林偉文，黃瑞良，賴茂松，熊浩，夏雄超，凌華軍，吳增志，羅鵬剛

（廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

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髖關節(jié)置換術后血沉、C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A的定量分析及其臨床意義

林偉文，黃瑞良，賴茂松，熊浩，夏雄超，凌華軍，吳增志，羅鵬剛

（廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院，廣東 佛山 528500）

摘要：目的檢測紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CR P）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）在人工髖關節(jié)置換術前后的臨床反應參數(shù)，探討3者在人工髖關節(jié)置換術后的臨床意義。方法選取人工髖關節(jié)置換術患者81例，動態(tài)監(jiān)測術前、術后第1、3、5、7和14天及第1和3個月末血清ESR、CR P、SAA的濃度變化。結果所有患者術后CR P、SAA值均升高，3d達峰值，平均濃度分別為（125.35±40.43）和（284.54±87.11）mg/L，1個月后回落至正常水平。ESR第7天時達最大值，平均濃度為（68.41±27.51）mm/h，3個月末回落至正常水平。ESR、CR P、SAA術后呈峰狀改變，相對ESR而言，CR P、SAA高峰出現(xiàn)早，回落周期短，穩(wěn)定性好。結論血清ESR、CR P及SAA水平的變化反映人工髖關節(jié)術后炎癥反應嚴重程度。與ESR比較，CR P、SAA具有敏感性、準確性高的優(yōu)點，聯(lián)合3者的臨床反應參數(shù)對早期髖關節(jié)置換術后感染判斷具有一定的臨床意義。

關鍵詞：髖關節(jié)置換；紅細胞沉降率；C反應蛋白；血清淀粉樣蛋白A

髖關節(jié)置換術后感染是一種嚴重的骨科并發(fā)癥，雖然由于生物材料的更新及手術條件的完善術后感染發(fā)生率減少，但是手術數(shù)量的增加，使髖關節(jié)置換術后感染患者仍呈增加趨勢。其治療的關鍵在于及早判斷感染與否并及時干預。由于早期臨床表現(xiàn)不典型和缺乏特異性的檢查手段使早期確診十分困難，延誤治療的最佳時機，臨床處理棘手，費用高昂，對患者和醫(yī)生來說均是一場重大災難。既往臨床上通常用紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rates，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）來評價炎癥反應水平。近年來，有研究報道血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）也是評價組織創(chuàng)傷和感染炎癥的敏感指標[1]。筆者選取本院81例人工髖關節(jié)置換術患者，觀察手術前后ESR、CRP、SAA的濃度變化并進行分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月-2014年7月廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院行人工髖關節(jié)置換術患者，入院時所有患者及家屬簽署知情同意書，共88例患者知曉并同意參與實驗研究，有效完成3個月隨訪患者共81例，失訪率7.95%。納入81例患者中，男性34例，女性47例；年齡51～88歲，平均71.5歲；股骨頭缺血性壞死31例，退行性骨關節(jié)炎15例，外傷性股骨頸骨折35例；左側手術37例，右側手術44例。均排除術前存在基礎疾病如骨髓炎、類風濕性關節(jié)炎及骨結核和嚴重心、肺、肝、腎功能不全疾病等可引發(fā)ESR、CRP、SAA明顯異常者。所有患者納入人工髖關節(jié)置換術臨床路徑進行統(tǒng)一規(guī)范治療，術前糾正貧血、水電解質紊亂及低白蛋白血癥，手術采用持續(xù)硬膜外麻醉，由同一手術組選用后外側入路。按患者年齡及骨質病變情況采取手術方案：20例全髖關節(jié)置換術，25例生物型半髖置換術，36例骨水泥型半髖置換術，人工髖關節(jié)內(nèi)置物均為同一器械公司。手術前后均按臨床路徑行廣譜抗生素靜脈注射預防感染。術后應用低分子肝素鈣50u/d，1次/d，皮下注射2周及指導患肢主、被動功能康復訓練，預防下肢深靜脈血栓形成。所有患者在術后2周拆線后出院，知情按囑在第1和3個月返院抽血檢測血清指標，隨訪觀察患者半年內(nèi)均無發(fā)熱、活動疼痛、術處紅腫熱痛等感染的臨床及內(nèi)固定松動影像學表現(xiàn)。

1.2實驗方法

檢測方法：Westergren試管測定法定量檢測ESR，乳膠增強速率散射比濁法定量檢測CRP，乳膠增強速率散射比濁法定量檢測SAA。檢測血樣：均取空腹外周靜脈血3ml。檢測時段：術前1天、術后第1、3、5、7和14天及第1和3個月末。正常參考值按推薦值分別為ESR：男<15mm/h、女<20 mm/h，CRP<10.0mg/L，SAA<6.8mg/L。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

所有患者術前ESR為（13.05±5.79）mm/h，第3天起呈快速增高，并于第7天時達最大值，平均為（68.41±27.51）mm/h，術后第7天時與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.493，P=0.000）。隨后開始緩慢回降，在第14天到第1個月末由（41.09± 18.14）mm/h降至（32.28±13.33）mm/h，較上升期變化緩慢，但與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.176和2.529，P=0.000和0.006）。在第3個月末與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t= 1.554，P=0.132），平均為（15.26±6.67）mm/h。

所有患者術前 CRP平均濃度為（4.15± 3.31）mg/L，術后急劇增高，術后第3天即達最大值，平均為（125.35±40.43）mg/L，術后第3天與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.624，P= 0.000）。隨后開始迅速回落，至第14天部分患者血清檢測值已恢復正常范圍。全部患者術后第1個月末血清檢測值與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.298，P=0.197），此時平均濃度為（4.71± 1.51）mg/L。第3個月末CRP濃度與術前比較比較，經(jīng)t檢驗，差異仍無統(tǒng)計學意義（t=1.828，P=0.063）。

所有患者SAA術前為（4.57±2.06）mg/L，處在正常值范圍。與CRP反應相近，SAA于術后第3天迅速升高至峰值，平均為（284.54±87.11）mg/L，第7天下降至1/3左右，下降速率較CRP更明顯，此時平均濃度為（77.40±31.82）mg/L，術后第7天與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.359，P=0.000）。與CRP相似，在第1個月末，SAA濃度已恢復至術前水平，平均為（4.85±1.56）mg/L，與術前比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.352，P=0.179）。見附表。

附表　人工髖關節(jié)置換患者不同時間ESR、CRP、SAA的變化 （n=81±s）

附表　人工髖關節(jié)置換患者不同時間ESR、CRP、SAA的變化 （n=81±s）

時間SAA/（mg/L）術前　13.05±5.79　4.15±3.31　4.57±2.06術后第1天　24.87±8.24　65.87±28.12　141.87±75.33術后第3天　54.86±20.43　125.35±40.43　284.54±87.11術后第5天　62.52±25.39　54.03±21.94　154.16±70.50術后第7天　68.41±27.51　42.47±18.01　77.40±31.82術后第14天　41.09±18.14　12.78±5.73　31.21±12.24術后第1個月末　32.28±13.33　4.71±1.51　4.85±1.56術后第3個月末　15.26±6.67　3.45±1.28　4.19±1.42 ESR/（mm/h）CRP/（mg/L）

3　討論

目前人工髖關節(jié)置換技術越來越成熟，并取得良好的臨床效果，由于手術創(chuàng)傷應激、機體抵抗力下降、假體異物置入等，使髖關節(jié)置換術后感染仍難以避免。但由于髖關節(jié)早期感染癥狀不典型，X線檢查特征性改變出現(xiàn)時間晚，關節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)陽性率低等因素，早期確診往往十分困難。盡管有報道放射性核素檢查、脫氧-D-葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描對感染早期診斷有較高價值，但費用昂貴，不宜作為一種篩選性檢查手段[2-3]。史占軍等[4]認為，觀察ESR和CRP在人工髖關節(jié)置換術后的濃度變化趨勢對于術后感染的早期診斷和干預有較高的價值。

ESR反映血纖維蛋白原和免疫球蛋白的聚集與紅細胞下降速率的關聯(lián)，受多種因素影響，特異性差，在結核病活動期、惡性腫瘤、腦梗死、創(chuàng)傷術后、急性炎癥反應等，甚至類似上呼吸道感染疾病中均呈增快現(xiàn)象，故陽性預測值相對較低，其陽性并不能明確人工髖關節(jié)早期感染可能。儲誠兵等[5]報道，ESR診斷人工髖關節(jié)感染的陽性預測值僅為37.93%，陰性預測值高達93.10%。如人工髖關節(jié)置換術后監(jiān)測ESR在正常值范圍，可基本排除早期急性感染?；贓SR對感染陰性預測率高，不少學者認為ESR是感染是否控制的標準之一。本研究發(fā)現(xiàn)，人工髖關節(jié)置換術后患者的ESR通常在術后7d達峰值，隨后呈緩慢下降趨勢，其中術后第2～4周為平臺期，下降幅度不明顯，考慮是創(chuàng)傷與修復達到一種動態(tài)平衡，約到第3個月末時才恢復至術前正常水平。與許曉軍[6]報道相似。另外，本研究發(fā)現(xiàn)在全髖關節(jié)中，患者失血量較多致術后貧血、低蛋白血癥嚴重者血沉增快明顯，考慮受紅細胞大小形狀、血漿成分、血流狀態(tài)等多種因素影響。有學者把ESR> 100mm/h定義為ESR極度增快，并認為此時ESR異常變化是由感染引發(fā)，可因此判斷是否存在感染。本研究中未發(fā)現(xiàn)血沉異常增高至>100 mm/h，同時也無髖部早期感染確診者，符合該指導意見。人工髖關節(jié)置換術后ESR增快峰值遲緩，回落期長，穩(wěn)定性差，且受多種因素影響，相對于CRP和SAA而言，對早期判斷術后感染的價值較低。

CRP是急性相急反應蛋白之一，正常人CRP的濃度很低（0.068～8.200 mg/L），手術、感染、創(chuàng)傷等因素均可使CRP升高，但CRP半衰期短，只有5～7h，當刺激因素消除后便可迅速下降。本研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后第3天時CRP平均濃度高達（125.35±40.43）mg/L，隨后快速下降，術后1個月時可恢復正常。其他學者也有類似的研究報道[6-7]。研究表明，外科手術應激后2～3d CRP迅速上升至高峰，并于2周內(nèi)快速下降趨于正常水平。如果術后CRP持續(xù)升高或下降后再次升高，偏離正常反應動力學，則可能表明術后感染或原來的炎癥持續(xù)存在[4]。本組研究中無髖關節(jié)置換術后感染患者，CRP在第3天達高峰期后呈快速下降，并于1個月內(nèi)恢復正常，考慮CRP變化是由于手術創(chuàng)傷刺激所致。張楠心等[8]報道，不同的創(chuàng)傷類型對CRP存在影響。本研究中發(fā)現(xiàn)，在全髖關節(jié)置換組CRP指標比半髖關節(jié)置換組高，考慮與全髖置換需作髖臼磨槽，骨及軟骨組織創(chuàng)傷更大，對CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞刺激更強相關。CRP的影響原因與組織創(chuàng)傷、感染炎癥的單一關聯(lián)性較大，在剔除組織創(chuàng)傷因素影響下，CRP異常增高可較明確診斷髖關節(jié)置換術后早期感染。本組研究中，術前CRP均在正常值范圍內(nèi)，但FRANSON等[9]在進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，術前CRP升高是最重要且最有價值的預測術后感染的因子，建議術前常規(guī)檢測。目前髖關節(jié)置換術的患者中，由于大部分患者均經(jīng)過規(guī)律有效抗生素預防的治療，即使繼發(fā)假體周圍感染，體溫和白細胞計數(shù)常常顯示正常，所以動態(tài)監(jiān)測CRP水平，對術后感染的診斷、病情療效及預后判斷具有重要價值[10-11]。

SAA是由同一簇基因編碼的一組多形性急性時相蛋白，在惡性腫瘤、感染、移植排斥等疾病中可檢測到，其合成主要受白細胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α等調控。當巨噬細胞和纖維母細胞被激活，急性SAA由肝臟迅速合成并釋放入血，72 h 內(nèi)SAA即可升到初始生理濃度的100～1 000倍，并且在疾病的恢復期迅速下降。因此SAA又稱為新的敏感的生物炎性標志物。本研究發(fā)現(xiàn)SAA與CRP變化相似，SAA在術后第3天達峰值，7～14 d內(nèi)快速回落，但峰值及降速較CRP更明顯。符合既往報道的對于微弱的炎癥刺激，SAA較CRP更靈敏的結論[1，12]。吳海山[13]認為，IL-6是診斷髖關節(jié)置換術后感染有效的炎性指標。感染發(fā)生后，IL-6快速釋放入血，而IL-6在SAA產(chǎn)生過程中起重要的調控作用，SAA異常增高，提示炎癥嚴重程度，并且很可能是一個關節(jié)置換術后假體周圍感染存在與否的有價值的標志物。但本研究中未發(fā)現(xiàn)感染患者，SAA異常水平的高低提示感染存在尚不明確，溫先勇等[14]在婦科化療中認為，CRP>50 mg/L及SAA>60 mg/L時提示細菌感染。本研究中，患者在第3天時CRP 及SAA異常均達上述標準，但未發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)術后感染患者?？紤]原因為化療患者免疫力低下容易感染。有報道稱SAA和CRP的比值與感染性疾病的嚴重程度存在相關性[1，15]。筆者也認為，SAA與CRP術后偏離正常反應動力學時，監(jiān)測SAA/CRP比值比單獨檢測SAA或CRP具有更大的應用價值。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，SAA術后變化在骨水泥髖關節(jié)置換組、生物組半髖及全髖置換組之間存在差異，而骨水泥對CRP、ESR則無明顯影響，考慮骨水泥填充時的熱效應及無菌性炎癥引發(fā)的異體排斥反應較假體更強，因此SAA也可作為一個敏感的標志物，用于移植早期排斥反應和急性移植物抗宿主反應的監(jiān)測[16]。

筆者認為，ESR、CRP及SAA的人工髖關節(jié)置換術后反應動力學存在一定的變化規(guī)律，其對術后炎癥反應及異物排斥評估存在較好的臨床應用價值。目前，人工髖關節(jié)假體周圍早期感染診斷仍缺乏金標準，術后動態(tài)觀察3者變化對于人工髖關節(jié)置換術后病情變化、預測感染及控制感染預后效果評估等有重要意義。但本組病例數(shù)不多，觀察時間有限，為單中心研究，仍有待更大樣本和更嚴謹?shù)亩嘀行穆?lián)合臨床研究來驗證，以便更好地服務于臨床。

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（童穎丹編輯）

中圖分類號：R 687.4

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.13.020

文章編號：1005-8982（2016）13-0103-04

收稿日期：2015-12-10

[通信作者]黃瑞良，E-mail：sixlin666@163.com；Tel：13794078699

Quantitative analyses of ESR，serum CRP and amyloid A protein levels after artificial hip replacement and their clinical significance

Wei-wen Lin，Rui-liang Huang，Mao-song Lai，Hao Xiong，Xiong-chao Xia，
Hua-Jun Ling，Zeng-zhi Wu，Peng-gang Luo
（Gaoming Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，F(xiàn)oshan，Guangdong 528500，China）

Abstract:Objective To investigate the clinical significance of erythrocyte sedimentation rate（ESR），serum C-reactive protein（CRP）and serum amyloid A protein（SAA）levels in patients receiving artificial hip replacement.Methods Eighty-one patients who underwent artificial hip replacement were enrolled.ESR，serum CRP and SAA levels were measured before and on day 1，3，5，7 and 14 and at month 1 and 3 after operation.Results Serum CRP and SAA levels were elevated in all the patients after surgery，peaked on day 3 after operation［average concentration（125.35±40.43）mg/L and（284.54±87.11）mg/L，respectively］，and returned to normal level 1 month later.ESR was the highest on day 7 after operation［（68.41±27.51）mm/h］，and returned to normal level 3 months later.Albeit all showing peaking features，the peaklevels of serum CRP and SAA occurred and abated earlier compared with that of ESR，which demonstrated better stability. Conclusions Changes in serum levels of ESR，CRP and SAA reflect the degrees of post-operative inflammation in patients undergoing hip replacement.Compared with ESR level，the levels of CRP and SAA have higher sensitivity and accuracy.Prognostication of early infection after hip replacement based on a combination of these three parameters is of certain clinical significance.

Keywords:hip replacement；erythrocyte sedimentation rate；C-reactive protein；serum amyloid A protein