秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強

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事件相關(guān)電位P300與腦卒中后抑郁的關(guān)系

秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的、嚴重的并發(fā)癥之一，占腦卒中患者的20%～60%[1]，其顯著延長患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)時間，影響患者的生活質(zhì)量，增加疾病復(fù)發(fā)率和病死率[1-3]，因而提高臨床醫(yī)生對PSD 的認識水平是十分必要的。P300是大腦在外界刺激后300 ms左右出現(xiàn)的正相波,可以反映大腦的注意及記憶等認知功能[4]，以往研究發(fā)現(xiàn)P300潛伏期可作為癡呆患者的診斷指標(biāo)。近些年人們發(fā)現(xiàn)P300與PSD密切相關(guān)，可用于PSD的早期診斷和嚴重程度的評估。本研究對P300與PSD的關(guān)系進行綜述。

PSD是腦卒中后出現(xiàn)的以情緒低落、興趣減退、睡眠障礙等為特征的情感障礙性疾病，其中必須有心境抑郁、興趣或樂趣喪失中的一項，并且持續(xù)2周或以上[2]。近幾年，隨著研究者對輕型腦卒中的關(guān)注越來越多，“輕型腦卒中”后抑郁已成為研究的熱點。以往PSD的診斷依賴于抑郁量表的評定，易受外界環(huán)境及患者主觀因素的影響，早期診斷率、治療率極低，而P300屬于事件相關(guān)電位的一種內(nèi)源性成分，與人類高級心理活動密切相關(guān)，極少受物理刺激參數(shù)及人為因素的影響，已有學(xué)者將其用于PSD的診斷。

1 “輕型腦卒中”后抑郁

1.1 輕型腦卒中的定義

輕型腦卒中是腦卒中較常見的一種，具有臨床癥狀輕、持續(xù)時間短、致殘率低的特點。對于輕型腦卒中確切的定義，國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一定論，F(xiàn)ischer等[5]在2010年探討了6種輕型腦卒中的定義和患者在出院及3個月時臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，最終得出NIHSS評分≤1分且無意識障礙和NIHSS評分≤3分可能是輕型腦卒中較恰當(dāng)?shù)亩x。目前國內(nèi)缺血性輕型腦卒中定義：一種血管原因所致的突發(fā)性局灶性輕型神經(jīng)功能障礙，即NIHSS評分≤3分，持續(xù)時間不少于24 h，或是影像學(xué)上有與臨床癥狀有關(guān)的責(zé)任病灶且排除腦出血。NIHSS評分是評估腦卒中嚴重程度目前較恰當(dāng)?shù)墓ぞ?，但其自身也存在不足，其不能評估患者手部的力量及靈敏度、步態(tài)的異常、非優(yōu)勢半球的功能及執(zhí)行功能的輕微異常[6]，因此輕型腦卒中確切的定義還需要臨床工作者進一步的研究。

1.2 “輕型腦卒中”后抑郁的發(fā)病率

輕型腦卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)快、住院時間短、腦卒中防治的依從性好，被認為是腦卒中預(yù)后相對較好的一種，但仍有部分患者存在殘疾、較高復(fù)發(fā)率、回歸社會能力下降等問題[6-7]。隨著近幾年對輕型腦卒中患者預(yù)后的相關(guān)因素研究的增多，研究者們發(fā)現(xiàn)“輕型腦卒中”后抑郁可能是造成輕型腦卒中預(yù)后差的重要原因之一。Moran等[7]在2014年發(fā)表的一篇文章中報道輕型腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作后抑郁的發(fā)病率為18%～32%，PSD在最初1個月內(nèi)發(fā)病率較高，而在6周～3個月之間會有一定程度的下降。Altieri等[8]將NIHSS評分≤5分定義為輕型腦卒中，通過對105例患者進行30個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)“輕型腦卒中”后抑郁的發(fā)病率為41%，高學(xué)歷、糖尿病是PSD的重要危險因素，而腦卒中的病變部位與PSD的發(fā)展無關(guān)。Shi等[9]在2015年國內(nèi)進行的多中心大樣本研究中報道輕型腦卒中后1年內(nèi)PSD的發(fā)病率為29%，通過對早發(fā)抑郁和晚發(fā)抑郁的相關(guān)危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)早發(fā)抑郁可能與性別、吸煙史有關(guān)，晚發(fā)抑郁則與吸煙史、腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果的不同可能與隨訪時間的長短、輕型腦卒中的定義及抑郁診斷標(biāo)準的不同有關(guān)。有研究表明PSD是造成輕型腦卒中患者1年后殘疾和生活質(zhì)量下降的獨立危險因素，即使患者抑郁癥狀完全消失，也不能避免PSD對輕型腦卒中臨床轉(zhuǎn)歸的消極影響[10]，因此對PSD的發(fā)病機制和早期診斷的研究有重要的臨床意義。

2 PSD的發(fā)病機制

PSD的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚不完全清楚。Kronenberg等[11]應(yīng)用輕型腦卒中的小鼠模型發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中脈閉塞后出現(xiàn)左腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺神經(jīng)元的異常，可引起紋狀體區(qū)多巴胺(dopamine,DA)含量減少，進而引起小鼠興趣減退、反應(yīng)遲緩等抑郁癥狀。Taylor等[12]認為額葉皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和杏仁核通路的單個或者多發(fā)梗死灶可能引起患者情緒的調(diào)節(jié)和執(zhí)行功能的紊亂。Li等[13]在最新的研究中發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamus-pituitary-adrenal，HPA)軸的異?？墒蛊べ|(zhì)醇的水平升高，高水平的皮質(zhì)醇可抑制炎性細胞因子的水平，炎性細胞因子的降低可通過增強吲哚胺2，3-雙加氧酶的活性來降低5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的合成和功能，進而引起PSD。另外，HPA軸的異常和炎性細胞因子的增加還可抑制海馬神經(jīng)的再生，降低額葉皮質(zhì)的神經(jīng)可塑性，導(dǎo)致PSD[14]。腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的軀體功能殘疾、言語障礙等，導(dǎo)致其自理能力及家庭角色的缺失，可使患者產(chǎn)生情緒低落、興趣減退、思維遲緩等癥狀，其可能與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙引起的神經(jīng)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[15]。因此，腦卒中后抑郁是一種發(fā)病機制復(fù)雜的疾病。Robinson等[3]認為PSD是生理-心理-社會的共同作用?？傊?，PSD的具體發(fā)病機制還需進一步深入研究。

3 P300的定義

事件相關(guān)電位(event-related potentials, ERPs)是大腦對某種事物進行加工(如注意、記憶等)時通過平均疊加在頭皮表面記錄到的大腦電位，反映在認知過程中大腦的神經(jīng)電生理改變，P300的定義是神經(jīng)電生理活動時在300ms附近出現(xiàn)的一個正成分，其可能是ERP中評估認知功能最敏感的一種組分[4,16]。P300包括P3a和P3b。研究表明P3a可能反映額葉注意力的集中和記憶加工儲存過程，與定向活動有關(guān)，不需要主動注意的參與；P3b可能與顳頂葉接受新刺激時記憶的儲存過程有關(guān)[16]。P300的潛伏期提示大腦在識別外界刺激中對時間進行編碼、分類、識別所需要的時間，能客觀反映大腦的認知、判斷、記憶等高級思維活動，P300的波幅代表受試者對信息的感知和注意資源分配，與受試者對靶刺激的選擇有關(guān)[4]。由于P300對大腦提取、加工和儲存信息能力的評估具有客觀性，使P300可以廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的早期認知功能障礙識別和嚴重程度的評估。

4 P300與腦卒中后抑郁的關(guān)系

4.1 P300與PSD發(fā)病機制的關(guān)系

前額葉-皮層下通路[12]及邊緣系統(tǒng)-皮質(zhì)-紋狀體-蒼白球丘腦通路[17]的損害、HPA軸的功能異常[14]、神經(jīng)可塑性及血清谷氨酸水平的改變[18]和過量炎性細胞的表達[18]均可引起PSD的產(chǎn)生和發(fā)展。Su和Pascoe等[19-20]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后人體會很快產(chǎn)生免疫反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，影響HPA軸活動的功能，導(dǎo)致5-HT、DA、NE含量的減少，進而引起PSD。Nieuwenhuis等[16]研究指出P3a與額葉對注意力的集中和加工過程及多巴胺的含量有關(guān)，而P3b則與頂葉的活動和藍斑去甲腎上腺素有關(guān)。因此，與PSD有關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路的異常和神經(jīng)遞質(zhì)的改變可以通過P300的潛伏期和波幅表現(xiàn)出來，具有客觀性。

4.2 P300與腦卒中后抑郁的關(guān)系

5 結(jié)束語

事件相關(guān)電位P300潛伏期的延長和波幅的減低可能和PSD的早期診斷和嚴重程度有關(guān)，無論是從PSD的發(fā)病機制、早期診斷及嚴重程度的評估，大量的研究都證明P300和PSD有關(guān)。近年來，隨著P300的研究越來越深入，其在PSD的診斷價值也將進一步明確，如何將其更好應(yīng)用于臨床，需要我們臨床工作者進一步深入研究，我們相信今后P300可能在PSD的早期診斷和嚴重程度評估中發(fā)揮重要的作用。

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(2016-05-26收稿 2016-06-20修回)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[秦鵬濤 沈翠茹 蘇志強(通信作者)]

R749.1+3

A

1007-0478(2016)06-0476-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.025