劉麗鴿 高軍 律青 楊?，?馬婧 何志義

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·短 篇·

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎1例報道

劉麗鴿 高軍 律青 楊?，?馬婧 何志義

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎(anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis,抗NMDA受體腦炎)是一種與NMDA受體有關(guān)的新型自身免疫性邊緣葉腦炎，對治療反應(yīng)良好。該病多以精神癥狀首發(fā),血與腦脊液可檢測出抗NMDA受體抗體,臨床上易與單純皰疹病毒性腦炎、橋本氏腦病、急性脫髓鞘等疾病混淆。現(xiàn)將本科收治的1例抗NMDA受體腦炎病例資料報道如下。

1 臨床資料

患者,女,28歲。因“前額、后頸部疼痛1周，發(fā)熱4 d”于2015年11月30日入院。患者1周前勞累后出現(xiàn)前額、后頸部疼痛，為陣發(fā)性脹痛，每天發(fā)作數(shù)次，疼痛程度可忍受。伴發(fā)熱(體溫波動于37.6～38.2 ℃之間)，時有意識恍惚，反應(yīng)遲鈍，言語減少，持續(xù)約8～9 h后可自行緩解。入院第2 d出現(xiàn)胡言亂語、驚恐、躁動。時有癲癇發(fā)作，四肢強直，兩眼上竄，尖叫，瞳孔散大，意識不清，偶有舌咬傷，無口吐白沫、大小便失禁?；颊咂鸪跹哉Z減少，逐漸變?yōu)榫}默，嗜睡，難以進食。入院查體：T 38.0 ℃，神志恍惚，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭MRI示T2及Flair序列見雙側(cè)海馬高信號，未見明顯強化(圖1)。腦脊液：壓力200 mm H2O，無色透明，細(xì)胞數(shù)24×106/L，蛋白263 mg/L，葡萄糖3.6 mmol/L，氯離子120 mmol/L。腦脊液與血抗NMDA受體抗體陽性。腦脊液抗Ri、Hu、Yo、PNMA2、CV2、 Amphiphysin抗體均陰性。隱球菌、瘤細(xì)胞、結(jié)核菌、寡克隆電泳檢查均呈陰性。在院期間3次查腦電圖檢查均為廣泛中度異常腦電圖。盆腔增強3D-CT示左側(cè)附件區(qū)生理性囊腫(圖2)。入院第7 d給予甲強龍500 mg qd×7 d沖擊，隨后丙種球蛋白20 g qd×5 d治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1個月后出院時患者說話伴有上肢抖動。隨訪1周，癲癇發(fā)作次數(shù)較前明顯減少，說話時上肢抖動消失，生活基本自理。

2 討 論

抗NMDA受體腦炎是一種較為罕見的腦炎，由Dalmau于2007年首次報道。國外報道多見，國內(nèi)報道較少。該病多見于年輕女性,可伴有卵巢畸胎瘤。Granerod等報道，在英國該病占各類型腦炎的4%。該病臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，但大部分對治療反應(yīng)較為敏感。NMDA受體是一種興奮性氨基酸，存在于海馬及前額葉，該受體異常會影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、精神行為方式、藥物依賴性等。該病常呈刻板性表現(xiàn)，有學(xué)者將其分為5期，分別如下:(1)前驅(qū)期為類感冒癥狀；(2)精神癥狀期常于前驅(qū)期2周后出現(xiàn)，表現(xiàn)為失眠、幻覺、抑郁、短期記憶減退等，易被誤診為精神疾??；(3)無反應(yīng)期,通常表現(xiàn)為分離性無反應(yīng)狀態(tài)，在進入該期前可有癲癇發(fā)作；(4)運動過多期，主要以口唇與四肢的不自主運動增多和自主神經(jīng)功能紊亂為主，伴有意識障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常甚至心臟停博，需安置心臟起搏器；(5)恢復(fù)期,恢復(fù)的過程與癥狀出現(xiàn)順序相反，是一個逐漸的過程。該病的診斷依賴于典型臨床表現(xiàn)、腦脊液與血中抗NMDA受體抗體的檢測。頭部MRI與腦電圖檢查無特異性表現(xiàn)。Dalmau等研究發(fā)現(xiàn)該病45%患者頭部MRI正常，55%患者T2MRI序列于顳葉、大腦皮層等見稍高信號。90%患者出現(xiàn)異常腦電圖,但均無特異性改變。Schmitt等發(fā)現(xiàn)59%患者伴發(fā)腫瘤，多為生殖細(xì)胞腫瘤。目前，該病主要是激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療，多數(shù)預(yù)后較好。伴發(fā)腫瘤者經(jīng)手術(shù)聯(lián)合上述治療后80%患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不伴腫瘤的患者僅有48%緩解。

圖1 顱腦MRI示T1序列(A)未見明顯異常，T2序列(B)及Flair序列(C)見雙側(cè)海馬高信號，增強掃描(D)未見異常強化

圖2 盆腔增強3D?CT示左側(cè)附件區(qū)生理性囊腫

本例患者具有以下特點:(1)年輕女性,急性起病,有前驅(qū)癥狀、精神行為異常、癲癇發(fā)作及意識障礙等；(2)腦脊液壓力稍高,細(xì)胞數(shù)增多，氯化物低，余正常；(3)血與腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性；(4)頭部MRI顯示T2及Flair序列見雙側(cè)海馬高信號，腦電圖廣泛中度異常；(5)盆腔增強3D-CT示左側(cè)附件區(qū)生理性囊腫；(6)經(jīng)激素沖擊和丙種球蛋白治療后癥狀緩解。考慮該患者的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合頭部MRI改變，考慮該病腦電圖無特異性改變,此病例確診為抗NMDA受體腦炎。

臨床工作中對于出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作、記憶力下降、意識障礙等癥狀的患者要考慮本病的可能，對于抗病毒治療效果不滿意的腦炎，要及時檢測腦脊液中的相關(guān)抗體并且排查腫瘤，積極治療，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

(2016-05-22收稿)

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[劉麗鴿 高軍 律青 楊?，?馬婧 何志義(通信作者)]

R512.3

A

1007-0478(2016)06-0453-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.017