石　蕓, 李思秀

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院 新生兒科, 四川 成都, 600017)

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Thompson評(píng)分在新生兒缺氧缺血性腦病中的應(yīng)用

石蕓, 李思秀

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院 新生兒科, 四川 成都, 600017)

關(guān)鍵詞:新生兒; 缺氧缺血性腦病; Thompson評(píng)分; 腦電圖

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是在圍產(chǎn)期窒息導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損傷，是世界范圍內(nèi)新生兒死亡和神經(jīng)發(fā)育異常的重要原因。研究[1]發(fā)現(xiàn)在中或重度HIE新生兒6 h內(nèi)開始治療性低溫能顯著降低死亡率或殘疾率。早期診斷和早期治療是降低死亡、減少后遺癥的關(guān)鍵。Thompson評(píng)分可以更精確地描述嬰兒輕、中、重度HIE，預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育結(jié)果[2]。本研究探討生后3～5 h行Thompson評(píng)分對(duì)于早期診斷HIE、程度及預(yù)后判斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：出生時(shí)妊娠≥36周，體質(zhì)量≥2 000 g，出生10 min～5 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)同時(shí)合并產(chǎn)時(shí)窒息史的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、染色體異常、腦畸形、新生兒戒斷綜合征、代謝性腦病、顱內(nèi)出血。前瞻性收集2013年2月—2015年8月本院新生兒科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒為研究對(duì)象。

1.2研究方法

所有研究對(duì)象在初步穩(wěn)定后行臨床評(píng)估，符合標(biāo)準(zhǔn)則行Thompson評(píng)分。見表1。觀察新生兒病情變化，符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分度[3]的則按HIE治療方法治療，并隨訪觀察動(dòng)態(tài)腦電圖(AEEG)(生后48～72 h)結(jié)果。所有圍產(chǎn)期特征、死亡情況及短期結(jié)果均被收集，包括母親年齡、妊娠并發(fā)癥(高血壓、出血、甲狀腺疾病、糖尿病)、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥(胎心率異常、臍帶脫垂、子宮破裂、產(chǎn)婦子癇、肩難產(chǎn)、母體出血、羊水糞染、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩方式)、新生兒資料(出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、持續(xù)正壓通氣、機(jī)械通氣、藥物支持、死亡時(shí)間)。正常腦電圖：持續(xù)正常電壓且癇性放電缺失。異常腦電圖：癇性放電存在或者背景活動(dòng)為不連續(xù)的正常電壓、爆發(fā)抑制、持續(xù)低電壓或扁平。若出現(xiàn)爆發(fā)抑制、持續(xù)低電壓或扁平則被認(rèn)為是嚴(yán)重異常腦電圖。

表1　Thompson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

共有113例新生兒符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中27例新生兒達(dá)到排除標(biāo)準(zhǔn)，86例新生兒進(jìn)入最后的統(tǒng)計(jì)。男46例，女40例。除去在72 h內(nèi)因病情加重死亡或家長(zhǎng)放棄治療的5例新生兒，共有81例患兒完成了AEEG檢查。母親的平均年齡是28歲；有妊娠并發(fā)癥的22例(25.6%)；有產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥的72例(83.7%)；急癥剖腹手術(shù)的31例(36%)；分娩時(shí)使用產(chǎn)鉗的8例(9.3%)。新生兒的平均出生體質(zhì)量是(3 167±817) g，過期產(chǎn)7例(8.1%)。平均的Apgar評(píng)分1 min是(2.32±1.74)分，5 min是(5.42±1.85)分，10 min是(7.09±2.18)分。

所有86例新生兒均在3～5 h行Thompson評(píng)分。盡管全力治療，其中仍有13例(15.1%)死亡(包括家長(zhǎng)放棄治療后死亡)，全部為Thompson評(píng)分≥21分新生兒。見表2。64例(74.4%)新生兒Thompson評(píng)分≥7分。相對(duì)于Thompson評(píng)分<7分組，Thompson評(píng)分≥7分組新生兒更多需要CPAP (P=0.036)，機(jī)械通氣(P=0.002)和藥物支持(P=0.048)。Thompson評(píng)分≥7分組中63例新生兒發(fā)展成中或重度HIE。只有2例Thompson評(píng)分<7分的新生兒達(dá)到中或重度HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)(P<0.001)。用Thompson評(píng)分來預(yù)測(cè)72 h中重度HIE，其靈敏度可達(dá)96.9%，特異性可達(dá)90.9%。除去在72 h內(nèi)死亡或家長(zhǎng)放棄治療的5例，其余新生兒均完成了AEEG檢查。其中，Thompson評(píng)分≥7分組中55例(85.9%) AEEG檢查異常，34例為嚴(yán)重異常腦電圖。相反，Thompson評(píng)分<7分的新生兒中只有3例表現(xiàn)為異常，且均為輕度異常腦電圖。Thompson評(píng)分預(yù)測(cè)48～72 h AEEG的靈敏度是94.8%，特異性是76%。

表2　短期的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果[n(%)]

3討論

近年來，通過規(guī)律產(chǎn)前檢查、采取新法復(fù)蘇等方法，HIE發(fā)病率已明顯下降，但在中國(guó)的發(fā)病率仍高達(dá)3/1 000活產(chǎn)兒，其中15～20%在新生兒期死亡，存活者中25%可遺留不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。中到重度HIE通常在最初的1.5～18 h出現(xiàn)病情惡化，而4～5 d后則緩慢進(jìn)展[5]。大量的實(shí)驗(yàn)性研究[6-7]表明，越早開始治療性低溫，治療效果越好。因此，早期發(fā)現(xiàn)新生兒有發(fā)展成為中重度HIE風(fēng)險(xiǎn)，盡早治療十分重要。本文探討Thompson評(píng)分這一簡(jiǎn)單的臨床工具用于生后6 h內(nèi)快速預(yù)測(cè)窒息新生兒神經(jīng)系統(tǒng)短期結(jié)果的效果。

Thompson評(píng)分是Thompson等在1997年創(chuàng)造的用于預(yù)測(cè)HIE病人神經(jīng)發(fā)育結(jié)果的評(píng)分系統(tǒng)。它是建立在在Lipper等[8]的窒息后評(píng)分和Bao等[9]的新生兒行為神經(jīng)評(píng)價(jià)之上，它包含了Sarnat[10]定義的三個(gè)階段的多數(shù)特征，排除了自律功能、深反射和一些原始反射。在正常體溫嬰兒中，7 d內(nèi)Thompson評(píng)分>10分預(yù)測(cè)異常結(jié)果的準(zhǔn)確性可達(dá)100%，特異性可達(dá)61%。本研究顯示有13例死亡，表明新生兒HIE的死亡率確實(shí)很高，且死亡病例全部為Thompson評(píng)分≥21分的新生兒，表明Thompson評(píng)分越高，新生兒HIE病情越重，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性越大，死亡率越高。這一結(jié)果與Thompson等最初的研究發(fā)現(xiàn)類似，評(píng)分越高，神經(jīng)發(fā)育結(jié)果越差。

本研究發(fā)現(xiàn)在預(yù)測(cè)中重度HIE上，生后3～5 h行Thompson評(píng)分≥7分較Thompson評(píng)分<7分具有顯著差異，表明Thompson評(píng)分7分是一關(guān)鍵性分?jǐn)?shù)。其在預(yù)測(cè)中重度HIE及異常腦電圖上均顯示出較高的靈敏度和特異性，提示它們可用于臨床作為快速經(jīng)濟(jì)預(yù)測(cè)中重度HIE及異常腦電圖的手段之一。

參考文獻(xiàn)

[1]Tagin M A, Woolcott C G, Vincer M J, et al.Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy: An Updated Systematic Review and Meta-analysis[J].Arch Pediatr Adolesc Med, 2012, 166(6): 558-566.

[2]Thompson C M, Puterman A S, Linley L L, et al.The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome[J].Acta Paediatr, 1997, 86(7): 757-761.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華兒科雜志, 2005, 43(8): 584-585.

[4]張樹英, 戴繼紅.新生兒缺氧缺血性腦病的防治現(xiàn)狀[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 32(8): 990-993.

[5]Sarnat H B, Sarnat M S.Neonatal encephalopathy following fetal distress.A clinical and electroencephalographic study[J].Arch Neurol, 1976, 33 (10): 696-705.

[6]Gunn A J, Bennet L, Gunning MI, et al.Cerebral hypothermia is not neuroprotective when started after postischemic seizures in fetal sheep[J].Pediatr Res, 1999, 46(3): 274-280.

[7]Iwata O, Iwata S, Thornton JS, et al."Therapeutic time window" duration decreases with increasing severity of cerebral hypoxiaischaemia under normothermia and delayed hypothermia in newborn piglets[J].Brain Res, 2007, 1154: 173-180.

[8]Lipper E G, Voorhies T M, Ross G, et al.Early predictors of one-year outcome for infants asphyxiated at birth[J].Dev Med Child Neurol, 1986, 28: 303-309.

[9]Bao X L, Yu R J, Li Z S.20 Item neonatal behavioural neurologica assessment used in predicting prognosis of asphyxiated newborn[J].Chin Med J, 1993, 106: 211-215.

[10]Sarnat H B, Samat M S.Neonatal encephalopathy following fetal distress.A clinical and electroencephalographic study[J].Arch Neurol, 1976, 33: 696-705.

收稿日期:2016-03-10

中圖分類號(hào):R 722

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-132-02

DOI:10.7619/jcmp.201613045