李興旺

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院, 湖北 棗陽, 441200)

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不同全身麻醉方式對老年消化道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

李興旺

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院, 湖北 棗陽, 441200)

關(guān)鍵詞:認(rèn)知功能障礙; 七氟醚; 異丙酚; 消化道腫瘤

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者麻醉后經(jīng)常發(fā)生的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)[1-2]。POCD患者在手術(shù)前并沒有表現(xiàn)出認(rèn)知功能方面的障礙，但是在手術(shù)后卻出現(xiàn)焦慮、失憶、認(rèn)知以及行為方面的病理性改變，嚴(yán)重時(shí)還可能會(huì)發(fā)展成為癡呆[3]。POCD可能與麻醉具有密切的相關(guān)性。本文分析不同的全身麻醉方式對老年消化道腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2013年1月—2015年6月來本院就診的消化道腫瘤患者共180例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡≥60～≤79歲; ② 所有的患者均因胃癌而接受消化道腫瘤的切除手術(shù); ③ 患者不存在意識(shí)障礙，也不存在交流和閱讀的障礙; ④ 患者及其家屬對本次研究均知情，并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者患有或曾經(jīng)患有精神類疾病; ② 近2個(gè)月服用過神經(jīng)系統(tǒng)藥物或?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響的藥物; ③ 患有嚴(yán)重的肝腎、心血管疾病等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者; ④ 由于身體狀況不能耐受手術(shù)的患者; ⑤ 無法配合本次研究的患者。隨機(jī)分為異丙酚組、七氟醚組和聯(lián)合組。

所有的患者在進(jìn)入手術(shù)室之前未服用過藥物，進(jìn)入手術(shù)室之后建立靜脈通道，連接監(jiān)測儀，對患者的血流動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。所有患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)方法，即一次給患者靜脈注射4 μg/kg的芬太尼、2 mg/kg的異丙酚和0.15 mg順式阿曲庫銨。用藥約3 min后，患者無意識(shí)后再對患者進(jìn)行氣管插管，保持1 L/min的氧流量，并觀察患者的二氧化碳分壓(PETCO2)的數(shù)值，保持在40 mmHg左右，據(jù)此調(diào)節(jié)氧氣的流量。3組患者均給予0.04～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)性泵注，根據(jù)患者的情況使用維庫溴銨進(jìn)行間斷性的注入以維持肌松狀態(tài)。異丙酚組給予3～6 mg/(kg·h)的異丙酚靜脈泵注，七氟醚組給予1～3%濃度的氣體進(jìn)行吸入麻醉，聯(lián)合組同時(shí)給予3～6mg/(kg·h)的異丙酚靜脈泵注和1%七氟醚吸入麻醉。

觀察指標(biāo): ① 記錄患者的性別、年齡、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、并發(fā)癥等基線資料的情況。② 采用MMSE評分量表對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評分，該評分量表主要包括時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、記憶和計(jì)算以及語言理解能力等11項(xiàng)內(nèi)容，滿分為30分。如果患者術(shù)后的得分比術(shù)前的得分降低≥2分，則認(rèn)為患者的認(rèn)知功能有所下降；如果患者的得分在23分以下，則認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能缺陷的情況。③ 根據(jù)患者Z計(jì)分法對患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)行判定，Z=(△X-△XC)/SD(△XC)，公式中的△X是患者的MMSE評分與術(shù)前的變化值，△XC為沒有進(jìn)行麻醉的患者相同時(shí)間的MMSE評分的變化值。本研究采用60例未進(jìn)行手術(shù)的胃癌患者不同時(shí)間MMSE評分作為對照。如果患者最終計(jì)算所得的Z值為1.96或者在1.96之上，則認(rèn)為患者出現(xiàn)了認(rèn)知功能障礙。

2結(jié)果

3組患者在性別比、年齡、體質(zhì)量、并發(fā)癥和麻醉時(shí)間等基線資料方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。3組患者麻醉蘇醒時(shí)和手術(shù)后第1天的MMSE評分均顯著低于手術(shù)前1 d(P<0.05)；3組在術(shù)后第3、7天與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。異丙酚組麻醉蘇醒后及術(shù)后1、3、7 d的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率依次為40.00%、30.00%、13.33%、0%，七氟醚組依次為40.00%、33.33%、16.67%、3.33%，聯(lián)合組依次為36.67%、26.67%、16.67%、0%。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1　3組患者基線資料情況比較

表2　3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分的比較

與手術(shù)前1 d比較, *P<0.05。

3討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者在手術(shù)后早期最常見的一種不良反應(yīng)，研究[3]證明老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能受多種因素的共同影響，其中主要與老年人的身體狀況、手術(shù)方式的選擇、麻醉時(shí)間的長短以及文化水平等有關(guān)[4]。臨床研究[5]表明，全身麻醉后大多數(shù)老年患者都可能出現(xiàn)不同程度和不同時(shí)間的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重的患者可能會(huì)發(fā)展成為癡呆。理想的麻醉方式是減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的必要條件[6]。

本研究結(jié)果顯示，胃癌患者手術(shù)后的前3 d，認(rèn)知功能均存在不同程度的下降，其麻醉蘇醒后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率最高，術(shù)后1 d的發(fā)生率也較高，直到術(shù)后3 d患者的認(rèn)知功能才逐漸恢復(fù)到正常的水平[7]。異丙酚和七氟醚可以對大腦內(nèi)包括腎上腺素、乙酰膽堿、天冬氨酸等在內(nèi)的受體進(jìn)行抑制或者激活，而這些受體活動(dòng)的變化均與患者的認(rèn)知功能具有一定的相關(guān)性[8]。患者術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)，體內(nèi)仍然殘留著一定劑量的麻醉藥物，對這些受體的活動(dòng)產(chǎn)生一定的作用，因此此時(shí)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高。隨著時(shí)間的延續(xù)，患者體內(nèi)的麻醉藥物逐漸代謝[9]，手術(shù)1 d后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯降低，術(shù)后7 d患者體內(nèi)的麻醉藥物基本代謝完畢，各種受體的活動(dòng)也逐漸恢復(fù)正常，老年患者的認(rèn)知功能也逐漸恢復(fù)正常[10]。本研究中，七氟醚組在手術(shù)后7 d仍有2例患者存在認(rèn)知功能障礙，原因可能為術(shù)后七氟醚的半衰期較長和患者身體因素。麻醉藥物在體內(nèi)的存留可能與體內(nèi)脂肪組織有關(guān)，年齡越大的患者，體內(nèi)的脂肪組織所占的比重較高，脂溶性藥物更容易在體內(nèi)存留，這也可能影響到老年患者藥物的代謝。

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收稿日期:2016-03-06

中圖分類號(hào):R 735

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-121-02

DOI:10.7619/jcmp.201613040