陳旖旎，陳 磊，胡 兵

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233

超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺癌激光消融（附病例報(bào)告）

陳旖旎，陳 磊，胡 兵

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海超聲醫(yī)學(xué)研究所，上海 200233

目的：初步探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺癌激光局部消融的治療技術(shù)及其臨床療效。方法：回顧性分析上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院1例前列腺癌患者經(jīng)會(huì)陰局部激光消融的療效，并對(duì)前列腺癌經(jīng)會(huì)陰激光消融治療進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果：患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，2年隨訪期間前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）逐步降至并維持在較低水平，影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)征象。結(jié)論：激光消融治療前列腺癌前景樂(lè)觀，但仍需大樣本多中心前瞻性研究對(duì)其安全性及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

激光消融；前列腺癌；局部治療；超聲引導(dǎo)

前列腺癌是老年男性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在美國(guó)其發(fā)病率居男性惡性腫瘤第1位［1］。中國(guó)雖處于低發(fā)病率國(guó)家，但近年來(lái)發(fā)病率不斷升高。隨著前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）篩查的普及及前列腺穿刺技術(shù)的不斷改進(jìn)，前列腺癌患者的早期檢出率不斷提高，5年生存率接近100%［1］。與此同時(shí)，一些可能永遠(yuǎn)不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀的前列腺癌被過(guò)度診斷，部分患者進(jìn)而被過(guò)度治療。有研究報(bào)道，PSA篩查出12～37例癌癥患者才能防止1例前列腺癌特異性死亡事件［2-3］。因此，美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)在2013年更新了PSA篩查指南，旨在提高中高級(jí)前列腺癌的檢出率，在充分發(fā)揮其效用的同時(shí)，盡可能減少潛在的不利影響［2］。但仍有許多前列腺癌患者被過(guò)度治療。歐洲前列腺癌篩查試驗(yàn)隨機(jī)研究顯示，約50%手術(shù)治療患者符合臨床無(wú)癥狀型疾病（腫瘤體積＜0.5 cm3，局限于前列腺包膜內(nèi)，Gleason評(píng)分≤6分）［4］。由于前列腺根治術(shù)及放療具有較高的根治率，大多數(shù)前列腺癌患者選擇其作為治療方案，而忽略其術(shù)后發(fā)生率較高的排尿障礙、性功能障礙及腸道相關(guān)并發(fā)癥，造成部分患者過(guò)度治療。因此，對(duì)于分化良好的前列腺癌患者的治療目標(biāo)應(yīng)從單純的腫瘤完全切除轉(zhuǎn)向高質(zhì)量的帶瘤生存。

目前，許多醫(yī)療中心在治療前列腺癌時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，對(duì)不同危險(xiǎn)度的患者分別采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)、局部治療、根治性治療等不同方法［5］。對(duì)于符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，當(dāng)其出現(xiàn)前列腺癌進(jìn)展時(shí)做進(jìn)一步治療。局部治療是專(zhuān)門(mén)針對(duì)已知前列腺癌區(qū)域的治療方法，可減少與前列腺癌根治術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。由于不同患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期及Gleason評(píng)分不同，故局部治療的目標(biāo)也不一致，但最大化清除器官中的癌組織及提高術(shù)后生活質(zhì)量是前列腺癌局部治療的最終目的。前列腺癌局部治療由于微創(chuàng)安全、耐受性好、并發(fā)癥少及可重復(fù)多次治療的優(yōu)點(diǎn)，受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師和患者的關(guān)注。

前列腺癌局部治療主要包括以下幾種方法：冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲、放射性粒子、電穿孔、光動(dòng)力、射頻消融和激光誘導(dǎo)間質(zhì)熱療法（laser-induced interstitial thermal therapy，LITT）。前列腺組織乏血供，有相對(duì)高的光吸收率，特別適合激光消融。本研究報(bào)道上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院1例經(jīng)會(huì)陰前列腺癌局部激光消融患者的療效觀察，并進(jìn)行前列腺癌經(jīng)會(huì)陰激光消融治療進(jìn)展的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 資料和方法

1.1 患者資料

患者，男性，67歲，2009年診斷患有急性非淋巴細(xì)胞白血病，化療后緩解，2013年復(fù)發(fā)后多次化療病情緩解，后持續(xù)干擾素治療。2014 年3月患者體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA為10.69 μg/L。經(jīng)直腸前列腺超聲檢查示前列腺體積增大，右側(cè)周緣區(qū)體尖部靠后片狀低回聲區(qū)，大小為12 mm（左右徑）×8 mm （前后徑）×12 mm （上下徑），超聲造影顯示快進(jìn)快退（圖1）。MRI增強(qiáng)提示前列腺右側(cè)周?chē)鷧^(qū)結(jié)節(jié)?？紤]前列腺癌（圖2），遂行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理結(jié)果為右側(cè)周緣區(qū)外側(cè)前列腺癌，Gleason評(píng)分5+4=9分。骨掃描及胸部增強(qiáng)CT示無(wú)骨肺轉(zhuǎn)移?；颊哂捎谧陨碓蚓芙^前列腺癌根治術(shù)而要求行局部治療。故在患者簽署知情同意書(shū)后，予以行超聲引導(dǎo)下前列腺癌激光消融治療。

圖 1 經(jīng)直腸前列腺超聲聲像圖

圖 2 前列腺癌激光消融治療前MRI增強(qiáng)T1WI

1.2 儀器和設(shè)備

采用意大利ESAOTE EchoLaserX4一體化超聲診斷及激光消融系統(tǒng)。其中超聲儀為MyLabTM Twice，TRT33雙平面直腸探頭（中心頻率7.5/5.0 MHz），用于常規(guī)超聲檢查、術(shù)中引導(dǎo)及手術(shù)前后造影評(píng)估療效。激光消融儀為EchoLaser X4型，發(fā)射釹釔激光（Nd：YAG laser），波長(zhǎng)1 064 nm，可支持1～4根光纖同時(shí)消融，光纖直徑為300 μm。治療過(guò)程中使用輔助進(jìn)針支架、步進(jìn)器及粒子植入模板。

1.3 方法和步驟

在本醫(yī)療中心，對(duì)欲行激光消融治療前列腺癌的患者均行超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺，病理提示前列腺癌的患者術(shù)前均行前列腺M(fèi)RI增強(qiáng)及超聲造影檢查，明確病灶位置，制訂消融方案?；颊哽o脈麻醉后在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下行激光消融術(shù)，麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)中患者采用膀胱截石位，墊高臀部，托起陰囊。使用雙平面直腸超聲探頭置入肛管用以引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰穿刺及布針。常規(guī)消毒、鋪巾后，從尿道插入三腔導(dǎo)尿管留置，備低溫平衡液，用于消融時(shí)持續(xù)灌洗尿道和膀胱，以保護(hù)這些器官。運(yùn)用粒子植入模板及固定步進(jìn)器輔助布針。單根光纖的消融范圍在1 cm左右，通過(guò)4根光纖同時(shí)發(fā)射產(chǎn)生的協(xié)同作用可明顯擴(kuò)大消融范圍。按預(yù)先設(shè)定的方案，一次將所有空間位點(diǎn)的布針完成，并通過(guò)橫切、縱切兩個(gè)平面確認(rèn)所有針的布放位置合理到位。將光纖依次插入套針內(nèi)，尖端露出1 cm，設(shè)定激光治療儀器輸出功率，即可開(kāi)始激光治療。術(shù)中持續(xù)尿道灌洗，保護(hù)尿道和膀胱。需根據(jù)消融部位調(diào)整灌洗速度，越靠近尿道，越要加快灌洗速度并適當(dāng)延長(zhǎng)快速灌注時(shí)間；同時(shí)術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)，防止消融范圍過(guò)于接近尿道、直腸、膀胱頸。術(shù)后10 min予以超聲造影，見(jiàn)消融區(qū)無(wú)造影劑灌注即可停止治療（圖3） 。

圖 3 前列腺癌激光消融治療場(chǎng)景圖

依據(jù)尿道穿過(guò)前列腺所構(gòu)成的特殊形態(tài)及病灶分布特點(diǎn)，本中心提出幾種前列腺組織消融策略以供選擇［6-9］：點(diǎn)穴消融（即僅對(duì)二維超聲和彩超發(fā)現(xiàn)的1.5 cm以?xún)?nèi)病灶進(jìn)行消融）、區(qū)域消融（對(duì)前列腺一側(cè)的1/2區(qū)域進(jìn)行消融）、單側(cè)消融（對(duì)前列腺一側(cè)進(jìn)行消融）及雙側(cè)消融（一次性對(duì)前列腺的兩側(cè)均進(jìn)行消融）。前3種消融模式可重復(fù)施行，后2種消融模式均要求同時(shí)消融包括尿道后方的周緣區(qū)前列腺組織。

由于本病例前列腺癌范圍較大，且Gleason評(píng)分高，故對(duì)其采用區(qū)域消融的方案，不僅局限于超聲顯示為低回聲區(qū)域?；颊呷〗厥唬枰造o脈+局部麻醉，超聲引導(dǎo)下前列腺粒子植入模板輔助下經(jīng)會(huì)陰雙針激光消融治療（圖4），光纖發(fā)射N(xiāo)d：YAG激光，設(shè)定消融功率5 W，共7 200 J。術(shù)后即刻行超聲造影，消融區(qū)未見(jiàn)造影劑灌注。術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管。

圖 4 前列腺癌激光消融實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后患者PSA水平動(dòng)態(tài)觀察

術(shù)后1個(gè)月患者PSA水平較術(shù)前升高，主要是由于激光消融術(shù)在消融腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也損傷部分正常腺體組織，破壞部分正常前列腺導(dǎo)管系統(tǒng)周?chē)嬖诘难?上皮屏障，導(dǎo)致更多PSA入血，血中PSA水平升高。術(shù)后3個(gè)月，PSA水平降至4 ng/mL以下，之后一直維持在較低水平（圖5）。

圖 5 患者PSA水平變化

2.2 術(shù)后影像學(xué)改變

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲，示前列腺右側(cè)射頻區(qū)域顯示欠清，未見(jiàn)明顯造影劑增強(qiáng)，范圍約22mm×22 mm×35 mm （圖6）。增強(qiáng)MRI示前列腺癌熱射頻治療后，右側(cè)外腺未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化（圖7）。在術(shù)后2年的超聲隨訪中，前列腺右側(cè)射頻消融區(qū)回聲增高，體積隨時(shí)間延長(zhǎng)而縮小，超聲造影均無(wú)增強(qiáng)。術(shù)后2年復(fù)查胸部CT及骨掃描均無(wú)轉(zhuǎn)移征象。

圖 6 前列腺癌激光消融術(shù)后1個(gè)月超聲聲像圖

圖 7 前列腺癌激光消融治療后1個(gè)月MRI增強(qiáng)T1WI

2.3 并發(fā)癥

患者術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)排尿困難，勃起功能無(wú)明顯變化。

3 討 論

3.1 前列腺癌激光消融原理

前列腺癌激光消融是利用激光產(chǎn)生高溫殺死腫瘤細(xì)胞。激光消融的基本設(shè)備包括激光發(fā)生器和光纖。治療時(shí)，將光纖插入腫瘤內(nèi)，通過(guò)發(fā)射激光，產(chǎn)生球形或橢圓形光能分布區(qū)激活光子，釋放能量。組織吸收能量后溫度升高，當(dāng)組織達(dá)到一定溫度時(shí)，產(chǎn)生蛋白變性、DNA和RNA分子化學(xué)鍵斷裂、磷脂雙分子層完整性破壞等一系列化學(xué)變化，導(dǎo)致細(xì)胞不可逆死亡。同時(shí)，高溫能激活機(jī)體特異性T細(xì)胞，引起繼發(fā)性腫瘤免疫，有利于進(jìn)一步破壞腫瘤細(xì)胞。根據(jù)上升溫度不同，腫瘤組織分別出現(xiàn)高溫反應(yīng)、凝固性壞死、碳化等多種改變。一般認(rèn)為，60 ℃左右即可發(fā)生不可逆蛋白變性、腫瘤細(xì)胞不可逆死亡，故消融溫度應(yīng)控制在60 ℃以上。但過(guò)高溫度會(huì)導(dǎo)致碳化，不利于進(jìn)一步消融，故目前認(rèn)為60～100 ℃為消融適宜溫度。

3.2 前列腺癌激光消融患者的選擇

目前國(guó)際上沒(méi)有統(tǒng)一的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)，主要包括以下3類(lèi)患者，具有低或中等風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者（PSA ＜15 ng/mL，Gleason評(píng)分6～7和臨床分期T1c ～T2a）；存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受手術(shù)但有強(qiáng)烈意愿行局部治療的患者；內(nèi)分泌或放療失敗不愿意手術(shù)切除的患者。激光消融也有相應(yīng)的禁忌證：凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重出血傾向的患者；急性感染期患者；一般狀況差，不能耐受手術(shù)及麻醉的患者；患者及家屬不愿簽署知情同意書(shū)的患者。

3.3 前列腺癌激光消融療效及有關(guān)研究

對(duì)本病例進(jìn)行2年隨訪，目前PSA水平維持在1 ng/mL以下，影像學(xué)上無(wú)明顯復(fù)發(fā)征象，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，表明激光消融治療前列腺癌安全，中短期療效較滿(mǎn)意，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察。到目前為止，所有關(guān)于前列腺癌激光消融的文獻(xiàn)報(bào)道均為短期隨訪、非隨機(jī)小樣本研究［10-16］。1993年，Amin等［10］首次報(bào)道1例激光消融治療前列腺癌放療后局部復(fù)發(fā)的患者。他們利用805 nm雙極管激光，在經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰向腫塊內(nèi)插入光纖，術(shù)中CT監(jiān)控消融范圍，并通過(guò)向?qū)蚬軆?nèi)注入0.9%氯化鈉溶液灌洗保護(hù)尿道、膀胱、直腸等鄰近重要組織器官。患者耐受性好，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，1 d后出院。術(shù)后10 d CT增強(qiáng)可見(jiàn)消融灶無(wú)增強(qiáng)，3個(gè)月后前列腺穿刺結(jié)果示治療區(qū)凝固壞死。由此證明LITT 治療前列腺癌安全可行，短期效果較滿(mǎn)意。2009年，Atri及其團(tuán)隊(duì)［11］首次在超聲造影引導(dǎo)實(shí)時(shí)溫度監(jiān)控下對(duì)前列腺癌行激光治療，并將術(shù)中超聲造影測(cè)量的消融體積與術(shù)后7 d MRI增強(qiáng)比較，結(jié)果證明兩者測(cè)量大小一致，表明超聲造影可用于對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)。多倫多大學(xué)的Lindner等［12］2009年首次進(jìn)行了LITT Ⅰ期臨床試驗(yàn)，他們選擇12例從未進(jìn)行過(guò)治療的前列腺癌患者，術(shù)前經(jīng)病史、體格檢查、血常規(guī)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分法（International Prostatic Symptom Score，I-PSS）、國(guó)際勃起功能問(wèn)卷-5 （International Index of Erectile Function 5，IIEF-5）、前列腺公用事業(yè)規(guī)模問(wèn)卷（Patient-Oriented Prostate Utility Scale，PORPUS）、六分法穿刺診斷為低危前列腺癌（臨床分期T1c～T2a，PSA＜10 ng/mL，Gleason評(píng)分＜6分，穿刺陽(yáng)性針數(shù)＜30%，1針內(nèi)腫瘤體積＜50%），以多參數(shù)MRI（multiparametric MRI，mpMRI）定位病灶，經(jīng)粒子植入模板和三維超聲/MRI融合引導(dǎo)光纖，在腫瘤邊緣及直腸、尿道附近插入測(cè)溫電極使其溫度＜50 ℃，使用Indigo Optimalaser 系統(tǒng)（激光波長(zhǎng)830 nm），超聲造影監(jiān)控示治療區(qū)灌注缺損，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后2 min超聲造影確認(rèn)腫瘤消融完全?；颊咂骄隗w積是腫瘤體積的12.25倍，75%的患者術(shù)后當(dāng)天回家，其余患者術(shù)后1 d出院。術(shù)后患者性功能、排尿功能均正常，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為會(huì)陰部不適及輕微血尿。術(shù)后7 d MRI示消融區(qū)無(wú)增強(qiáng)，術(shù)后6個(gè)月67%患者在消融部位穿刺未發(fā)現(xiàn)腫瘤，50%患者前列腺?zèng)]有發(fā)現(xiàn)癌灶。隨后，Lindner等［13］對(duì)4例 LITT治療7 d的前列腺癌患者切除前列腺，發(fā)現(xiàn)LITT未增加手術(shù)難度，并提出消融區(qū)域?yàn)橹車(chē)@一圈充血帶的壞死組織，其內(nèi)無(wú)存活細(xì)胞，同時(shí)組織病理結(jié)果與MRI所測(cè)治療區(qū)范圍一致。2010年，Raz等［14］首次報(bào)道了對(duì)2例低?；颊咝蠱RI引導(dǎo)下LITT治療前列腺癌，術(shù)前經(jīng)MRI T2WI與彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）定位病灶，在粒子植入板及三維MRI重建引導(dǎo)下使用 Visualase系統(tǒng)（激光波長(zhǎng)為980 nm）插入一根光纖，術(shù)中MRI熱映射圖監(jiān)控，除觀察病灶及周?chē)匾徑鞴贉囟?，還能對(duì)能量輸出嚴(yán)格控制，術(shù)后即刻MRI增強(qiáng)結(jié)果與熱映射圖一致，殘留病灶予即刻再次治療，消融完全后方結(jié)束治療?；颊? h后出院，2周后復(fù)查MRI腫瘤無(wú)增強(qiáng)，術(shù)后1個(gè)月未出現(xiàn)并發(fā)癥。芝加哥大學(xué)的Oto等［15］報(bào)道了MRI引導(dǎo)下LITT治療前列腺癌的臨床Ⅰ期試驗(yàn)，9例低?；颊咧委熐昂驣-PSS和男性性健康調(diào)查表（Sexual Health Inventory for Men，SHIM）評(píng)分基本無(wú)變化，1例患者出現(xiàn)自限性會(huì)陰不適，1例患者陰莖頭局部感覺(jué)異常。8例患者術(shù)后即刻MRI增強(qiáng)示灌注缺損。術(shù)后6個(gè)月MRI引導(dǎo)前列腺穿刺，7例患者消融區(qū)無(wú)前列腺癌，2例患者有殘留（Gleason評(píng)分3+3=6分）。

激光消融作為前列腺癌治療的新方法，旨在完全消除有臨床意義的病灶，同時(shí)減少并發(fā)癥以提高患者生存質(zhì)量。雖然上述各臨床報(bào)道的結(jié)果顯示激光消融治療前列腺癌的前景樂(lè)觀，但結(jié)果受樣本量小且隨訪時(shí)間短的限制，也許對(duì)其中部分低?；颊叩闹鲃?dòng)檢測(cè)效果更佳，因此仍需大樣本的多中心前瞻性研究對(duì)其安全性及療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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Ultrasound-guided transperineal laser ablation therapy of prostate cancer： a case report and literature review

CHEN Yini， CHEN Lei， HU Bing （Department of Ultrasound in Medicine， Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai Institute of Ultrasound in Medicine， Shanghai 200223， China）

Correspondence to： HU Bing E-mail： binghu_stephen@163.com

Objective： To evaluate the clinical effect of ultrasound-guided laser ablation therapy of prostate cancer. Methods： The data of long-term follow-up of one case of prostate cancer who underwent ultrasound-guided transperineal laser ablation were retrospectively analyzed and the related literatures were reviewed. Results： No serious side effects occurred during and after the surgery. During the two-year follow-up， prostate-specific antigen （PSA） level gradually reduced to and maintained at a relatively low level， and the imaging results showed no sign of recurrence. Conclusion： Ultrasound-guided laser ablation therapy of prostate cancer is a promising treatment strategy， but large sample， multi-center and prospective studies are still needed to evaluate its safety and efficacy.

Laser ablation； Prostate cancer； Focal therapy； Ultrasound-guided

R445.1

A

1008-617X（2016）02-0137-06

國(guó)家自然科學(xué)基金（NO：81271597、30770562）

胡兵 E-mail：binghu_stephen@163.com

2016-06-03）