秦岫波，王 蕊，高 歌，王 鶴，郭小超，張曉東，曹 敏，張雖雖，岳 新，王霄英

1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034；2. 北京新網(wǎng)醫(yī)訊技術(shù)有限公司，北京 100011

前列腺多參數(shù)MRI報(bào)告進(jìn)展：基于第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)式報(bào)告的構(gòu)建

秦岫波1，王 蕊1，高 歌1，王 鶴1，郭小超1，張曉東1，曹 敏1，張雖雖2，岳 新2，王霄英1

1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100034；2. 北京新網(wǎng)醫(yī)訊技術(shù)有限公司，北京 100011

秦岫波，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系在讀博士研究生，大學(xué)期間曾獲一等獎學(xué)金，多次參與社會實(shí)踐活動并獲得北醫(yī)社會實(shí)踐評選一等獎及“北大優(yōu)秀社會實(shí)踐團(tuán)體”榮譽(yù)。目前參與多個有關(guān)前列腺臨床顯著癌影像學(xué)診斷的研究。

第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2，PI-RADS V2）是一個應(yīng)用多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查進(jìn)行前列腺臨床顯著癌診斷的影像學(xué)規(guī)范。PI-RADS V2制定了mpMRI技術(shù)參數(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，簡化并標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容，提出了與前列腺臨床顯著癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的分級標(biāo)準(zhǔn)。筆者根據(jù)PI-RADS V2的標(biāo)準(zhǔn)化要求，結(jié)合本單位實(shí)際臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了前列腺mpMRI的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板，旨在對該結(jié)構(gòu)式報(bào)告進(jìn)行解讀。

前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)；前列腺癌；結(jié)構(gòu)式報(bào)告

第2版前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2，PI-RADS V2）是一個應(yīng)用多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）進(jìn)行前列腺臨床顯著癌診斷的影像學(xué)規(guī)范［1］。PIRADS V2制定了mpMRI技術(shù)參數(shù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，簡化并標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)報(bào)告內(nèi)容，提出了與前列腺臨床顯著癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的分級標(biāo)準(zhǔn)［2］。PI-RADS建議使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告，但未正式發(fā)布。筆者根據(jù)PI-RADS V2的標(biāo)準(zhǔn)化要求，結(jié)合本單位實(shí)際臨床工作經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了前列腺mpMRI的結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板。

1 基于PI-RADS v2的前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板示例

根據(jù)本單位的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)構(gòu)式報(bào)告設(shè)置3個部分：臨床評估、影像學(xué)所見和印象（圖1）。

結(jié)構(gòu)式報(bào)告中多數(shù)項(xiàng)目使用了RadLex ID［3］（表1）。

圖 1 基于PI-RADS v2的前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板

表 1 前列腺mpMRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告中關(guān)鍵詞匯的RadLex ID

2 對PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的解讀

在使用本報(bào)告模板時，應(yīng)了解相關(guān)臨床和影像學(xué)知識，并遵照PI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 臨床評估

影像科醫(yī)師應(yīng)了解行前列腺M(fèi)RI檢查患者的以下臨床信息：① 近期血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）水平。② 檢查前是否行前列腺活檢及其日期與結(jié)果，包括穿刺針數(shù)、活檢陽性部位及其Gleason評分。③ 其他相關(guān)病史：包括直腸指診（digital rectal exam，DRE）結(jié)果；治療史，包括手術(shù)、藥物治療（尤其是內(nèi)分泌治療）或放療等；其他盆腔疾病情況等。了解相關(guān)信息后，影像科醫(yī)師需在結(jié)構(gòu)式報(bào)告的臨床評估部分進(jìn)行相應(yīng)填寫。

2.2 影像學(xué)所見

2.2.1 前列腺體積測量

使用如下公式估算：前列腺體積=AP（最大前后徑）×LR（最大橫徑）×SI（最大上下徑）×0.52。在此基礎(chǔ)上，還可進(jìn)一步計(jì)量PSA密度（PSA density，PSAD）：PSAD=PSA/前列腺體積。

2.2.2 前列腺分區(qū)和定位模板圖

在冠狀位和矢狀位上，將前列腺從上到下平均分為底部、中部和尖部。在軸位圖像上，將前列腺分為4區(qū)：① 前纖維肌性基質(zhì)（anterior fibromuscular stroma，AFS）：不含腺體組織。② 移行帶（transition zone，TZ）：即前列腺從尿道近端到精阜周圍的部分，含5%腺體組織，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH） 時主要體積增大部位是移行帶。③ 中央帶（central zone，CZ）：位于射精管周圍，含20%腺體組織，在T2WI上可與移行帶區(qū)分。④ 外周帶（peripheral zone，PZ）：含70%～80%腺體組織。70%～75%的前列腺癌發(fā)生于外周帶，20%～30%發(fā)生于移行帶，中央帶的前列腺癌通常是由PZ累及。

PI-RADS V2的定位模板圖上共有39區(qū)，其中前列腺占36區(qū)、精囊腺占2區(qū)、尿道外括約肌占1區(qū)。利用分區(qū)對病灶進(jìn)行定位，有利于影像與臨床的溝通，更準(zhǔn)確地進(jìn)行MRI引導(dǎo)下穿刺及治療等。

2.2.3 病灶評估

前列腺mpMRI檢查的主要目是對前列腺臨床顯著癌的識別和定位［4］。PI-RADS V2對前列腺臨床顯著癌的定義是：Gleason評分≥7（包括3+4）、伴或不伴癌區(qū)體積≥0.5 cm3、伴或不伴前列腺包膜外侵犯。PI-RADS V2使用5分法，根據(jù)前列腺mpMRI在T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusionweighted imaging，DWI）及動態(tài)增強(qiáng)MRI （dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）上的綜合表現(xiàn)，對病灶是前列腺臨床顯著癌的可能性給出了評分方法（表2～5）。

表2 DWI/ADC的PI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶及移行帶）

表3 T2WI的PI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶）

表4 T2WI的PI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)（移行帶）

表5 DCE的PI-RADS評分標(biāo)準(zhǔn)（外周帶及移行帶）

讀片時，首先確定病灶位置，再使用不同序列進(jìn)行病灶性質(zhì)的評估。

如果病灶位于外周帶，則以DWI及ADC圖結(jié)果為主［5-6］。當(dāng)DWI及ADC評分為1、2、4、5時，該分即為病灶的最終評分。當(dāng)DWI評分為3分時，應(yīng)加上DCE圖像的評估：DCE表現(xiàn)為陽性者，最終PI-RADS評分為4分；DCE表現(xiàn)為陰性者，最終評分仍維持3分。

如果病灶位于移行帶，則以T2WI評分為主［7］。當(dāng)T2WI評分為1、2、4、5時，該分即為病灶的最終評分。當(dāng)T2WI評分為3分時，應(yīng)進(jìn)行DWI評分：只有DWI評分為5分時，總分才改為4分；否則總分仍為3分。

2.2.4 標(biāo)志病灶（index lesion）的確定

前列腺癌常表現(xiàn)為多病灶，通常最大病灶的Gleason評分最高，且最有可能導(dǎo)致前列腺外侵犯和陽性手術(shù)切緣。PI-RADS V2規(guī)定PI-RADS評分≥3分的病灶（最多3個）應(yīng)在分區(qū)圖上標(biāo)出，并注明最具標(biāo)志性的前列腺內(nèi)病灶，即PI-RADS評分最高的病灶。當(dāng)評分最高的病灶有兩個或以上時，應(yīng)選擇有前列腺外侵犯者作為標(biāo)志病灶；若沒有前列腺外侵犯，則將體積較大者作為標(biāo)志病灶。使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告時，建議按重要程度從高到低的順序依次評估各個病灶（最多3個）。如果病灶超出分區(qū)圖上一個區(qū)域的邊界，那么所有受累的鄰近分區(qū)應(yīng)整體作為一個病灶表示。

可選擇性地報(bào)告PI-RADS評分為2或良性的病灶（如囊腫），因?yàn)檫@些良性病灶可能會在穿刺活檢或MRI隨訪時起定位作用。

2.2.5 病灶測量

與病理對比，目前水平的mpMRI常低估腫瘤體積及浸潤范圍，尤其是Gleason評分為3分的病灶。病灶在不同序列上測量的大小不盡相同，如何規(guī)定病灶體積測量的圖像平面及脈沖序列，尚無公認(rèn)的結(jié)論，仍需進(jìn)一步研究。目前，PIRADS推薦的測量規(guī)則有：測量病灶在軸位圖像上的最大徑；如果病灶在矢狀或冠狀位上顯示更大，也應(yīng)測量并記錄。如果病灶未在軸位圖像上明確顯示，應(yīng)在顯示病變最佳的圖像上測量。

位于外周帶的病灶應(yīng)在ADC圖上測量［8］；位于移行帶的病灶應(yīng)在T2WI上測量。如果在ADC圖或T2WI上測量病灶徑線困難，應(yīng)選擇顯示病變的最佳序列進(jìn)行測量。mpMRI報(bào)告中應(yīng)記錄用于測量徑線的序列及圖像編號。

2.2.6 其他MRI征象的評估

與常規(guī)MRI評估的標(biāo)準(zhǔn)類似［9］，此處不再贅述。

2.3 印象

根據(jù)影像學(xué)所見，得出診斷印象，并盡可能結(jié)合臨床，給出推薦的處理方式。

2.3.1 整體印象評分

綜合前列腺mpMRI所見進(jìn)行整體評分，提示臨床顯著癌的可能性（表6）。

表 6 PI-RADS整體評分的意義

2.3.2 前列腺癌的分期

如果檢出了PI-RADS評分為4分和5分的病灶，則進(jìn)一步進(jìn)行TNM分期［10］。

3 PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

在應(yīng)用PI-RADS進(jìn)行結(jié)構(gòu)式報(bào)告書寫時，需注意以下內(nèi)容：

PI-RADS評分中移行帶病灶主要依據(jù)T2WI，外周帶病灶主要依據(jù)DWI及ADC圖，因此對病灶的定位至關(guān)重要。對交界部位的病灶應(yīng)如何評分仍存在問題，如前列腺底部移行帶與外周帶的交界區(qū)、外周帶的前角與移行帶及前纖維肌性基質(zhì)帶的交界區(qū)。

如果mpMRI檢查沒有包含T2WI或DWI 或DCE，對于缺少序列的PI-RADS評分應(yīng)為“X”。對于缺少序列的情況，PI-RADS另有規(guī)定，本文不再贅述。

在目前技術(shù)條件下，mpMRI對移行帶前列腺臨床顯著癌的檢出及定性差于外周帶［11］。

4 PI-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的展望

結(jié)構(gòu)式報(bào)告有利于規(guī)范報(bào)告內(nèi)容，提高影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間溝通的效率和準(zhǔn)確性，可用于指導(dǎo)穿刺活檢和臨床結(jié)局的隨訪［12］，多種疾病的影像學(xué)診斷均可使用結(jié)構(gòu)式報(bào)告［13］。隨著PI-RADS的更新和升級，其內(nèi)容將進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，且可植入計(jì)算機(jī)輔助診斷（computer-aided diagnosis，CAD）結(jié)果［14］。在目前結(jié)構(gòu)式報(bào)告的基礎(chǔ)上，整合電子病例的醫(yī)療信息，以靈活多樣的推送方式發(fā)布結(jié)果，引入更多先驗(yàn)知識［15］，開展數(shù)據(jù)挖掘和分析等，將使結(jié)構(gòu)式報(bào)告信息得到更有效的利用。

［1］ WEINREB J C， BARENTSZ J O， CHOYKE P L， et al. PI-RADS Prostate Imaging-Reporting and Data System：2015， Version 2 ［J］. Eur Urol 2016， 69（1）： 16-40.

［2］ 杜婧， 王霄英. ACR影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)介紹 ［J］. 放射學(xué)實(shí)踐， 2016， 31（4）： 331-335.

［3］ h t t p：//p l a y b o o k.r a d l e x.o r g/p l a y b o o k/ SearchRadlexAction.

［4］ WANG R， WANG H， ZHAO C， et al. Evaluation of multiparametric magnetic resonance imaging in detection and prediction of prostate cancer ［J］. PLoS One， 2015，10（6）： e0130207.

［5］ 葉錦棠， 王霄英， 劉婧， 等. 擴(kuò)散加權(quán)成像對前列腺外周帶炎癥和腫瘤T2低信號的鑒別作用 ［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2011， 27（3）： 581-585.

［6］ 郭雪梅， 王霄英， 吳冰， 等. 前列腺外周帶癌的ADC值與其病理分級和臨床分期的相關(guān)性 ［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2009， 25（4）： 674-677.

［7］ 張學(xué)琴， 王霄英， 陸健， 等. 前列腺中央腺體偶發(fā)癌的MRI初步研究 ［J］. 磁共振成像， 2010， 1（4）： 264-267.

［8］ 郭雪梅， 王霄英， 吳冰， 等. 前列腺外周帶癌擴(kuò)散加權(quán)成像診斷標(biāo)準(zhǔn) ［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2009， 25（7）： 1235-1238.

［9］ 劉汀， 王霄英， 郭雪梅， 等. MRI對前列腺癌診斷準(zhǔn)確性的系統(tǒng)評估 ［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)， 2011， 27（7）： 1481-1484.

［10］ AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. AJCC Cancer Staging Manual ［M］. 7th ed. 2010.

［11］ 陸健， 王霄英， 張學(xué)琴， 等. 前列腺中央腺體癌的MRS 及DWI表現(xiàn)并誤診分析 ［J］. 臨床放射學(xué)雜志， 2012，31（3）： 390-393.

［12］ 劉汀， 王霄英， 王義. 用Cox模型對前列腺癌相關(guān)臨床檢查的多因素生存分析 ［J］. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009， 41（2）： 184-187.

［13］ 王可， 劉慶， 郭小超， 等. 肝癌影像報(bào)告進(jìn)展：基于LI-RADS的結(jié)構(gòu)式報(bào)告［J］. 肝癌電子雜志，2016 ［accepted］.

［14］ ZHAO K， WANG C， HU J， et al. Prostate cancer identification： quantitative analysis of T2-weighted MR images based on a back propagation artificial neural network model ［J］. Sci China Life Sci， 2015， 58（7）： 666-673.

［15］ FANG D， REN D， ZHAO C， et al. Prevalence and risk factors of prostate cancer in Chinese men with PSA 4-10 ng/ml who underwent TRUS-guided prostate biopsy：the utilization of PAMD score ［J］. Biomed Res Int， 2015，2015： 596797.

Structured report of prostate MRI based on Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2

QIN Xiubo1，WANG Rui1， GAO Ge1， WANG He1， GUO Xiaochao1， ZHANG Xiaodong1， CAO Min1， ZHANG Suisui2， YUE Xin2，WANG Xiaoying1
（Department of Medical Imaging， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China； 2. Beijing Silver Medical Information Technology Co. Ltd.）

Correspondence to： WANG Xiaoying E-mail： cjr.wangxiaoying@vip.163.com

The Prostate Imaging Reporting and Data System Version 2 （PI-RADS V2） is a system aimed at the diagnosis of clinically significant cancer in prostate by using multiparametric magnetic resonance imaging （mpMRI）. PI-RADS V2 is a standard guideline that prescribes the technical parameters for an acceptable prostate mpMRI， standardizes the content of radiology reports and establishes the assessment categories for risk of clinically significant cancer. Based on PI-RADS V2， a structured report of clinically significant cancer in prostate was built. This review aims to introduce and interpret the structured report of prostate mpMRI based on PI-RADS V2.

Prostate Imaging Reporting and Data System； Prostate cancer； Structured report

R445.2

A

1008-617X（2016）02-0111-06

王霄英 E-mail：cjr.wangxiaoying@vip.163.com

2016-06-12）