC-8pro及HITACHI EUB-7500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz。囑患者排空膀胱行TVCDS檢查，檢查內(nèi)容包括以下幾項。① 測量宮腔內(nèi)病灶大?。嚎v切時及橫切面測量病灶的最大徑。② 判斷肌層浸潤程度：測量肌層-內(nèi)膜分界線與腫瘤侵犯最遠點之間的距離，并與正常部位的肌層厚度相比較。③ 分期：依據(jù)2009國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）子宮內(nèi)膜癌分期［3］。④ 能量多普勒（color Doppler energy，CDE）血流分級：觀察腫瘤內(nèi)部及周圍肌層的血流情況，根據(jù)血供豐富程度分為0～Ⅲ級。0級：腫瘤內(nèi)無血流信號；Ⅰ級：腫瘤內(nèi)可見稀疏點狀或短棒狀血流信號（短棒狀血流＜5個，無條索狀血流信號）；Ⅱ級：腫瘤內(nèi)可見稍豐富的短棒狀或條狀血流（短棒狀血流＜5個，至少1條條索狀血流）；Ⅲ級：腫瘤內(nèi)可見豐富的網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流（≥5個短棒狀或條索狀血流信號）。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病年齡

患者29～79歲，平均（55.8±10.1）歲，中位年齡55歲（表1）。

表 1 子宮內(nèi)膜癌各年齡段的例數(shù)及構(gòu)成比

2.2 癥狀

2.不斷優(yōu)化多媒體課件內(nèi)容。多媒體課件不能一成不變，高職韓國語教師要根據(jù)自己對課程的思考以及學(xué)生聽課的反饋情況不斷地進行修改，對教學(xué)內(nèi)容及時地進行增刪，力求達到教學(xué)內(nèi)容的最優(yōu)化。

31例患者中，9例未絕經(jīng)，22例已絕經(jīng)。臨床表現(xiàn)：既往月經(jīng)不規(guī)則者1例（3.23%）；既往月經(jīng)規(guī)律，后變不規(guī)則者3例（9.68%）；絕經(jīng)后陰道異常排液者4例（12.90%）；陰道異常出血22例（70.97%）；下腹痛者1例（3.23%）。

2.3 TVCDS檢查

二維：11例宮腔內(nèi)病灶顯示為內(nèi)膜樣形態(tài)，病灶最厚徑約30 mm，最薄徑約12 mm；20例宮腔內(nèi)病灶顯示為不規(guī)則腫塊狀，平均直徑為13～59 mm。聲像圖表現(xiàn)：混合回聲團，內(nèi)見纖維狀高回聲及多個微小無回聲區(qū)、小片狀低回聲區(qū)。形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，部分呈菜花狀。邊界清或不清，部分外緣呈裂隙狀向肌層延伸。部分伴有宮腔積液。CDE分級：Ⅲ級13例（41.94%）、Ⅱ級7例（22.58%）、Ⅰ級6例（19.35%）、0級5例（16.13%）。脈沖加權(quán)成像（pulse-weighted imaging，PWI）：收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）介于7.5～37.5 cm/s，平均 15.5 cm/s；阻力指數(shù)（resistance index，RI）介于0.33～0.73，平均0.54。

2.4 根據(jù)2009 FIGO分期

準(zhǔn)確分期24例（77.42%），誤分期7例（22.58%）。Ⅰa期20例，超聲準(zhǔn)確分期16例，準(zhǔn)確率80%；Ⅰb期6例，超聲準(zhǔn)確分期5例，準(zhǔn)確率83%；Ⅱ期2例，超聲準(zhǔn)確分期2例，準(zhǔn)確率100%；Ⅲa期1例，超聲準(zhǔn)確分期1例。Ⅲc1期及Ⅳb期各1例，超聲均未準(zhǔn)確分期。4例Ⅰa期和1例Ⅲc1期被誤分期為Ⅰb期。1例Ⅰb期被誤分為Ⅳa期。1例Ⅳb期被誤分為Ⅱ期（表2、圖1）。

表 2 超聲對子宮內(nèi)膜癌的分期與病理對照（例）

圖1 子宮內(nèi)膜癌CDFI表現(xiàn)

3 討 論

3.1 子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病

內(nèi)膜癌發(fā)病年齡以中年為多，80%以上發(fā)生于絕經(jīng)年齡婦女［4］。本研究中46～65歲者占74%（23/31），主要為圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期婦女。年輕婦女患子宮內(nèi)膜癌（＜45歲）的人數(shù)占13%（4/31）。內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)因素有：雌激素對子宮內(nèi)膜的長期持續(xù)刺激；子宮內(nèi)膜增生過長；易發(fā)生于肥胖、高血壓、糖尿病婦女；絕經(jīng)后延婦女發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性增高。約20%內(nèi)膜癌患者有家族史［5］。Bokhman等［6］按病因?qū)⒆訉m內(nèi)膜癌分為兩型：Ⅰ型又稱子宮內(nèi)膜樣腺癌，與長期雌激素刺激相關(guān)；Ⅱ型又稱非子宮內(nèi)膜樣腺癌，包括漿液性腺癌和透明細(xì)胞癌。Ⅰ型最常見，占子宮內(nèi)膜癌的80%以上［7］。本研究中，Ⅰ型29例，占93.55%，支持Ⅰ型最常見。

藥物是目前內(nèi)膜癌發(fā)病不可忽視的相關(guān)因素，如絕經(jīng)后補充雌激素、乳腺癌術(shù)后服用他莫昔芬（三苯氧胺）藥物、體外授精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)的衍生技術(shù)、應(yīng)用激素促進排卵等。本研究中1例29歲患者，既往月經(jīng)不規(guī)則，有多囊卵巢病史多年，間或服用激素治療，行3次IVF失敗后，查體發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌。有報道顯示，年齡≤40歲的子宮內(nèi)膜癌患者中高達73.3%合并多囊卵巢綜合征，并認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者自身內(nèi)源性雌激素增多和應(yīng)用外源性雌激素治療是年輕婦女罹患子宮內(nèi)膜癌的高危因素［8］。近年來因不孕癥行IVF術(shù)者越來越多，在治療過程中及結(jié)束后，建議定期行TVCDS檢查內(nèi)膜情況。

此外，子宮內(nèi)膜癌患者的臨床表現(xiàn)以陰道異常出血為最常見（70.97%），與文獻報道相符。

3.2 子宮內(nèi)膜癌的二維超聲表現(xiàn)

本研究中內(nèi)膜癌病灶表現(xiàn)為混合回聲團，內(nèi)見纖維狀高回聲及多個微小無回聲區(qū)、小片狀低回聲區(qū)。朱開軍［9］研究顯示，內(nèi)膜癌病灶表現(xiàn)為不規(guī)則線狀高回聲。超聲表現(xiàn)與其病理改變相關(guān)。內(nèi)膜癌大多為腺體癌，腺體高度增生，形成篩孔狀結(jié)構(gòu)，表面常伴出血壞死，有時形成潰瘍，故聲像圖表現(xiàn)為微小無回聲區(qū)、小片狀低回聲區(qū)。如癌灶侵犯并阻塞宮頸管可導(dǎo)致宮腔積液，此征象提示觀察宮頸管情況。謝陽桂等［10］報道，不能忽視宮頸管的腫瘤浸潤，否則會將Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌誤判為Ⅰ期。

3.3 子宮內(nèi)膜癌的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

CDE血流成像技術(shù)以顯示紅細(xì)胞運動能量為基礎(chǔ)，血流檢測靈敏度是彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）的3～5倍。缺點是受呼吸影響大。而子宮位于盆腔，受呼吸運動的影響小。本研究中，CDE能較好顯示子宮內(nèi)膜癌病變內(nèi)部的低速血流，可幫助判斷腫塊邊界，對診斷及分期有一定的價值。依據(jù)CDE分級：Ⅲ級13例（41.94%）、Ⅱ級7例（22.58%）、Ⅰ級6例（19.35%）、0級5例（16.13%）。其中Ⅱ、Ⅲ級占多數(shù)，與腫瘤發(fā)病機制相關(guān)。當(dāng)腫瘤侵犯肌層時，血管腔不同程度擴張，血流灌注增加，流速增加。腫瘤內(nèi)散在的新生血管、新生血管網(wǎng)及動靜脈吻合支為內(nèi)膜癌的日益生長與浸潤提供營養(yǎng)［11］。許多學(xué)者也肯定了CDE顯像在鑒別良惡性病變中的價值。

本研究中能測到動脈頻譜的病例有18例，RI值介于0.33～0.73，平均0.54，其中高阻（RI＞0.5）10例（55.56%）、中阻（RI=0.5） 1例（5.56%）、低阻（RI ＜0.5） 7例（38.88%）。高阻血流所占比例最高，但研究例數(shù)較少，可能有偏倚。張丹等［12］報道101例內(nèi)膜癌患者，高阻力動脈血流占20.79%，低阻力動脈血流占30.69%，高低阻力動脈血流共存占36.63%。子宮內(nèi)膜癌患者病變內(nèi)低阻力動脈血流及高低阻力動脈血流并存的檢出率（67.33%）高于子宮內(nèi)膜增生患者（21.30%），而子宮內(nèi)膜患者病變內(nèi)高阻力動脈血流的檢出率（20.79%）低于子宮內(nèi)膜增生患者（71.30%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 TVCDS對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期

分期標(biāo)志著內(nèi)膜癌病變的范圍，是決定治療及預(yù)后的重要指標(biāo)。有報道顯示，子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率為Ⅰ期85.3%、Ⅱ期70.2%、Ⅲ期49.2%、Ⅳ期18.7%；肌層浸潤深度超過50%的患者，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增加6～7倍［13］。因此，子宮內(nèi)膜癌的早期診斷及分期對臨床有一定的指導(dǎo)價值。2009年FIGO對子宮內(nèi)膜癌的分期進行修訂，提出新的分期（即2009分期）標(biāo)準(zhǔn)［3］。Lewin等［14］研究發(fā)現(xiàn)，以2009 FIGO分期為依據(jù)，則腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或肌層浸潤深度＜1/2（I a期）的患者生存率為89.6%（95% CI：89%～90%），而肌層浸潤深度≥1/2 （Ⅰb期）的患者生存率僅為77.6% （95% CI：76%～79%）。

本研究按2009 FIGO分期，84%的病例屬于Ⅰ期。TVCDS準(zhǔn)確分期24例（77%），誤分期7例（23%）。分期準(zhǔn)確率：Ⅰa期80%，Ⅰb期83%，Ⅱ期100%。王慧玲等［15］報道，超聲對子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期準(zhǔn)確率為86.0% （43/50）。本研究中誤分期原因分析：① 4例Ⅰa期被誤分期為Ⅰb期，2例因腫塊大，充滿宮腔，對子宮肌層壓迫明顯，肌層變薄，影響分期判斷；2例子宮肌層多發(fā)平滑肌瘤伴透明變性，影響腫塊邊界的辨別。② 1例Ⅲc1期被誤分為Ⅰb期，患者左、右宮旁組織內(nèi)見子宮內(nèi)膜樣腺癌癌巢。超聲因腸道氣體干擾，對雙側(cè)卵巢及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯示欠清。③1例Ⅰb期被誤分為Ⅳa期，患者合并腺肌癥，盆腔粘連，子宮肌層外緣與膀胱分界欠清，誤認(rèn)為腫瘤侵犯膀胱。④ 1例Ⅳb期被誤分為Ⅱ期，患者內(nèi)膜癌、宮頸癌變，合并有肺部轉(zhuǎn)移，超聲無法檢查肺部，導(dǎo)致分期低。張曉燕等［16］也報道，當(dāng)子宮內(nèi)膜癌合并子宮肌瘤、子宮腺肌病或腫瘤呈膨脹性生長而引起宮腔擴張變形時，二維超聲很難準(zhǔn)確評估肌層浸潤情況，易造成過度診斷。Savelli等［17］研究顯示，經(jīng)陰道超聲判斷子宮內(nèi)膜癌肌層侵犯情況的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率分別達84%、834%、79%、88%和84%。Sawicki等［18］報道，經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲是術(shù)前評價子宮內(nèi)膜癌肌層和宮頸侵犯及附件轉(zhuǎn)移的可靠方法。本研究發(fā)現(xiàn)，TVCDS在判斷腫瘤對肌層及宮頸侵犯方面，可獲得較高的準(zhǔn)確率。楊冬［19］報道，TVCDS能有效評估內(nèi)膜癌的臨床分期及盆腔腫大淋巴結(jié)的良惡性。

3.5 超聲對子宮內(nèi)膜癌診斷及分期的心得體會

① 行多次IVF術(shù)的患者，應(yīng)定期復(fù)查TVCDS，觀察內(nèi)膜情況。② TVCDS檢查時，在探頭置入陰道時圖像上顯示子宮頸回聲［20］，應(yīng)仔細(xì)觀察宮頸黏膜是否連續(xù)、邊界是否清晰、宮頸肌層回聲有無改變。③ 發(fā)現(xiàn)宮腔占位時，宮頸、卵巢、盆腔淋巴結(jié)應(yīng)重點檢查。必要時應(yīng)結(jié)合腹部超聲，更大范圍掃查。如發(fā)現(xiàn)宮頸轉(zhuǎn)移，應(yīng)做其他系統(tǒng)的相應(yīng)檢查，如肺、乳腺等。④合并腺肌癥、巨大肌瘤，或?qū)m腔腫塊較大時，應(yīng)仔細(xì)觀察腫塊邊界，辨別是壓迫還是侵犯。應(yīng)用局部放大技術(shù)，調(diào)節(jié)儀器增益，結(jié)合CDE及頻譜多普勒，觀察病灶邊緣處的血供情況，對判斷有無浸潤有一定的幫助。

總之，TVCDS對子宮內(nèi)膜癌具有較高的診斷價值，對2009 FIGOⅠ期和Ⅱ期內(nèi)膜癌的分期準(zhǔn)確率較高。結(jié)合其操作安全無創(chuàng)、簡單方便、價格低廉、可重復(fù)檢查等優(yōu)點，可作為內(nèi)膜癌的首選檢查手段。

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Value of transvaginal color Doppler sonography in new preoperative staging of endometrial carcinoma

LIU Xiaofang， DAI Changping， WANG Hongying
（Department of Ultrasound， Guangzhou Women and Children's Medical Center， Guangzhou 510632， Guangdong Province， China）

Correspondence to： LIU Xiaofang E-mail： 35383950@qq.com

Objective： To analyze transvaginal color Doppler sonography （TVCDS） features of endometrial carcinoma and its value in endometrial carcinoma staging according to the 2009 International Federation of Gynecology and Obstetrics （FIGO）staging criteria. Methods： The data of 31 patients with endometrial carcinoma who underwent TVCDS examination and then were proved by pathology were analyzed retrospectively. Results： Imaging characteristics of endometrial carcinoma was mixed-echoic mass with tiny echoless， fibrous hyper-echoic and patchy hypo-echoic inside. According to 2009 FIGO staging， the accuracy rates of TVCDS in assessing endometrial carcinoma staging Ia， Ⅰb and Ⅱ were 80%， 83% and 100%， respectively. Conclusion： TVCDS has great value in diagnosing and assessing preoperative staging of endometrial carcinoma.

Endometrial carcinoma； Transvaginal color Doppler sonography； Staging

R445.1

A

1008-617X（2016）02-0174-05

劉曉芳 E-mail：35383950@qq.com

2016-03-16

2016-05-23）