周金華, 劉　杰, 戴　峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院, 江蘇 溧陽, 213300)

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微創(chuàng)固定系統(tǒng)倒置、動力髁螺釘、伽碼釘治療股骨轉子下骨折的療效比較

周金華, 劉杰, 戴峰, 鄭志良

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院, 江蘇 溧陽, 213300)

關鍵詞:股骨轉子下骨折; 微創(chuàng)固定系統(tǒng); 動力髁螺釘; 伽碼釘; 療效

本院2007年8月—2014年8月采用微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)倒置、動力髁螺釘(DCS)以及伽碼釘(GN)治療股骨轉子下骨折(SFF)患者90例，現(xiàn)將研究結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2007年8月—2014年8月收治的股骨轉子下骨折(SFF)患者90例，按手術方法的不同分為LISS組30例、DCS組28例和GN組32例。骨折分型采用Seinsheimer分型，Ⅰ、Ⅱ型及ⅢB型屬于穩(wěn)定性骨折，ⅢA、Ⅳ及Ⅴ型屬于不穩(wěn)定性骨折。

1.2手術方法

1.2.1LISS組: 患者采用腰麻或全麻，置于牽引床上，在C型臂X線透視下牽引復位，常規(guī)消毒、鋪巾，自股骨大轉子向下做約7 cm縱向切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，縱行分開股外側肌纖維，暴露大轉子及其遠端。對于牽引復位不理想的可予適度剝離復位。復位成功后選擇對側合適長度股骨LISS鋼板，倒置經大轉子切口處沿股骨外側方向骨膜外插入，鋼板近端放置于大轉子處，并使鋼板貼附于股骨外側，遠端皮膚做小切口以暴露鋼板最遠端并插入導向鉆套，并確保鋼板位于股骨干中央，透視下確認骨折端對位對線滿意。鋼板位置良好后，近端用2～4枚適當長度鎖定螺釘固定，透視下確保正側位上多位于股骨頸內；遠端用3～4枚鎖定螺釘固定，沖洗止血后，留置負壓引流，逐層縫合切口。

1.2.2DCS組: 麻醉、體位同上，在C型臂X線透視下閉合牽引復位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉子上方約1 cm向下縱向切開約15 cm, 逐層顯露至骨折端，內側骨膜及附著于骨塊的軟組織盡量不剝離，對牽引復位不理想的適當剝離復位，復位后合并有較大骨塊可予拉力釘固定, C型臂X線透視下于大轉子下2～3 cm處用95°髁導向器，選外側皮質前后徑中點，打入導針，針頭距股骨頭軟骨下1.5 cm左右，位于股骨頭內下象限，保持合適前傾角，保證側位上導針位于股骨頸內，依次擴孔、攻絲、擰入髁螺釘，拔除導針，安放長套筒鋼板，緊貼股骨外側骨皮質，置入骨折遠端骨皮質螺釘3～5枚，沖洗止血后，留置負壓引流，逐層縫合切口。

1.2.3GN組: 麻醉、體位同上，在C型臂X線透視下閉合牽引復位后，患肢內旋、內收各15°, 常規(guī)消毒鋪巾，由股骨大轉子頂點向近端切開3～5 cm，逐層顯露大轉子頂點，在其前1/3與后2/3交界處用尖錐開口，置導針進入股骨近端髓腔，對于牽引復位不理想者可予骨折端小切口輔助復位，使導針順利通過骨折端，根據(jù)局部髓腔情況進行擴髓，順導針用手推入帶連接器的主釘至合適位置，經導向器置入股骨頸導針，正側位透視下確保導針位于股骨頸內位置良好后擰入股骨頸拉力螺釘，同法置入遠端鎖釘，隨后在主釘頂端安裝防旋釘及尾帽，沖洗手術切口，止血后關閉切口。

1.3評價標準

臨床評價指標包括手術時間、術中失血量、X線暴露次數(shù)、術前術后血紅蛋白差值、術后并發(fā)癥的發(fā)生率、術后平均骨折愈合時間。Harris髖關節(jié)功能評分總分值為100分，分別從疼痛、功能、畸形以及關節(jié)活動度4個方面進行評價, 90分以上為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, 70分以下為差。

1.4統(tǒng)計學處理

應用Stata 11.0和SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。性別、Seinsheimer分型、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異采用Pearson χ2檢驗；組間年齡差異采用Mann-Whitney U test檢驗；手術時間、失血量、X線暴露次數(shù)、血紅蛋白差值、骨折平均愈合時間、術后3個月Harris評分及術后12個月Harris評分差異采用多樣本兩兩比較的LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

所有患者術后均隨訪，隨訪時間為12～23個月，平均15.3個月。3組患者手術時間和術后骨折愈合時間比較無顯著差異(P>0.05); DCS組術中失血量、術前術后血紅蛋白差值顯著高于LISS組和GN組(P<0.05), 術中X線暴露次數(shù)顯著低于LISS組和GN組(P<0.05)。GN組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于LISS組和DCS組(P<0.05); 術后3個月髖關節(jié)活動功能恢復情況, GN組顯著優(yōu)于LISS組和DCS組(P<0.05), 而3組12個月髖關節(jié)活動功能恢復情況無顯著差異(P>0.05)。見表1、2。

表1　3組患者手術相關指標比較

與其他2組比較，*P<0.05。

表2　3組患者術后相關指標比較

與其他2組比較，*P<0.05。

3討論

股骨轉子下骨折(SFF)是指股骨小轉子的上緣與股骨干近中1/3交界處(股骨狹窄部)部位發(fā)生的骨折，發(fā)生率占髖部骨折的10～34%[1-2]。目前應用最廣泛的骨折分型是Seinsheimer分型[3]。Waddell[4]報道保守治療股骨轉子下骨折的滿意率只有36%。保守治療需患者長期臥床，容易造成褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、深靜脈血栓形成等全身各種并發(fā)癥[5], 甚至死亡。隨著人們對健康要求的提高，醫(yī)療知識的相對普及，圍術期診治水平的進步及現(xiàn)代內固定器材的引入，只要具備條件就應當積極采取手術治療[6]。目前，微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)倒置、動力髁螺釘(DCS)以及伽碼釘(GN)是治療股骨轉子下骨折常用的內固定材料。

LISS是近10年來開始在臨床上廣泛應用的新型內固定物，不但具有良好的穩(wěn)定性，而且非常便于微創(chuàng)操作，對骨膜及周圍軟組織損傷輕微。許多文獻[7]證實采用LISS治療股骨遠端骨折具有手術創(chuàng)傷小、固定可靠(對骨質疏松的患者也可有效固定)、無需植骨、骨折愈合好、術后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。本研究LISS組患者均選用盡可能長的LISS鋼板，這樣可增加固定的杠桿作用，獲得更好的內固定效果。LISS組各項數(shù)據(jù)顯示其手術創(chuàng)傷小、出血少，但由于近端多枚鎖釘要置入股骨頸，故術中透視次數(shù)較多，平均25.6次，導致不能明顯縮短手術時間。而對于股骨內側小轉子粉碎性骨折患者，LISS內固定治療也存在抗剪切力較差、易出現(xiàn)髖內翻畸形等并發(fā)癥的缺點。

DCS初始的設計是用于股骨遠端的髁部骨折，隨著多次改進和發(fā)展，并由AO學派[8]首先倡導用于髖部骨折。DCS動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°, 當髁螺釘平行于膝關節(jié)面，鋼板與骨干在一條線上時，骨干與膝關節(jié)的生理角度不會改變，股骨大轉子最高點到股骨頸下緣與頭結合部稍上方的連線與股骨干長軸約成95°。另外鋼板上端有一個向外的弧形突起，符合股骨遠端和大轉子的解剖形態(tài)。DCS類似懸臂梁系統(tǒng)[9], 負重時負重力首先作用于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。主釘水平方向打入，若防止旋轉還可以在其近端用長松質骨螺釘[10]。對于逆股骨粗隆骨折合并股骨中上段嚴重粉碎性骨折, DCS具有很好的適應證，對首次行DHS內固定失效、骨折不愈合的患者，可應用DCS為其翻修[11]。“間接復位微創(chuàng)DCS固定”的概念被越來越多地提及，但在嚴重粉碎或骨質疏松的患者中仍容易發(fā)生DCS固定失敗。

GN由法國的Grosse教授于1990年首先應用于臨床，其由髓內釘、頸螺釘和遠端交鎖螺釘組成，是在股骨髓內釘?shù)幕A上加上平行于股骨頸軸線的拉力螺釘而形成。它結合了DHS與髓內釘?shù)膬?yōu)點，減少了運動臂的長度，防旋螺釘位于股骨頭頸內，且與主釘結合，符合杠桿原理，力臂短、彎矩小，剪力小，作用在骨折端的折彎率相對較小，局部的加壓作用也更直接，加之遠端鎖釘具有抗短縮及旋轉的能力, GN具有固定相對牢固，骨折愈合率較好，內固定失敗率低以及骨折移位少的優(yōu)點[12-15]。GN的生物學特點: 首先承受力為股骨干中軸，無需重建內側皮質的連續(xù)性，縮短了力臂，在同樣的負荷下抗壓、抗拉及控制旋轉能力更好，更符合生物力學特點[16]; 其次是無需顯露骨折端而達到間接復位的目的，由于不損傷骨折部位血運，有利于骨愈合，骨痂生長良好。GN的進針點選擇在大轉子頂點的前1/3和后2/3交界處，這是因為股骨頸偏于大轉子的前方，股骨頸的側方中線并不經過股骨大轉子的側方中線，而是經過股骨轉子部的前1/3與后2/3的交界點[17]。對于骨折線遷延至大轉子的股骨轉子下骨折時，常發(fā)生主釘未將近折端有效固定的并發(fā)癥。GN能使股骨上段和股骨頸在貼近負重力線的髓內結為一體，可很好地防止髖內翻的發(fā)生。遠端鎖定螺釘為全螺紋且尖端有短自攻槽，易于擰入，可以靜態(tài)鎖定或者動態(tài)鎖定[18]。本研究GN組患者術后均早期下地行功能鍛煉，術后隨訪未出現(xiàn)髖內翻、股骨頭螺釘切割及髓內釘斷裂等并發(fā)癥。GN手術技術要求較高，需要不斷的學習和摸索，最大限度地縮短手術時間并達到微創(chuàng)效果。

本研究結果顯示，3組患者手術時間和術后骨折愈合時間比較無顯著差異(P>0.05); DCS組術中失血量、術前術后血紅蛋白差值顯著高于LISS組和GN組(P<0.05), 術中X線暴露次數(shù)顯著低于LISS組和GN組(P<0.05)。GN組術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于LISS組和DCS組(P<0.05); 術后3個月髖關節(jié)活動功能恢復情況, GN組明顯優(yōu)于LISS組和DCS組(P<0.05), 而3組12個月髖關節(jié)活動功能恢復情況無顯著差異(P>0.05)。

總之，作者認為GN手術創(chuàng)傷小、出血少，切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者術后可早期下地進行功能鍛煉，降低了長期臥床導致的并發(fā)癥(褥瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓等)發(fā)生率，值得應用。

參考文獻

[1]Boyd H D, Grifin L L.Classification and treatment of subtrochanteric fractures[J].Arch Surgery, 1949, 58: 853-859.

[2]Russell T A, Taylor J C.Subtrochanteric fractures of the femur[M].Philadephia: WB Saunders Co, Ltd., 2009: 1883-1925.

[3]Seinsheimer F.Subtrochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Am, 1978, 60(3): 300-306.

[4]Waddell J P.Subtrochanteric fractures of the femur: a review of 130 patients[J].J Trauma, 1979, 19(8): 582-592.

[5]Neer C S.Displaced proximal humeral fractures Ⅱ.Treatment of three-part and four-part displacement [J].J Bone Joint Surg Am, 1970, 52(6): 1090-1103.

[6]王滿宣, 賈國勝, 安貴生, 等.股骨近端髓內針(PFN)治療轉子部骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004(2): 206-208.

[7]Perren S M.Evolution of the internal fixation of long bone fractures.The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology [J].J Bone Joint Surg Br, 2002, 84(8): 1093-1110.

[8]周新立, 張成泉.應用動力髁螺釘固定治療股骨轉子下骨折[J].實用骨科雜志, 2007, 13(4): 240-241.

[9]唐尚權, 楊述華.股骨轉子間骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華關節(jié)外科雜志, 2009, 3(3): 57-60.

[10]劉振宇, 劉長貴, 李強.PFN與DCS治療股骨轉子下骨折的生物力學研究 [J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2006, 21(12): 971-973.

[11]周毅, 李興海, 陳玉樓, 等.動力髁螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志, 2006, 22: 1700-1703.

[12]Lundy D W.Subtrochanteric femoral fractures[J].J Am Acad Orthop Surg, 2007, 15(11): 663-671.

[13]Kulkarni S S, Moran C G.Results of dynamic condylar screw for subtrochanteric fractures[J].Injury, 2003, 34(2): 117-122.

[14]Brien W W, Wiss D A, Becker V, et al.Subtrochanteric femur fractures: a comparison of the Zickel nail, 95 degrees blade plate, and interlocking nail[J].J Orthop Trauma, 1991, 5(4): 458-464.

[15]Heinert G, Parker M J.Intramedullary osteosynthesis of complex proximal femoral fractures with the Targon PF nail[J].Injury, 2007, 38(11): 1294-1299.

[16]王軍, 董有海.Gamma釘治療逆股骨轉子間骨折27例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2006, 21(6): 465-466.

[17]McLaurin T M, Lawler E A.Treatment modalities for subtrochanteric fractures in the elderly[J].Techniques in Orthop, 2004, 19(3): 197-213.

[18]Koval K J.Intramedullary nailing of proximal femur fractures[J].Am J Orthop, 2007, 36(4 Suppl): 4-7.

收稿日期:2015-12-17

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-107-03

DOI:10.7619/jcmp.201613034