吳金龍 鐘池 王磊 李文 王紹博

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急性腦梗死患者氯吡格雷抵抗的相關(guān)因素研究

吳金龍 鐘池 王磊 李文 王紹博

目的 探討急性腦梗死患者氯吡格雷抵抗(clopidogrel resisitance，CR)的相關(guān)因素。方法 收集急性腦梗死患者100例，入院后連續(xù)口服氯吡格雷7 d后空腹抽取肘靜脈血，用血栓彈力圖(thromboelastograms，TEG)測得二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)受體途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率，將患者分為氯吡格雷抵抗組(CR)和氯吡格雷敏感組(clopidogrel sensitivity,CS);根據(jù)2組患者的臨床檢測水平和Logistic回歸分析引起CR的因素。結(jié)果 31例患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，發(fā)生率為31%。單因素分析發(fā)現(xiàn)并發(fā)2型糖尿病、LDL-C水平、空腹血糖水平(FPG)差異明顯(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病(OR=13.198,P<0.05)、LDL-C水平(OR=0.349,P<0.05)是引起CR的獨立危險因素。結(jié)論 部分急性腦梗死患者會出現(xiàn)氯吡格雷抵抗，2型糖尿病、LDL-C水平是其獨立危險因素。

急性腦梗死 氯吡格雷抵抗 血栓彈力圖(TEG)

腦血管病是當(dāng)今嚴重威脅人類健康的疾病之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明抗血小板聚集藥物可以降低心腦血管血栓病的發(fā)病率和病死率。氯吡格雷是國內(nèi)外缺血性腦血管病二級預(yù)防指南推薦使用的抗血小板聚集藥物[1]。經(jīng)臨床試驗證實長期使用氯吡格雷能有效減少主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event， MACCE)[2]。雖然抗血小板藥物可降低缺血性事件的發(fā)生率，但對其效果的“抵抗”持續(xù)出現(xiàn)。近些年來，國內(nèi)外文獻報道氯吡格雷抗血小板聚集作用存在個體的差異性，提出了氯吡格雷抵抗的概念[3]，本研究的目的旨在觀察急性腦梗死患者氯吡格雷抵抗(clopidogrel resisitance，CR)的影響因素，以指導(dǎo)患者的個體化用藥，預(yù)防腦血管病的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2015年11月～2016年3月在山東省濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者100例，其中男66例，女34例；年齡30～80歲，平均年齡(63.08±10.50)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)頭顱計算機X射線斷層掃描(CT)除外出血性腦血管病，經(jīng)顱腦MRI平掃加DWI像示急性新發(fā)腦梗死；(2)NIHSS≥3分；(3)發(fā)病時間<24 h；(4)所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血傾向。凝血酶時間超過對照1.5倍或血小板計數(shù)<10×109/L；(2)中、重度貧血。血紅蛋白(Hb)<90 g/L；(3)并發(fā)疾病。并發(fā)惡性腫瘤、嚴重心力衰竭(NYHA IV級)、嚴重肝腎功能衰竭；(4)實驗室檢查。臨床重要的實驗室指標(biāo)異常，包括轉(zhuǎn)氨酶超過正常2倍以上、血肌酐>1.5 mg/L或肌酐清除率<50 ml/min；(5)入院前已規(guī)律服用氯吡格雷(波立維)或入院后需用低分子肝素抗凝者；(6)院前應(yīng)用阿司匹林、潘生丁等抗血小板聚集藥物；(7)非動脈粥樣硬化性疾病所致的腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 (1)急性腦梗死患者入院后連續(xù)7 d服用氯吡格雷75 mg/d，于第8 d早晨留取靜脈血；(2)入選患者同時給予他汀類藥物治療。瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d或阿托伐他汀鈣片20 mg/d。(3)其他治療包括。根據(jù)中國缺血性腦卒中治療指南，治療各種血管病危險因素包括血壓、血糖控制、高同型半胱氨酸水平等，生活方式的調(diào)節(jié)如戒煙、限酒，低鹽、低脂飲食等。

1.2.2 主要試劑及儀器 TEG血栓彈力圖儀(CFMSTM西芬斯)。配套試劑包括試劑1(高嶺土)、試劑2(cacl2)、試劑A(巴曲酶、活化ⅩⅢ因子)、試劑B(二磷酸腺苷)、H2O。枸櫞酸鈉抗凝管和肝素鈉抗凝管。藥品:氯吡格雷。

1.2.3 血小板抑制率的監(jiān)測方法 使用3個通道進行檢測:(1)普通杯(無色)；(2)巴曲酶杯(藍色)；(3)二磷酸腺苷杯(綠色)；患者服用抗血小板聚集藥物8 d早晨起空腹抽取靜脈全血包括1個肝素化抗凝管和1個枸櫞酸抗凝管，在取血后2 h內(nèi)檢測。枸櫞酸抗凝管要>15 min后檢測，第1通道，從枸櫞酸管中抽1 mL血樣加入到試劑1瓶中；再吸取340 μL試劑1瓶中的血樣注入已預(yù)熱的藍色試杯(事前加入0.2 mmol/LCacl220 μL),其余2通道吸10 μL的試劑A到2，3通道的普通杯；加入10 μL的ADP到通道3的小杯中；吸取360 μL肝素化的全血注入通道到2,3通道的普通杯，反復(fù)吸取試杯中的血樣3次使之混合；TEG軟件根據(jù)檢測水平自動計算出血小板ADP抑制率[5]。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn) ADP受體抑制率(ADP%)≥75%為效果良好，≥50%～70%為起效，<50%為效果欠佳?！?0%定義為藥物敏感，<50%定義為藥物不敏感。根據(jù)檢測水平將患者分為氯吡格雷抵抗組(CR)、氯吡格雷敏感組(clopidogrel sensitivity，CS)。比較兩組患者臨床資料的差異，分析引起CR的因素。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較用方差分析，所有顯著檢驗均采用雙側(cè)檢驗，采用Logistic回歸分析氯吡格雷抵抗的危險因素，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CR發(fā)生率

100例患者均完成1周的氯吡格雷抗血小板聚集治療，期間無死亡、脫失病例。其中31例患者出現(xiàn)CR，均納入氯吡格雷抵抗組，其余69例患者納入對照組。

2.2 CR的影響因素分析

氯吡格雷抵抗組患者2型糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、空腹血糖水平(FPG)顯著高于對照組(P<0.05)。2組患者的年齡、性別、飲酒、吸煙、高血壓病比例、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白水平(HDL-C)、糖化血紅蛋白等無明顯差異(P≥0.05)(表1)。

表1 氯吡格雷抵抗組與對照組臨床資料比較

注：TG為甘油三酯(triglyceride，TG)；TC為總膽固醇(total cholesterol，TC)；LDL-C為低密度脂蛋白(low densiy lipoproteins，LDL-C)；HDL-C為高密度脂蛋白(high density lipoproteins，HDL-C)；FPG為空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)。

將上述有意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析顯示，2型糖尿病(OR=13.198，P<0.05)、LDL-C水平(OR=0.349，P<0.05)是引起CR的獨立危險因素(表2)。

表2 氯吡格雷抵抗的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

血小板的激活在缺血性腦卒中的發(fā)病中起著重要作用，抗血小板聚集治療抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能，從而阻抑血栓的形成。氯吡格雷是一種吩噻吡啶類抗血小板藥物，其活性代謝產(chǎn)物與位于血小板上的ADP受體P2Y12不可逆性結(jié)合，直接抑制ADP與血小板表面的受體結(jié)合以及ADP介導(dǎo)的血小板糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物的活化而起到抑制血小板聚集的作用。雖然部分患者一直規(guī)律服用氯吡格雷，但仍有部分患者再發(fā)缺血性腦卒中，引起了人們對氯吡格雷抵抗的關(guān)注。Ang等[6]指出，糖尿病患者氯吡格雷低反應(yīng)現(xiàn)象可能與纖維蛋白原的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體增加密切相關(guān)。既往國內(nèi)外文獻報道指出氯吡格雷抵抗的臨床發(fā)病率為4%～38%，其波動范圍與實驗儀器、方法、采血時間及患者的基本情況、治療藥物有關(guān)[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者中氯吡格雷抵抗發(fā)生率約為31%，與國內(nèi)學(xué)者報道相符。氯吡格雷的抗血小板聚集作用受很多因素的影響，如P2Y12受體變異、個體差異、受體數(shù)量增加、ADP釋放增多或者其他引起血小板激活途徑上調(diào)及胰島素抵抗等。

大量研究證實，年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥等均是腦梗死的危險因素，但這些因素是否會引起氯吡格雷抵抗，導(dǎo)致腦梗死事件的再發(fā)尚無統(tǒng)一認識。本研究通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗與2型糖尿病、LDL-C水平、空腹血糖水平有關(guān)，而與年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病比例、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白水平等無顯著關(guān)系，這可能與本研究樣本量小有關(guān)。進一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病(OR=13.198,P<0.05)、LDL-C水平(OR=0.349,P<0.05)是引起氯吡格雷抵抗的獨立危險因素，而空腹血糖(OR=0.827,P>0.05)影響較小，無統(tǒng)計學(xué)意義。且是否并發(fā)糖尿病這一自變量回歸系數(shù)為正，OR值為13.198，為發(fā)生氯吡格雷抵抗的促進因素，也就是說糖尿病患者發(fā)生氯吡格雷抵抗的可能性更大。

越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病與氯吡格雷抵抗的發(fā)生存在一定的關(guān)系。Angiolillo等[9]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中300 mg氯吡格雷負荷量后續(xù)予75 mg/d的維持量與阿司匹林聯(lián)合治療方案，其血小板抑制率明顯低于非糖尿病患者。應(yīng)用Lau等[10]的抵抗定義服藥后24 h糖尿病與非糖尿病患者氯吡格雷半反應(yīng)者的比例分別為6%，14%，抵抗者的患者比例分別是38%，8%，應(yīng)用Paul等[11]的抵抗定義，2組患者氯吡格雷抵抗的發(fā)生率分別為44%，17%。在同一作者的另一研究，觀察到了同樣的結(jié)果，給予糖尿病和非糖尿病的腦梗死患者同樣劑量氯吡格雷治療后24 h糖尿病患者和非糖尿病患者的氯吡格雷抵抗率分別為44%和17%，糖尿病可顯著增加氯吡格雷抵抗的風(fēng)險[12]。本研究觀察到氯吡格雷抵抗發(fā)生率為31%，Ⅱ型糖尿病導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的可能機制為(1)Ⅱ型糖尿病是一系列慢性炎癥性疾病，慢性炎癥刺激可使血管內(nèi)皮細胞、單核—巨噬細胞等細胞的環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)表達上調(diào)，且糖尿病患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致活性氧家族顯著增加；(2)長期高血糖會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的損傷，抑制前列環(huán)素合成并引起血栓素A2合成增加，從而提高血小板的聚集功能；(3)糖尿病患者的血小板表面膜蛋白糖基化水平較高，競爭性抑制膜蛋白的乙?；?，減弱氯吡格雷抗血小板聚集的效果。LDL-C水平的升高也是氯吡格雷抵抗的危險因素，這可能和LDL-C可促進血小板、單核細胞的活化有關(guān)，高水平的LDL-C可刺激單核細胞與血小板的黏附，LDL-C的代謝也可能和P2Y12基因多態(tài)性有關(guān)。有研究顯示攜帶有缺陷性CYP2C19等位基因的患者表現(xiàn)出較低的氯吡格雷反應(yīng)[13]，證實CYP2C19的突變與CR有關(guān)。而既往國內(nèi)文獻報道有糖尿病、LDL-C、血糖濃度異常的患者CYP2C19變異率高[14]，這些與國外文獻報道一致[15]。本研究顯示，有無糖尿病、LDL-C、空腹血糖水平是氯吡格雷抵抗的獨立危險因素，因此脂質(zhì)代謝紊亂和長期高血糖可能通過CY92C19基因突變導(dǎo)致氯吡格雷抵抗。

綜上所述，本研究觀察到II型糖尿病，LDL-C水平可影響急性腦梗死患者氯吡格雷發(fā)揮抗血小板聚集作用，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的發(fā)生，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的患者再發(fā)不良腦血管病事件的風(fēng)險較高，臨床上我們應(yīng)該對發(fā)生急性腦梗死的患者進行抗血小板聚集藥物療效的監(jiān)測，針對這部分患者制定個體化的抗血小板聚集治療方案。本研究的不足之處在于樣本量較小，血小板抑制率的監(jiān)測結(jié)果也會受其他因素的影響，尚需更長時間、大樣本的臨床觀察來進一步研究明確，根據(jù)患者的臨床特征及相關(guān)危險因素，及時發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗的患者，適時調(diào)整治療方案，減少不良腦血管病事件的發(fā)生。

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(2016-05-23收稿 2016-07-13修回)

Relevent factors for clopidogrel resistance in patients with acute cerebral infarction

WuJinlong*,ZhongChi,WangLei,etal．

*DepartmentofNeurology,WeifangMedicalUniversity，Weifang261053

Objective To explore the relevent factors for clopidogrel resistance in patients with acute cerebral infarction.Methods One hundred patients with acute ischemic stroke were recruited. Whole blood

samples were collected after clopidogrel was administered for 7 days,the inhibitory rates of ADP receptor pathway in platelets were detected by TEG. Patients were divided into two groups: CR group and CS group.Clinical data in the two groups were compared and logistic regression analysis was performed for the factors of CR.Results There were 31 cases with CR and the occurrence rata of CR was 31%,Single factor analysis showed that the type 2 diabetes mellitus、LDL-C levels 、 FPG levels were obviously different between two groups (P<0.05), Logistic regression analysis revealed that type 2 diabetes mellitus (OR=13.198,P<0.05) and the LDL-C level (OR=0.349,P<0.05) were independent risk factors of CR.Conclusion CR may occur in some patients with acute cerebral infarction, and type 2 diabetes mellitus, elevated LDL-C level were independent risk factors. Cerebrovascular adverse events are apt to recur in these patients.

Acute cerebral infarction Clopidogrel resistance TEG

261053 山東省濰坊市濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室(吳金龍)；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[ 鐘池(通信作者) 王磊 李文 王紹博]

R743.3

A

1007-0478(2016)06-0395-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.003