張曉威,徐剛潮,鄭周紅

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院 普外科,廣東 惠州,516300)

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膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的療效及對預(yù)后的影響

張曉威,徐剛潮,鄭周紅

(廣東省惠東縣人民醫(yī)院 普外科,廣東 惠州,516300)

關(guān)鍵詞:膽道鏡; 腹腔鏡; 膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種類型，其臨床癥狀主要取決于膽總管內(nèi)結(jié)石堵塞的程度以及是否合并膽道感染[1]。若合并有膽道感染，則將出現(xiàn)上腹部絞痛不適，進(jìn)而引起寒戰(zhàn)、高熱、黃疸三聯(lián)征，甚至引起感染性休克。目前臨床上主要的治療方法有腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡以及開腹手術(shù)[2]。本研究探討膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的療效及對預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2013年1月—2015年12月收治的110例膽總管結(jié)石患者，所有患者均經(jīng)過上腹部彩超確診，并出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀。所有患者既往均無手術(shù)史，排除高血壓、糖尿病及肝腎功能不全患者。隨機(jī)分為觀察組及對照組各55例。觀察組中男32例，女23例，年齡22～79歲，平均(51.3±3.1)歲，病程4～25月，平均(14.6±1.9)月；對照組中男30例，女25例，年齡21～78歲，平均(50.9±3.5)歲，病程5～24月，平均(15.1±2.0)月。2組患者年齡、性別及病程等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，采用氣管插管全麻方式，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)操作，于劍突下做1個(gè)穿刺孔，盡可能使穿刺孔與膽總管垂直并取最近的距離，以利于術(shù)中膽道鏡取石操作，其他3個(gè)孔的位置與常規(guī)LC手術(shù)相同。氣腹壓力設(shè)置為12 mmHg。對膽囊三角區(qū)域予以解剖，對膽囊動(dòng)脈及膽囊管進(jìn)行分離。膽囊動(dòng)脈近端放置1枚可吸收夾，遠(yuǎn)端放置1枚鈦夾，隨后將其離斷。膽囊管與膽總管相近的位置放置1枚可吸收夾，從而防止膽囊內(nèi)的小結(jié)石落入膽總管中，暫對膽囊管進(jìn)行切斷，以備牽引膽總管的用處。在膽囊管肝總管交匯處無血管區(qū)將膽總管前壁切開約1 cm,于劍突下主操作孔位置放置纖維膽道鏡，使用石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。置入導(dǎo)尿管對膽管進(jìn)行反復(fù)沖洗，應(yīng)用膽道鏡檢查明確無殘留的結(jié)石后放置T管引流并進(jìn)行妥善固定，從T管加壓注入生理鹽水，觀察T管周圍有無滲出液，將膽囊常規(guī)切除。T管的長臂自右鎖骨中線肋緣下穿刺孔穿出并進(jìn)行固定，小網(wǎng)膜孔引流管從腋前線肋緣下穿刺孔穿出并進(jìn)行固定。本組中共有5例未留置T管引流，直接給予膽總管I期縫合手術(shù)[3-4]。對照組行開腹手術(shù)治療，亦采用氣管插管全麻手術(shù)方式，常規(guī)從膽囊后將膽總管前壁切開1～1.5 cm,應(yīng)用取石鉗將結(jié)石取出，術(shù)中給予膽道造影或膽道鏡檢查，明確無結(jié)石殘余后留置T管及小網(wǎng)膜引流管引流，最后關(guān)腹。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間。比較2組手術(shù)前2 h以及手術(shù)后24、48 h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。比較2組術(shù)后出現(xiàn)疼痛、感染、膽瘺及殘余結(jié)石的并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件包對本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組的手術(shù)時(shí)間長于對照組，但術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。術(shù)前2 h,2組患者WBC、IL-6、TNF-α、CRP指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后24、48 h均較術(shù)前明顯升高，且觀察組相同時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對照組(P<0.05),見表2。觀察組發(fā)生術(shù)后疼痛2例(3.64%),切口感染2例(3.64%); 對照組發(fā)生術(shù)后疼痛11例(20.00%),切口感染9例(16.36%)。觀察組術(shù)后疼痛和切口感染的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。2組均無患者發(fā)生膽瘺和結(jié)石殘余。

表1　2組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2　2組患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)情況比較

與術(shù)前2 h比較,*P<0.05; 與對照組比較,#P<0.05。

3討論

膽總管結(jié)石是外科的常見疾病之一，主要在成年人群中發(fā)病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率在不斷升高。若未及時(shí)就診并解除梗阻，將會(huì)引起全身膿毒血癥以及中毒性休克，危及患者的生命。目前，手術(shù)治療是膽總管結(jié)石的首選治療措施[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡探查取石術(shù)逐漸在臨床上被廣泛應(yīng)用。既往的研究[6]結(jié)果指出，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，能夠有效縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，觀察組的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),其可能是由于膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)，對于胃腸癌的損傷較小，術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能紊亂情況較少。使用膽道鏡取石能夠有效減少對十二指腸乳頭的刺激，降低術(shù)后水腫的發(fā)生率[7-8]。該手術(shù)方式不會(huì)對腹腔臟器造成較大的刺激，患者胃腸功能術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，并能夠顯著降低腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡入路手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)，作者認(rèn)為這可能是由于腹腔鏡手術(shù)需要做好建立氣腹等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作復(fù)雜等因素延長了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后疼痛和切口感染的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),這與手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。研究[10-11]指出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的結(jié)石清除率能夠達(dá)到 85～97%。本研究中2組均采用術(shù)中膽道鏡取石，取石效果更好。當(dāng)遇到較難取出的結(jié)石時(shí)，可在膽道鏡下激光碎石，避免了盲目探查誘發(fā)的損傷，降低了殘石率。本研究結(jié)果表明,2組患者術(shù)后均無膽道殘石。術(shù)后切口感染以及膽瘺是膽總管結(jié)石術(shù)后的常見并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，觀察組出現(xiàn)術(shù)后切口感染的發(fā)生率明顯低于對照組，說明了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不會(huì)對切口的血運(yùn)造成較大的影響，出現(xiàn)切口感染的概率低，術(shù)后愈合好。術(shù)后出現(xiàn)膽瘺與膽總管縫合、打結(jié)不牢有關(guān)，術(shù)中操作引起術(shù)后膽道水腫[12],阻礙了膽汁回流，膽管內(nèi)壓力水平上升，容易出現(xiàn)膽瘺，而術(shù)后留置T管引流則有利于避免出現(xiàn)術(shù)后膽瘺，又可為術(shù)后造影留下通道，故應(yīng)常規(guī)留置[13]。本研究中2組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)留置T管引流，術(shù)后通暢引流，均無膽瘺并發(fā)癥。

手術(shù)將導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷有著密切的關(guān)系，創(chuàng)傷越嚴(yán)重，則機(jī)體會(huì)出現(xiàn)越重的應(yīng)激反應(yīng)。IL-6為急性創(chuàng)傷誘導(dǎo)機(jī)體單核細(xì)胞以及淋巴細(xì)、內(nèi)皮細(xì)胞等形成主要細(xì)胞因子，參與了機(jī)體應(yīng)激及免疫反應(yīng),IL-6是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中多效應(yīng)的細(xì)胞因子，其水平的升高將對整個(gè)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定造成影響[14]。CRP屬于IL-6等細(xì)胞因子誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成的最重要的急性時(shí)相蛋白，其水平升高相比于其他急性相蛋白更加明顯，且不會(huì)受到激素、抗生素以及免疫抑制劑的影響，是反映手術(shù)應(yīng)激的重要指標(biāo)[15]。TNF-α為一類重要的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等形成的多肽類細(xì)胞因子，在機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)過程中起到重要的調(diào)節(jié)作用，其在體內(nèi)大量的分泌將使得機(jī)體免疫平衡遭受破壞，與其他炎癥因子一起導(dǎo)致各種病理損傷，是應(yīng)激反應(yīng)的重要因子。白細(xì)胞計(jì)數(shù)能反映機(jī)體對外界損傷、刺激的反應(yīng)程度[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組術(shù)后的 WBC、IL-6、TNF-α以及CRP水平均有所增高，但對照組增高程度更為顯著。

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收稿日期:2016-03-27

中圖分類號(hào):R 256.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-096-03

DOI:10.7619/jcmp.201615030