宮芳芳，孫喜琢，林漢群，余小梅

(深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)下屬羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室，廣東省深圳市 518001)

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以醫(yī)院集團(tuán)為載體推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生改革的實踐與探索

宮芳芳，孫喜琢，林漢群，余小梅

(深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)下屬羅湖區(qū)人民醫(yī)院黨政辦公室，廣東省深圳市 518001)

【摘要】我國公立醫(yī)院建設(shè)普遍存在小而全、重復(fù)建設(shè)和資源重復(fù)投入的問題，嚴(yán)重影響居民對醫(yī)療資源的公平性和可及性，制約醫(yī)療衛(wèi)生水平的整體提升。深圳市羅湖區(qū)以組建醫(yī)院集團(tuán)為載體，探索醫(yī)療模式由碎片化向連續(xù)、協(xié)同醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，優(yōu)化資源配置，提高資源利用率，努力為居民提供專業(yè)的、連續(xù)的、整合的、高效的醫(yī)療服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院集團(tuán)；區(qū)域醫(yī)療；公立醫(yī)院；基層醫(yī)院；醫(yī)改

1羅湖區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展環(huán)境

羅湖轄區(qū)共有24家醫(yī)院，其中，市屬醫(yī)院5家、區(qū)屬醫(yī)院4家(占總數(shù)的16.7%)、民營醫(yī)院13家。截至2014年底，羅湖轄區(qū)擁有病床數(shù)5445張，其中，市屬醫(yī)院3055張、區(qū)屬醫(yī)院1002張(占總數(shù)的18.4%)、民營醫(yī)院469張。轄區(qū)共有衛(wèi)生技術(shù)人員11 961人，其中，區(qū)屬醫(yī)院擁有2391名(占總數(shù)的20%)。數(shù)據(jù)表明，在羅湖轄區(qū)，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在生存和發(fā)展競爭激烈的環(huán)境中。

羅湖區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨深圳市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭。深圳市各區(qū)政府對轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的投入不斷增加，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展。以各區(qū)人民醫(yī)院為例，2013年南山區(qū)人民醫(yī)院的門診量已達(dá)250萬人次，明顯高于羅湖區(qū)人民醫(yī)院118萬人次(見圖1)；2013年南山區(qū)人民醫(yī)院出院量5萬人，羅湖區(qū)人民醫(yī)院2.1萬人(見圖2)。

圖1　2013年深圳市部分區(qū)醫(yī)院門診量比較

圖2　2013年深圳市部分區(qū)醫(yī)院出院量比較

與國內(nèi)大部分醫(yī)院相同，4家區(qū)屬醫(yī)院在學(xué)科建設(shè)方面追求大而全，一方面，特色不夠明顯、專業(yè)不夠突出，競爭實力不足；另一方面，區(qū)屬醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容交叉、重疊，醫(yī)院間在爭奪醫(yī)學(xué)人才和患者等方面競爭激烈，內(nèi)耗嚴(yán)重。

上述數(shù)據(jù)和現(xiàn)象表明，羅湖區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在激烈的競爭環(huán)境中，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)需應(yīng)對來自深圳市同級別醫(yī)院間的競爭、轄區(qū)內(nèi)不同級別和類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競爭、以及區(qū)屬醫(yī)院之間的競爭。在這種形勢下，羅湖區(qū)創(chuàng)新區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生改革新思路：優(yōu)化整合區(qū)屬醫(yī)療資源、組建醫(yī)院集團(tuán)、探索健康醫(yī)療協(xié)同模式，打破傳統(tǒng)以醫(yī)院為中心的零散式醫(yī)療服務(wù)模式，將區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的內(nèi)耗降至最低點，提升集團(tuán)整體醫(yī)療服務(wù)能力和實力，切實改善居民的就醫(yī)感受，讓改革的成果惠及每一位居民。

2組建羅湖醫(yī)院集團(tuán)，區(qū)域醫(yī)療一體化管理

以羅湖區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源配置為基礎(chǔ)，結(jié)合羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，組建健康服務(wù)協(xié)同體——羅湖醫(yī)院集團(tuán)，集團(tuán)成員主要包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院、康復(fù)醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院和醫(yī)養(yǎng)融合老年病醫(yī)院6家醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、消毒供應(yīng)中心、物流配送中心、健康管理中心和衛(wèi)生信息中心6大專業(yè)資源共享中心，人力資源管理中心、財務(wù)管理中心和社康管理中心等6大管理中心，以及深圳市眾循精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究院。通過集團(tuán)的組建以及法人治理結(jié)構(gòu)等配套政策的建立，將原本獨立的醫(yī)療服務(wù)個體有機(jī)地融合為一個整體，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療一體化，形成協(xié)同效應(yīng)，最大程度上實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。

集團(tuán)內(nèi)部實施錯位發(fā)展的戰(zhàn)略，按照“人員管理一體化、運營管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”的原則，統(tǒng)一統(tǒng)籌調(diào)配集團(tuán)內(nèi)各項醫(yī)療衛(wèi)生資源，各成員醫(yī)院除“主攻”原來的重點學(xué)科，還將依照錯位發(fā)展的思路，優(yōu)化重點學(xué)科分布和設(shè)置，并增設(shè)新的特色學(xué)科。如：區(qū)婦幼保健院將突出微創(chuàng)婦科等學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，區(qū)人民醫(yī)院將突出輔助生殖、腫瘤學(xué)科、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，區(qū)中醫(yī)院將突出中醫(yī)腫瘤學(xué)科、骨科等學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展。通過錯位發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)成員優(yōu)勢互補(bǔ)、互利共贏，進(jìn)而極大提升醫(yī)院集團(tuán)的綜合實力和競爭實力。

3以醫(yī)院集團(tuán)為載體促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展

3.1創(chuàng)新專業(yè)資源共享服務(wù)模式

6大專業(yè)資源共享中心以提高醫(yī)療資源共享程度、避免醫(yī)療資源重復(fù)配置和浪費、提高醫(yī)療資源利用率和服務(wù)效率、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減輕政府財政負(fù)擔(dān)等為發(fā)展目標(biāo)，服務(wù)對象除集團(tuán)內(nèi)部成員，還將為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有需要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化、高效的、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。以醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心為例，中心以遠(yuǎn)程醫(yī)療為平臺，吸收國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷資源(人員、技術(shù)、管理等要素)，打破時空和空間的限制，為本市及全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居民個體和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。截至2015年5月底，已與深圳遠(yuǎn)東婦兒醫(yī)院等民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程診斷網(wǎng)絡(luò)，與英德市九龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、貴陽市云巖區(qū)人民醫(yī)院、連平縣人民醫(yī)院及羅湖區(qū)屬48家社康中心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程診斷網(wǎng)絡(luò)，中心還與美國Radiologic公司、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程診斷網(wǎng)絡(luò)。中心自2015年4月份運營以來，共完成25 000余份區(qū)域內(nèi)影像報告，每日平均處理400余份，舉辦了4次遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)放射醫(yī)師培訓(xùn)，累計120余人參加培訓(xùn)。

專業(yè)資源共享中心的建立，將極大提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享程度，普遍提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和綜合實力，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)；將有效避免醫(yī)療資源重復(fù)配置和資源浪費，提高醫(yī)療資源利用率和服務(wù)效率；有利于形成高效、低耗、公平、公益的醫(yī)療服務(wù)模式。

3.2創(chuàng)新智慧化的分級診療協(xié)同模式

在健康醫(yī)療協(xié)同模式下，一方面，羅湖區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院等6家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供?？铺厣黠@的技術(shù)支持；另一方面，6大共享中心為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)化、高水平、高質(zhì)量的資源共享服務(wù)，真正實現(xiàn)重心下移、資源下沉，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力將顯著提升，居民社區(qū)首診的就醫(yī)觀念將在潛移默化中形成。與此同時，以信息新技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析、遠(yuǎn)程醫(yī)療和可穿戴設(shè)備監(jiān)測，將極大提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療協(xié)同能力，推動建立以社康中心為基礎(chǔ)，家庭為服務(wù)單位，以全科醫(yī)生為服務(wù)提供主體的分級診療協(xié)同模式，至此，不同級別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分級轉(zhuǎn)診將水到渠成。

3.3推動醫(yī)療保險聯(lián)動改革

在醫(yī)療衛(wèi)生改革的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動”中，醫(yī)保是撬動醫(yī)療體制改革的杠桿[1]。與國內(nèi)大部分地區(qū)相同，羅湖區(qū)醫(yī)療與醫(yī)保聯(lián)動不足，現(xiàn)有醫(yī)保政策體系難以滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的需求，本次改革將從社會保險和商業(yè)保險兩方面探索醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)動改革。

3.3.1社康中心試點總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付是公認(rèn)的控費能力最強(qiáng)的支付方式[2]，為提高醫(yī)院集團(tuán)主動控費的意識，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院集團(tuán)將與當(dāng)?shù)厣绫２块T聯(lián)動，在48家社康中心試點總額預(yù)付。按照“總額控制、年度考評、綜合結(jié)算、合理分擔(dān)”的原則，以社康中心近3個結(jié)算年度統(tǒng)籌基金支付水平為基本參照，綜合考慮物價變動、醫(yī)療價格水平、參保人數(shù)、社康中心發(fā)展規(guī)劃等因素，確定總額預(yù)算管理指標(biāo)。年度決算時，若社康中心實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總額低于預(yù)算總額，并且結(jié)余率在政策規(guī)定范圍內(nèi)，結(jié)余部分可考慮獎勵服務(wù)提供方用于增加疾病預(yù)防支出、提升自身服務(wù)能力，增強(qiáng)社康中心自主控費的積極性。為保障社康中心服務(wù)質(zhì)量不斷改善，社保部門還需建立完善的服務(wù)質(zhì)量考評體系和與之掛鉤的激勵約束機(jī)制等配套政策[3]。

3.3.2探索與商業(yè)保險多角度合作。伴隨醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅依靠基本醫(yī)療保險難以支撐居民對多元化、高層次醫(yī)療服務(wù)的需求，擴(kuò)大與商業(yè)保險的合作是大勢所趨?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在探索居民全生命周期的健康管理的過程中，對于目前社保無法承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，可以采取健康服務(wù)包的形式由商業(yè)醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)；信息化支撐下，以養(yǎng)老工作取得的疾病發(fā)病率、醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)信息為基礎(chǔ)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，與商業(yè)保險公司合作開發(fā)養(yǎng)老保險的項目標(biāo)準(zhǔn)；國內(nèi)外已有許多商業(yè)保險公司涉足醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)院集團(tuán)6大中心的建設(shè)可考慮引入商業(yè)保險的資本，共同探索專業(yè)醫(yī)療資源共享中心公私合營(Public-Private-Partnership，PPP)模式。

3.4做實社康中心，提升基層服務(wù)能力

社區(qū)首診制度建設(shè)的關(guān)鍵在于社康中心必須具備承擔(dān)首診的服務(wù)能力，羅湖區(qū)從幾個方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力：一是，改善社康硬件設(shè)施條件，保證大醫(yī)院專家在社康可以正常開診；二是，加強(qiáng)社康中心全科醫(yī)師隊伍建設(shè)，通過培養(yǎng)與引進(jìn)并舉的方式增加全科醫(yī)生配置，建立有序規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)體系，注重建設(shè)人才培養(yǎng)長效機(jī)制，從根本上提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[4]；三是，加大政府在硬件改善、人才培養(yǎng)等方面的財政支持力度。

4釋疑

羅湖醫(yī)院集團(tuán)不會形成航母，不會造成地方壟斷。

4.1羅湖區(qū)居民有充分的市場選擇

羅湖區(qū)醫(yī)療資源分布情況的數(shù)據(jù)表明，在羅湖轄區(qū)，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在生存和發(fā)展競爭激烈的環(huán)境中，而且競爭實力與市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比仍存在較大差距。并且從服務(wù)量來看，2014年羅湖區(qū)各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成診療總量1450萬人次，其中，區(qū)屬醫(yī)院診療總量340萬人次(占總數(shù)的23.4%)，僅就羅湖醫(yī)療市場來看，區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的市場份額并不高，不處于市場的主導(dǎo)地位。因此，雖然一體化管理和發(fā)展將提升醫(yī)院集團(tuán)整體服務(wù)能力，但其不可能處于市場上游，形成壟斷。

4.2醫(yī)療保險制度的制約和引導(dǎo)

在深圳市其他地區(qū)尚未進(jìn)行醫(yī)療保險總額預(yù)付改革的背景下，支付方式的改革對羅湖醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模限制的作用將更加明顯。除此之外，總額預(yù)付制的政策導(dǎo)向是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員重視初級衛(wèi)生保健和疾病預(yù)防，讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)。醫(yī)院集團(tuán)在此政策環(huán)境下，服務(wù)規(guī)模很難有突破性改變。

參考文獻(xiàn)

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)01-0023-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.008

通信作者：宮芳芳(1988-)，女，深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)辦公室副主任兼理事會秘書，碩士研究生；研究方向：醫(yī)院管理。

收稿日期：2015-10-08