石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

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156例膽源性胰腺炎外科治療體會(huì)

石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

關(guān)鍵詞:膽源性胰腺炎; 外科治療; 膽總管結(jié)石

急性胰腺炎是臨床上普外科的常見病和多發(fā)病，暴飲暴食是其最常見的誘因，其發(fā)生的原因有很多，如膽道系統(tǒng)結(jié)石或腫瘤、過量飲酒、胰腺血運(yùn)障礙、胰腺外傷等[1]。據(jù)研究[2]統(tǒng)計(jì)，約有10%的膽囊結(jié)石會(huì)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)作。急性膽源性胰腺炎起病急驟，病情發(fā)展迅速，患者自覺癥狀較重，如不及時(shí)處理，預(yù)后極差，易發(fā)展為急性壞死性胰腺炎、感染性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。本文回顧性分析2005年3月—2014年12月本院普外科收治的156例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

156例患者術(shù)前均經(jīng)血尿淀粉酶、B超或影像學(xué)檢查確診為膽源性胰腺炎合并膽總管結(jié)石。A組患者共96例，其中女55例，男41例，平均年齡(52.62±6.81)歲，膽總管直徑0.8～1.6 cm, 膽總管平均直徑(1.02±0.17) cm; 其中5例患者曾行單純膽囊切除術(shù)，2例曾行膽囊切除術(shù)+膽總管探查T管引流術(shù)。B組患者共60例，其中女34例，男26例，平均年齡(53.67±6.72)歲，膽總管直徑0.8～1.4 cm, 平均直徑(1.06±0.19) cm; 其中3例曾行單純膽囊切除術(shù)，2例曾行膽囊切除術(shù)+膽總管探查T管引流術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前均經(jīng)B超或影像學(xué)檢查確診存在膽總管結(jié)石; ② 血清淀粉酶、尿淀粉酶均明顯高于正常值; ③ 腹部增強(qiáng)CT提示急性胰腺炎，且排除重癥壞死性胰腺炎的可能; ④ 排除存在膽道腫瘤、肝膿腫的可能; ⑤ 排除存在嚴(yán)重心腦血管疾病或者不能耐受手術(shù)的患者。

1.2手術(shù)方法

B組患者取仰臥位，全身麻醉氣管插管后，留置導(dǎo)尿，碘伏常規(guī)消毒鋪巾。巾鉗夾于臍部以上皮膚兩側(cè)，提起巾鉗，暴露出臍上皮膚，橫行切開臍上皮膚約10 mm, 插入氣腹針，連接CO2氣腹設(shè)備，建立氣腹，待氣腹壓力升至10 mmHg時(shí)，取出氣腹針，臍孔處置入10 mm Trocar，維持氣腹壓力在14 mmHg左右，將腹腔鏡鏡頭置入臍孔Trocar內(nèi)。首選探查是否存在血管、腸管損傷，若無損傷，應(yīng)調(diào)整患者體位，一般取頭高腳底、左側(cè)臥位。在劍突下、右側(cè)鎖骨中線與肋下緣交界下方、右側(cè)腋前線分別置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar各1個(gè)，首選應(yīng)探查腹腔內(nèi)有無腹水、肝胃是否有占位。急性胰腺炎患者一般都有少量腹腔滲出液，應(yīng)留置少量滲出液做淀粉酶測定。解剖分離膽囊三角，確認(rèn)膽囊三角的解剖關(guān)系后，先以可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈，離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管近膽囊側(cè)以鈦夾夾閉，遠(yuǎn)離膽囊側(cè)以可吸收夾夾閉，暫時(shí)不離斷膽囊管，解剖暴露膽總管、肝總管，再次確認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關(guān)系后，縱行切開膽總管約1 cm，從劍突下10 mm Trocar置入膽道鏡，首選探查膽總管下段，若有結(jié)石，應(yīng)取出結(jié)石，再依次探查肝總管、左右肝管及其分支，若無結(jié)石，再次探查膽總管下段，確定肝總管、膽總管、左右肝管分叉處無結(jié)石后，置入相應(yīng)型號的T型管，縫合固定T管，離斷膽囊管，取出膽囊標(biāo)本及膽管內(nèi)結(jié)石。沖洗腹腔，吸凈沖洗液后，確認(rèn)無出血、膽漏后，膽囊窩處置入扁平引流管1根，由右側(cè)腋前線切口引出，T管由右肋緣下切口引出。清點(diǎn)紗布、器械無誤后，縫合皮膚切口，標(biāo)本送檢。

A組患者取平臥位，全身麻醉后，消毒鋪單。取右肋緣下下切口，逐層進(jìn)腹。具體手術(shù)方式與B組相同，以PDS-Ⅱ關(guān)腹，皮下放置皮下引流管1根。

1.3觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

156例患者手術(shù)均獲得成功。與A組相比較，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后通氣時(shí)間早，術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.08%，二次手術(shù)率為37.5%；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，二次手術(shù)率為3.33%。A組的并發(fā)癥發(fā)生率、二次手術(shù)率均顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與B組比較, *P<0.05。

3討論

急性膽源性胰腺炎主要原因在于膽總管結(jié)石導(dǎo)致膽道梗阻，膽道壓力較高，反復(fù)刺激Oddis括約肌，從而使得胰液大量分泌。目前臨床上治療急性膽源性胰腺炎的主要方法包括: ① 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)。② 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)+經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。③ 開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。④ ERCP+EST+ENBD+腹腔鏡膽囊切除術(shù)。⑤ 腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。PTCD的主要作用在于減輕黃疸及膽道壓力，但是其術(shù)后放置的引流管較細(xì)，若膽道內(nèi)存在膽泥樣物質(zhì)，很容易堵塞引流管。此外，由于膽總管下段依舊存在結(jié)石，結(jié)石刺激Oddis括約肌，不能起到減輕胰腺炎的作用，已逐漸被淘汰。ERCP+EST+ENBD是目前臨床上治療膽源性胰腺炎較為常用的方法，相對于手術(shù)治療而言，其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，但是對于一些結(jié)石較大、多發(fā)結(jié)石、嵌頓結(jié)石或者同時(shí)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，其內(nèi)鏡治療效果不是很理想，可能導(dǎo)致結(jié)石無法取出或出現(xiàn)殘余結(jié)石，且由于其操作過程中會(huì)刺激十二指腸乳頭，在一定程度上有可能會(huì)加重胰腺的炎癥。此外，其穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生率相對于手術(shù)而言更高[3]。據(jù)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，其并發(fā)癥發(fā)生率為3～15%。由于大部分患者同時(shí)合并有膽囊結(jié)石，遠(yuǎn)期膽囊結(jié)石有可能再次掉入膽總管引起膽管堵塞，內(nèi)鏡治療不能從根本上解決原發(fā)病。開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)是臨床上膽源性胰腺炎最經(jīng)典的治療方式，其主要原理是解除梗阻、通暢引流，但是由于膽源性胰腺炎患者本身病情較重，加之開腹手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，長期臥床容易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓、多器官功能衰竭等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期有出現(xiàn)胰腺膿腫、假性囊腫等相關(guān)并發(fā)癥，甚至需要二次手術(shù)，一定程度上增加了患者的生理負(fù)擔(dān)、精神負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。ERCP+EST+ENBD+腹腔鏡膽囊切除術(shù)，即先行內(nèi)鏡治療，對于同時(shí)合并膽囊結(jié)石的患者再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。相對于開腹手術(shù)而言，其無需放置T管，對患者的創(chuàng)傷更小，一定程度上可以減輕患者的負(fù)擔(dān)，減少了開腹手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。相對于內(nèi)鏡治療而言，同時(shí)解決了膽囊結(jié)石的問題。但是由于內(nèi)鏡治療的局限性，對于同時(shí)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，其治療效果是不佳的，殘余結(jié)石率較手術(shù)治療明顯增高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石T管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低、殘余結(jié)石率低、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。本組156例患者均同時(shí)合并有膽管結(jié)石，因此均行急診手術(shù)，病程1～4 d，平均(2.2±0.3) d，其中開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.08%，二次手術(shù)率為37.5%；腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，二次手術(shù)率為3.33%。腹腔鏡組手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間明顯縮短，均明顯優(yōu)于開腹組。

關(guān)于急性胰腺炎的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚無統(tǒng)一的定論，部分學(xué)者認(rèn)為急性胰腺炎起病急驟，患者病情危重，對手術(shù)的耐受能力較差，且急性期組織明顯水腫，炎癥較重，術(shù)中容易出現(xiàn)，很難分清膽囊管、肝總管、膽總管三管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，手術(shù)難度較大，此外術(shù)后患者需長期臥床，不能早期活動(dòng)進(jìn)食，無形中增加了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肝腎功能衰竭等近期并發(fā)癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)胰腺膿腫、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。學(xué)者[5]認(rèn)為，膽道系統(tǒng)疾病是引起胰腺炎的主要原因，急性胰腺炎大部分同時(shí)存在膽道梗阻的因素，長期膽道梗阻可能導(dǎo)致肝功能明顯異常，甚至出現(xiàn)不可逆性膽汁性肝硬化。另外不解除膽道梗阻有可能導(dǎo)致急性胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)治療解除膽道梗阻，通暢引流膽汁，有利于緩解膽道壓力，預(yù)防胰腺炎向重癥胰腺炎發(fā)展[6]。作者認(rèn)為急性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)包括: ① 患者的生命體征變化[7]，若患者持續(xù)高熱，大于39℃以上，抗炎效果不佳，出現(xiàn)少尿、血壓下降等并休克早期表現(xiàn)時(shí)或出現(xiàn)明顯腹膜炎體征時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)。② 輔助檢查結(jié)果，若患者血清、尿淀粉酶、直接膽紅素持續(xù)升高，血糖升高或血鈣明顯降低、增強(qiáng)CT檢查提示胰腺滲出較前明顯增多時(shí)，應(yīng)積極手術(shù)。③ 是否存在膽道梗阻的因素，這是臨床上判斷急性胰腺炎是否需要急診手術(shù)的關(guān)鍵所在，一般認(rèn)為若存在明顯膽道梗阻現(xiàn)象，應(yīng)積極早期手術(shù)，防止急性輕型胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致多器官功能衰竭。若不存在明顯膽道梗阻因素，可以考慮先行保守治療后擇期手術(shù)[8], 一般保守治療至血尿淀粉酶均正常，患者的腹痛明顯減輕，再間隔2周行手術(shù)治療。

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收稿日期:2016-04-15

中圖分類號:

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-200-03

DOI:10.7619/jcmp.201613079