黃澤良，丁　敏，帥培玉

(四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川 樂山 614000)

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右美托咪定對全身麻醉患者圍術(shù)期低血壓和心動過緩發(fā)生情況的影響

黃澤良，丁敏，帥培玉

(四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川 樂山 614000)

[摘要]目的探討術(shù)中應(yīng)用右美托咪定(DEX)對全身麻醉患者圍術(shù)期低血壓和心動過緩發(fā)生情況的影響。方法根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用DEX將全身麻醉下行胃腸科手術(shù)患者分為DEX組和非 DEX組，比較2組術(shù)中、麻醉恢復(fù)室和術(shù)后12 h內(nèi)低血壓和心動過緩的發(fā)生情況，并對低血壓和心動過緩危險因素進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果共收集825例患者資料，其中121例被剔除，704例被納入統(tǒng)計分析。DEX組術(shù)中和麻醉恢復(fù)室期間低血壓發(fā)生率均顯著高于非 DEX組(P均<0.05)；DEX組術(shù)中、麻醉恢復(fù)室和術(shù)后12 h內(nèi)心動過緩發(fā)生率顯著高于非DEX組(P均<0.05)；DEX組記錄到的最低心率均顯著低于非DEX組(P均<0.05)，而且麻醉恢復(fù)室期間DEX組最低血壓也顯著低于非DEX組(P<0.05)。多因素回歸分析顯示影響低血壓和心動過緩發(fā)生的主要危險因素：術(shù)中包括麻醉方式、是否使用DEX、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)收縮壓和手術(shù)時間，麻醉恢復(fù)室包括是否使用DEX、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)收縮壓，術(shù)后包括術(shù)前高血壓病史、是否使用依托咪酯。結(jié)論術(shù)中應(yīng)用 DEX是全身麻醉下胃腸手術(shù)患者術(shù)中和麻醉恢復(fù)室發(fā)生低血壓和心動過緩的獨立危險因素，并且增加術(shù)后12 h內(nèi)心動過緩的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定；圍手術(shù)期；低血壓；心動過緩

右美托咪定(DEX)是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，它通過中樞和外周兩種機制引起兒茶酚胺分泌減少和外周血管擴張，抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中應(yīng)用DEX可能會增加患者低血壓和心動過緩的發(fā)生率[1]，甚至?xí)鹦牟E停[2]。有研究表明重癥監(jiān)護室(ICU)患者應(yīng)用 DEX后3.9 h，患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓現(xiàn)象，9.7 h后出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩[3]。但全身麻醉中應(yīng)用 DXE是否會增加術(shù)后低血壓和心動過緩的發(fā)生率很少被關(guān)注。本研究回顧性分析我院2012年1月—2015年6月全身麻醉下行胃腸手術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)中應(yīng)用DEX是否會增加患者圍術(shù)期內(nèi)低血壓和心動過緩的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集我院上述時期825例全身麻醉下行胃腸手術(shù)患者資料，年齡≥18歲；術(shù)中每5 min、術(shù)后至少2 h測1次血壓(BP)及心率(HR)；手術(shù)時間≥60 min。排除術(shù)前有嚴(yán)重心動過緩(基礎(chǔ)心率低于50次/min)和心臟傳導(dǎo)阻滯者；術(shù)后進入ICU行機械通氣者；圍術(shù)期使用新斯的明、阿托品拮抗肌松藥殘余作用，使用硝酸甘油、硝普鈉、艾司洛爾控制血壓和心率者。最后704例患者納入分析，按照術(shù)中是否使用DEX分為DEX組298例和非DEX組406例。

1.2方法通過麥迪斯頓麻醉信息系統(tǒng)檢索入選患者資料，再通過海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)收集患者基本信息和術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)。收集患者基本資料(年齡、性別、體質(zhì)量、身高、ASA分級、既往疾病史)，術(shù)前最近一次實驗室檢查資料、手術(shù)類型、麻醉方法、基礎(chǔ)收縮壓(SBP)和 HR，術(shù)中資料(麻醉和手術(shù)時間、使用麻醉藥物及血管活性藥物、失血/液量、輸血/液量、尿量)，術(shù)中、麻醉恢復(fù)室(PACU)期間以及術(shù)后12 h內(nèi)最低血壓、心率及低血壓和心動過緩發(fā)生情況，并對低血壓和心動過緩危險因素進行多因素Logistic回歸分析。低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓降低大于基礎(chǔ)血壓(麻醉誘導(dǎo)前即刻血壓)30%且持續(xù)≥5 min，或需使用血管活性藥物提高血壓；心動過緩診斷標(biāo)準(zhǔn)：心率 ≤50次/min持續(xù)超過5 min，或需使用血管活性藥物提高心率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；分類變量采用2檢驗或Fisher確切概率檢驗；多因素回歸分析先對各自變量進行單因素分析，選擇P<0.05的因素再進行Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.12組基本資料及麻醉手術(shù)情況DEX組術(shù)前有高血壓和2型糖尿病病史患者所占比例明顯高于非DEX組(P均<0.05)，其余資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.22組麻醉藥物使用情況DEX組術(shù)中使用依托咪酯比例明顯高于非DEX組(P<0.05)，使用丙泊酚和瑞芬太尼比例明顯低于非DEX組(P均<0.05)；2組使用咪達唑侖、芬太尼和七氟烷比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表1　2組基本資料及麻醉手術(shù)情況比較

注：①與非DEX組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組DEX使用情況DEX組12.5%的患者給予負(fù)荷劑量DEX后持續(xù)術(shù)中維持，87.5%的患者僅術(shù)中持續(xù)輸注DEX。DEX使用總量45.0～106.3 mg，中位數(shù)66.7 mg；負(fù)荷量34.3～69.3 mg，中位數(shù)54.5 mg；術(shù)中維持量0.30～0.62 mg/(kg·h)，中位數(shù)0.39 mg/(kg·h)。

2.42組低血壓、心動過緩發(fā)生情況DEX組術(shù)中和PACU期間低血壓發(fā)生率均顯著高于非DEX組(P均<0.05)；DEX組術(shù)中、PACU期間和術(shù)后12 h內(nèi)心動過緩發(fā)生率均顯著高于非 DEX組(P均<0.05)；DEX組記錄到的最低心率均顯著低于非DEX組(P均<0.05)，而且PACU期間DEX組最低血壓也顯著低于非DEX組(P<0.05)。見表3。

表2　2組麻醉藥物使用情況比較　　　例(%)

注：①與非DEX組比較，P<0.05。

2.5Logistic回歸分析經(jīng)過單因素分析得出低血壓和心動過緩的影響因素為：①術(shù)中包括麻醉方式 (x1)、是否使用 DEX(x2)、基礎(chǔ)HR(x3)、基礎(chǔ) SBP(x4)和手術(shù)時間(x5)，回歸方程為 LogitP=0.733x1+0.664x2-0.018x3+0.062x4+0.004x5-7.022；②PACU期間包括是否使用DEX(x2)、基礎(chǔ)HR(x3)、基礎(chǔ)SBP(x4)，回歸方程為LogitP=0.791x2-0.023x3+0.034x4-4.825；③術(shù)后包括術(shù)前高血壓病史(x6)、使用依托咪酯(x7)，回歸方程為LogitP=0.638x6+0.898x7-2.632。見表4～6。

表3　2組低血壓、心動過緩發(fā)生情況比較

注：①與非DEX組比較，P<0.05。

表4　術(shù)中低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結(jié)果

表5　PACU期間低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

研究表明，術(shù)中低血壓會增加老年患者術(shù)后1年內(nèi)的病死率，而且當(dāng)SBP降低超過基礎(chǔ)血壓的40%時，患者死亡風(fēng)險顯著增加[4]。大樣本調(diào)查顯示，術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)值 30%將顯著增加患者術(shù)后卒中的發(fā)生率，而使用絕對值定義低血壓時卒中的發(fā)生無顯著差異[5]。另外，人體血壓具有自我調(diào)節(jié)功能，但其閾值和器官最低灌注壓會受到疾病 (慢性高血壓、二氧化碳分壓等) 或麻醉的影響[6]。因此，將血壓下降超過基礎(chǔ)值 30%定義為低血壓。

表6　術(shù)后12h內(nèi)低血壓和/或心動過緩Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，DEX組術(shù)中和PACU期間低血壓發(fā)生率顯著增加，與DEX劑量[中位數(shù)為0.39 mg/(kg·h)]有關(guān)。因為此劑量DEX血漿濃度低于1.9 ng/mL，主要激動α2A受體，使得交感神經(jīng)興奮性下降，兒茶酚胺釋放減少，導(dǎo)致血壓下降[7]。而DEX血漿濃度高于1.9 ng/mL時則主要激動α2B受體，引起血管收縮升高血壓[8]，因此快速負(fù)荷量給藥時會出現(xiàn)一過性血壓升高。DEX引起低血壓還可能與其自身藥代動力學(xué)特點有關(guān)[3]。DEX分布半衰期為6～8.6 min，藥物從中央室完全分布到外周室需要30～45 min，快速輸注(20～30 min內(nèi))可能會引起中央室藥物蓄積，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的出現(xiàn)。DEX消除半衰期為2～3.1 h，達到穩(wěn)態(tài)濃度需要10～15 h，因此術(shù)后仍存在低血壓和心動過緩的風(fēng)險。Anthony等[3]的研究結(jié)果也顯示低血壓和心動過緩分別出現(xiàn)在用藥后3.9 h和9.7 h。本研究顯示DEX組術(shù)后低血壓的發(fā)生率沒有顯著增加，因此臨床醫(yī)生更應(yīng)關(guān)注術(shù)中和蘇醒期的低血壓現(xiàn)象。

DEX會引起嚴(yán)重心動過緩甚至心臟停搏[2]。迷走張力高、糖尿病、高血壓、高齡、肝或腎功能障礙的患者，注射速度過快和劑量過大時易發(fā)生心動過緩，甚至竇性停搏[9]，其機制可能是DEX能夠抑制竇房結(jié)和房室結(jié)功能，延長兩者的復(fù)極時間，但DEX不影響心室浦肯野纖維的傳導(dǎo)性[10]。DEX還能夠增強氟烷對中樞網(wǎng)狀系統(tǒng)和下丘腦受刺激引起的高血壓和心動過速的抑制作用[11]。丙泊酚無抗迷走神經(jīng)作用，而DEX能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，兩者合用更容易引起低血壓和心動過緩。有報道顯示DEX引起成人的心動過緩(包括竇房結(jié)停搏>3 s)比例高達40%，甚至在健康志愿者中使用DEX 3.5 h后仍出現(xiàn)竇性停搏[10]。本研究結(jié)果顯示，DEX不僅會引起術(shù)中和PACU期間的心動過緩，也會增加術(shù)后12 h內(nèi)心動過緩的發(fā)生率，因此，臨床上應(yīng)重視DEX與其他全麻藥物的協(xié)同作用，術(shù)后應(yīng)加強監(jiān)護，避免發(fā)生嚴(yán)重心血管并發(fā)癥。

圍術(shù)期低血壓和心動過緩的影響因素較多。本研究多因素回歸分析顯示影響低血壓和心動過緩發(fā)生的主要危險因素為：術(shù)中包括麻醉方式 、是否使用 DEX、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)收縮壓和手術(shù)時間，麻醉恢復(fù)室包括是否使用DEX、基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)收縮壓，術(shù)后包括術(shù)前高血壓病史、使用依托咪酯。但Logistic回歸分析也不能完全消除混雜因素的影響，因此有必要進一步做隨機對照研究來驗證 DEX的安全性。

綜上所述，術(shù)中應(yīng)用 DEX是全身麻醉下胃腸手術(shù)患者術(shù)中和PACU期間發(fā)生低血壓和心動過緩的獨立危險因素，并且增加術(shù)后12 h內(nèi)心動過緩的發(fā)生率，所以術(shù)后必須加強循環(huán)的監(jiān)測。

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[作者簡介]黃澤良，男，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉專業(yè)和疼痛診療工作。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.22.010

[中圖分類號]R614.2

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)22-2425-04

[收稿日期]2016-01-28

Impact of dexmedetomidine on perioperative hypotension and bradycardia in patients undergoing general anesthesia

HUANG Zeliang, DING Min, SHUAI Peiyu

(The People’s Hospital of Middle District of Leshan, Leshan 614000, Sichuan, China)

Abstract:Objective It is to investigate the impact of dexmedetomidine (DEX) on the incidence of perioperative hypotension and bradycardia in patients undergoing general anesthesia. Methods The patients undergoing gastrointestinal surgery with general anesthesia were divided into DEX group and non-DEX group according to the application of DEX. Incidences of hypotension and bradycardia in the two groups were compared and the risk factors were analyzed by multivariate logistic regression. Results Datas of 825 patients were collected. 121 patients were excluded and 704 patients were included to be analyzed. for DEX and non-DEX groups were 29.2% and 16.7%(P<0.05) respectively. DEX group had higher incidence of intraoperative hypotension and Post Anesthesia Care Unit (PACU) hypotension compared to non-DEX group. Similarly, DEX group had increased incidence of bradycardia intraoperative in PACU(P<0.05) and in the first postoperative 12 hours (P<0.05) compared to non-DEX group.The lowest HR recorded in DEX group was significantly lower than that in non-DEX group (P<0.05). Multivariate analysis indicated that anesthesia method, application of dexmedetomidine, basic heart rate and systolic pressure and time of surgery were independent risk factors for intraoperative hypotension and bradycardia. And independent risk factors for PACU hypotension and bradycardia included application of dexmedetomidine, baseline heart rate and systolic pressure, while the independent risk factors for the first postoperative 12 hours’ hypotension and bradycardia included preoperative hypertension and application of etomidate. Conclusion DEX used in general anesthesia was an independent risk factor for hypotension and bradycardia happened intraoperatively and in PACU，and it might increase the occurrence of bradycardia within the first postoperative 12 hours.

Key words:dexmedetomidine; perioperation; hypotension; bradycardia;