王　江

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300)

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股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折的處理

王江

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 溧陽, 213300)

關(guān)鍵詞:股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折; 人工股骨頭置換術(shù); 股骨近端鎖定板微創(chuàng)

股骨粗隆骨折一般都位于股骨大小粗隆之間，可分為很多種類型，其中合并外側(cè)壁粉碎性骨折約占1/3，好發(fā)于老年人[1]。老年患者一般都患有較多的內(nèi)科疾病，若采用保守治療而長期臥床，很容易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，所以臨床上一般都采取早期手術(shù)治療，以DSH內(nèi)固定使用最廣，但該方法并發(fā)癥多，很難取得滿意的臨床效果[2]。為了進(jìn)一步分析人工股骨頭置換術(shù)、DSH內(nèi)固定、股骨近端鎖定板微創(chuàng)對股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折患者的治療效果，本研究選取78例患者，對其臨床治療資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月—2015年11月本院收治的股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折患者78例，均符合股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者根據(jù)數(shù)字表法隨機分為置換組、DSH組和微創(chuàng)組，每組26例。置換組中男12例，女14例；年齡68～80歲，平均年齡(72.56±4.98)歲；病程0～3 d，平均病程(1.24±1.05)d。DSH組中男13例，女13例；年齡66～78歲，平均年齡(73.59±4.12)歲；病程0～2 d，平均病程(0.84±0.68)d。微創(chuàng)組中男14例，女12例；年齡68～79歲，平均年齡(73.81±6.36)歲；病程0～2 d，平均病程(0.91±0.78)d。本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，3組患者均對本次治療目的和治療方法知情同意，自愿參與本次研究并主動簽署了知情同意書。3組患者在年齡、性別比、病情、病程等方面無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 明確診斷為股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折者; ② 手術(shù)前心、肝、腎等其他臟器功能正常者; ③ 達(dá)到手術(shù)要求者; ④ 年齡65～80歲，性別，民族不限; ⑤ 自愿參加，且簽署過知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心肝腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者; ② 有精神病史者或依存性差著; ③ 還有惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，無法完成本研究者。

1.2方法

3組患者入院后給予相同的支持治療及基本護(hù)理。DSH組采用DSH內(nèi)固定方法治療：患者取平臥位，將右側(cè)軀體墊高，在右側(cè)股骨大粗隆處作為切口，依次切開筋膜及肌肉，切口8～10 cm，骨膜下剝離將股骨上段外側(cè)暴露出來，將大小粗隆骨折的骨塊重新復(fù)位，在股骨頸前方鑲?cè)?枚導(dǎo)針作為DSH螺釘?shù)膶?dǎo)向。選擇股骨大粗隆下方為進(jìn)針點并用空心鉆鉆大小合適的孔直至股骨頸內(nèi)，傾斜角度與導(dǎo)向針平行，觀察導(dǎo)針位置及復(fù)位情況，根據(jù)導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的長度選擇合適的DSH螺釘，將DSH螺釘順著導(dǎo)針方向擰入，接著放入鋼板使與股骨緊貼，再鉆孔螺釘固定，最后將DSH尾釘擰入，使固定更加牢固，被動活動髖關(guān)節(jié)，若活動度良好，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。

置換組采用人工股骨頭置換術(shù)治療：患者取健側(cè)臥位，氣管內(nèi)插管全麻后，選擇股骨大粗隆為中點逐層切開皮膚、肌肉及筋膜，將臀大肌全層分開，但盡量使臀中肌附著在股骨粗隆上，將髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋，在接近梨狀肌、閉孔內(nèi)肌在股骨粗隆止點處將其切斷，再切開關(guān)節(jié)囊，在小粗隆上緣1 cm處截骨，取出股骨頭，保留大小粗隆及其上的肌肉筋膜。打開髓腔，將髓腔沖洗干凈，再將試模的假體放入，被動活動若無脫位發(fā)生，可取出假體，再次沖洗髓腔。將栓子放入，打入調(diào)好的骨水泥，按試模長度和角度將人工股骨頭假體插入髓腔，在骨水泥未堅固前將骨折的大小粗隆復(fù)位并用鋼絲捆綁。人工股骨頭安裝成功后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，并被動活動無脫位時，可沖洗切口、留置1根引流管，縫合切口。

微創(chuàng)組采用股骨近端鎖定板微創(chuàng)法治療：手術(shù)在骨科牽引床上進(jìn)行，患者取仰臥位，患肢外展20～30°，內(nèi)旋30°，采用硬膜外麻醉。在C型臂透視下閉合復(fù)位，若復(fù)位不滿意者可加大牽引力使斷端分離，用骨圓針經(jīng)外側(cè)小切口將影響復(fù)位的骨碎及肌肉清楚后多能達(dá)到復(fù)位要求。接著在股骨近端大粗隆高點向遠(yuǎn)端做2～3 cm的切口，在股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)切開骨外側(cè)肌，暴露股骨大粗隆下2～3 cm外側(cè)壁將塌陷的外側(cè)壁復(fù)原。潛行剝離骨膜，建立大小合適的通道，將鎖定板經(jīng)通道放入，使鋼板與股骨粗隆及外側(cè)壁緊貼，螺釘固定，在固定的同時可通過螺釘?shù)臓恳?fù)原股骨粗隆的移位。將導(dǎo)向針在導(dǎo)向器的指引下放入股骨頸內(nèi)，觀察復(fù)位情況鎖定板與導(dǎo)向針的位置。根據(jù)導(dǎo)向針建立合適的股骨頸內(nèi)通道，再將與鎖定板同型號的鎖定針裝入。另一端鎖定板的固定方法同上。若手術(shù)達(dá)標(biāo)后，取出暫時固定針，放置引流管，縫合切口，術(shù)后膝關(guān)節(jié)保持功能位放置。

1.3評價指標(biāo)

比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、負(fù)重時間。觀察3組患者治療后并發(fā)癥的情況，包括髖內(nèi)翻、肢體畸形、骨性關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓。比較3組患者治療后肘關(guān)節(jié)功能評價指標(biāo)。根據(jù)Sanders髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)：55～60分；良：45～54分；可：35～44分；差：小于35分。

2結(jié)果

置換組和微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間、負(fù)重時間明顯優(yōu)于DSH組(P<0.05)。見表1。置換組術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻0例，肢體畸形1例，骨性關(guān)節(jié)炎2例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.39%；微創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻1例，肢體畸形0例，骨性關(guān)節(jié)炎1例，深靜脈血栓1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.55%; DSH組術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻2例，肢體畸形3例，骨性關(guān)節(jié)炎4例，深靜脈血栓3例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%。置換組和微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DSH組(P<0.05)。置換組療效為優(yōu)16例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率為88.46%；微創(chuàng)組療效為優(yōu)14例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率為84.61%；DSH組療效為優(yōu)4例，良11例，可7例，差4例，優(yōu)良率為57.69%。置換組和微創(chuàng)組優(yōu)良率顯著高于DSH組(P<0.05)。

表1　3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間及負(fù)重時間比較

與DSH組比較, *P<0.05。

3討論

股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折多發(fā)生于老年人，大多數(shù)老人都患有骨質(zhì)疏松癥，行走不便，應(yīng)激能力差，容易跌倒且缺乏自我保護(hù)，占髖部骨折的1/3[5]。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療需長期臥床，容易引起并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，所以臨床上主張通過積極的手術(shù)治療，使患者盡早地離床活動，減少并發(fā)癥。

有研究[6]顯示，股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折患者治療的目的是復(fù)原股骨粗隆處的解剖結(jié)構(gòu)，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形或內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。在手術(shù)治療剛發(fā)展階段，DSH內(nèi)固定被譽為是治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但研究[7]發(fā)現(xiàn)，DSH存在著明顯的缺陷，如DSH的頭頸螺釘側(cè)板套筒太大，偏心鉆入的粗大孔道很容易是已骨折的外側(cè)壁更嚴(yán)重，惡化為更嚴(yán)重的反斜形或橫向粗隆間骨折。DSH導(dǎo)針的入口位置在外側(cè)壁的位置是偏上或偏前，外側(cè)壁發(fā)生骨折后，不利于維持骨塊的穩(wěn)定，且DSH的側(cè)板放置躲在股骨外側(cè)偏后，骨折后板與股骨近端接觸減少，增加了螺釘與板的剪切力，螺釘容易斷裂，內(nèi)固定失敗[8]。相關(guān)研究[9-10]證實，老年人體質(zhì)都較弱，合并內(nèi)科疾病較多，人工股骨頭置換操作相對簡單，出血少，損傷小，老年患者可耐受且大多數(shù)醫(yī)院都可以開展該技術(shù)。老年人骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折后內(nèi)固定不易，容易出現(xiàn)骨折愈合延遲、髖內(nèi)翻、螺釘斷裂松動等并發(fā)癥，人工股骨頭置換不會出現(xiàn)以上這些情況。有資料[11]顯示，人工股骨頭置換能迅速恢復(fù)患肢功能，避免長期臥床引起的墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥；縮短了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的生存質(zhì)量。很多學(xué)者[12]一致認(rèn)為，股骨近端鎖定板對股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折是最適用的。由于鎖定板的內(nèi)支架固定，鋼板不與股骨粗隆外側(cè)壁骨骼接觸，不影響骨折端血液循環(huán)[13]。鎖定鋼板的直徑較大，可對粉碎性骨折后的骨塊起到包裹作用，加強固定和復(fù)位。股骨近端鎖定板微創(chuàng)法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安裝便捷、固定可靠、并發(fā)癥少、早期下床活動等優(yōu)點。但應(yīng)注意的是，鎖定釘較小，鎖定的范圍有限，抗外界的阻力能力有限，若術(shù)后早期過度負(fù)重訓(xùn)練，可能會破壞鎖定結(jié)構(gòu)，發(fā)生髖內(nèi)翻，所以要選擇恰當(dāng)?shù)臅r間進(jìn)行負(fù)重鍛煉，且重量一定要有限制，逐步增強。本研究結(jié)果顯示，置換組和微創(chuàng)組手術(shù)時間、術(shù)中出血、骨折愈合時間、負(fù)重時間、并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著優(yōu)于DSH組(P<0.05), 說明人工股骨頭置換術(shù)和股骨近端鎖定板微創(chuàng)法治療股骨粗隆骨折合并外側(cè)壁粉碎性骨折的臨床療效要優(yōu)于DSH內(nèi)固定。

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收稿日期:2015-12-16

中圖分類號:R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-210-03

DOI:10.7619/jcmp.201613084