鄧　桂, 李　寧, 梁屆東

(湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)

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微創(chuàng)經(jīng)椎間孔減壓腰椎融合內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療腰椎退變性疾病的效果比較

鄧桂, 李寧, 梁屆東

(湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院 骨科, 湖北 宜昌, 443000)

關(guān)鍵詞:傳統(tǒng)后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù); 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù); 腰椎退行性疾病; 肌酸磷酸激酶

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見病、多發(fā)病，包括腰椎椎管狹窄、腰椎間盤突出、脊柱不穩(wěn)等[1]，臨床首選治療方案為手術(shù)治療。傳統(tǒng)后路開放經(jīng)椎間孔椎間融合內(nèi)固定術(shù)(TLIF)采取推板切除減壓，存在減壓不固定、術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、易繼發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或背部疼痛等弊端。近年來，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)中感染率低等優(yōu)勢而廣受臨床醫(yī)師關(guān)注[2-4]。本研究比較TLIF與MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2014年12月接受手術(shù)治療的腰椎退行性疾病患者86例，均經(jīng)X線、CT檢查或MRI檢查確診，經(jīng)三峽大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。納入標準: ① 6個月保守治療無效者; ② 出現(xiàn)單/雙下肢麻木、疼痛，間歇性跛行伴或不伴有腰痛癥狀，或單純性腰痛癥狀者; ③ Ⅰ度脊椎滑脫等癥狀; ④ 單一節(jié)段手術(shù)者; ⑤ 患者知情同意并配合手術(shù)。排除標準: ① 多節(jié)段腰椎病變者、腰椎退變性側(cè)彎超過7°，或需手術(shù)腰椎節(jié)段有開放手術(shù)史; ② 嚴重骨代謝疾病或骨質(zhì)疏松者; ③ 骨結(jié)構(gòu)異常，或脊柱骨折造成超過Ⅱ度脊椎滑落者; ④ 腰椎間隙感染、腫瘤者; ⑤ 嚴重重要器官疾病、系統(tǒng)疾病、精神疾病、妊娠期婦女，存在手術(shù)禁忌者。所有患者按照入院順序隨機分為TLIF組與MIS-TLIF組各43例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善各項檢查，包括血液生化、肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖等。同時常規(guī)行全脊柱MRI檢查，攝腰椎正側(cè)位及動力位X線片，并由2位副高職稱以上醫(yī)師閱片。手術(shù)室常規(guī)備血。

1.2.1TLIF組：患者全麻下取俯臥位，定位病變節(jié)段，于后正中確定手術(shù)切口，長度約8 cm。逐層切開皮下軟組織，小心剝離骨膜及棘突旁肌肉組織，充分暴露椎板及椎間關(guān)節(jié)突至需融合節(jié)段橫突。C形臂X線指引下植入椎弓根螺釘固定。撐開器撐開病變椎間隙，咬除側(cè)椎體下關(guān)節(jié)突、下方韌帶、尾椎體上關(guān)節(jié)突，暴露椎間孔，徹底摘除椎間盤，同時保護神經(jīng)根及硬膜。隨后使用自體移植填充椎體間隙，置椎間融合器，鎖緊螺釘并壓縮固定。對腰椎滑脫者可用提吊螺釘糾正以恢復正常脊柱序列，C形臂X線確認內(nèi)固定位置正常后，與關(guān)節(jié)突及橫突間植骨，放置負壓引流管。隨后逐層縫合肌肉及切口，進行止血消炎抗感染等術(shù)后護理。1.2.2MIS-TLIF組：行Wiltse入路的MIS-TLIF?；颊呷橄氯「┡P位，保持腹部懸空以減少術(shù)中出血。C臂機正位透視定位解剖中線及椎弓根體，標記皮膚切口位于中線旁2 cm處，長度1.5～2.0 cm。切開皮膚及皮下筋膜，沿多裂肌及最長肌肌間間隙鈍性分離，確認目標關(guān)節(jié)段關(guān)節(jié)突，使用導針依次放置撐開器、Quadrant通道。待確認撐開器放置正確，連接冷光源，撐開器撐開工作通道至合適大小，并清除其表面軟組織，清晰暴露術(shù)野。咬除關(guān)節(jié)突、椎板，暴露神經(jīng)根及椎間盤，于直視下進行椎間孔減壓并填植間隙，腰椎管狹窄者可用高速磨鉆減壓，斜向植入Capstone椎間融合器。隨后拆除工作通道，選擇橫突中軸及上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交匯處為進針點，透視下以穿刺針為引導置入擴張器，沿導絲擰入螺釘延長桿上的中空椎弓根螺釘后取出導絲。重復上述操作植入另一枚椎弓根螺釘，隨后連接置棒器。透視檢查連接完畢，進行椎間隙加壓，腰椎滑脫者進行提拉復位。多裂肌自行復位，C形臂確認內(nèi)固定良好，沖洗傷口止血，放置引流管并縫合。術(shù)后行抗感染、清除水腫等護理，指導患者行腰背功能訓練。

表1　2組患者一般資料比較

1.3觀察指標

觀察2組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及引流量，下地活動時間及住院時間。對比2組術(shù)前，術(shù)后1、3及7 d肌酸磷酸激酶(CPK)水平，比較2組術(shù)前、術(shù)后1月及24月視覺疼痛模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)及治療后1年融合率，同時觀察術(shù)后2組并發(fā)癥發(fā)生率(斷釘、內(nèi)置物移位、感染)。

1.4評價標準

肌肉損傷情況以CPK表示，水平越高代表損傷越嚴重。VAS評分標準為0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的重度疼痛。ODI評定標準為包括10個項目，評價腰痛對患者日?；顒拥挠绊?，采用5級評分法，每一項為0～5分，滿分50分，分數(shù)越高表示患者功能障礙越嚴重。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.12組手術(shù)情況比較

2組患者均手術(shù)順利進行，未出現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的病例。MIS-TLIF組切口長度、術(shù)中出血量及引流量、下地活動時間及住院時間均短于TLIF組(P<0.01)。見表2。

表2　2組手術(shù)情況比較±s)

與TLIF組比較, **P<0.01。

2.22組術(shù)后CPK水平、VAS、ODI評分比較

術(shù)前2組患者CPK水平、VAS、ODI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后上述指標水平隨時間增加而顯著下降；同一時間點，MIS-TLIF組各指標水平顯著優(yōu)于TLIF組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3　2組術(shù)后CPK水平、VAS、ODI評分比較

與TLIF組比較, *P<0.05, **P<0.01; 與術(shù)前比較, ##P<0.01。

2.3術(shù)后1年融合率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1年，TLIF組43例患者中，發(fā)生1級融合38例(88.37%)，3級融合5例(11.63%)；MIS-TLIF組43例中發(fā)生1級融合41例(95.35%)，3級融合2例(4.65%)。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無斷釘、內(nèi)置物移位、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

腰椎退行性疾病為50歲以上成年人常見病、多發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為腰背痛、伴不同程度下肢痛或下肢根性神經(jīng)損傷，嚴重影響患者日常生活[5]。癥狀較輕者可通過保守治療緩解，而癥狀嚴重者往往療程長，效果不佳，復發(fā)率高，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔[6]。

目前臨床對保守治療無效的患者首選手術(shù)治療，通過減壓而解除脊髓神經(jīng)根壓迫，同時融合固定脊柱以維持腰椎的穩(wěn)定性。TLIF選擇腰椎后正中切口入路，手術(shù)視野較清晰，可充分減壓腰椎并采用自體骨植入，融合率較高，療效好，但術(shù)中需大范圍剝離及牽拉軟組織，易損傷肌肉及血管，造成局部缺血[7-8]。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷改進及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MIS-TLIF術(shù)越來越多的應用于臨床腰椎退變性疾病，與TLIF相比，其手術(shù)切口小，對組織牽拉損傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復快[9]。黎慶初等[10]報道Wiltse入路的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄24月后，患者腰背痛殘留率和腰痛VAS均顯著低于接受傳統(tǒng)術(shù)士的患者。李懿等[11]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TLIF術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下地活動時間及住院時間均少于傳統(tǒng)手術(shù)組，其術(shù)后6、24個月腰腿痛VAS評分及術(shù)后1、6、24個月ODI指數(shù)顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組。趙鵬等[12]表明，微創(chuàng)手術(shù)后3 d肌肉損傷指標血清肌酸激酶(CK)濃度低于對照組，且融合度達100%。本研究采用Wiltse入路的MIS-TLIF術(shù)，鈍性分離并使用Quadrant通道撐開椎旁多裂肌組織，擴大了操作空間，減少了術(shù)中組織損傷。結(jié)果表明，與MIS-TLIF比較無論是手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，還是肌肉損傷程度均顯著降低。此外由于MIS-TLIF術(shù)者組織損傷小，患者恢復快，術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)顯著低于TLIF術(shù)者，術(shù)后融合度達100%，表明MIS-TLIF術(shù)療效優(yōu)于TLIF術(shù)，可明顯改善患者預后，緩解患者疼痛，有助于患者功能恢復。另外2組術(shù)后并發(fā)癥無顯著性差異，表明MIS-TLIF術(shù)安全性較高，可廣泛應用于臨床。

文獻[13-14]報道微創(chuàng)手術(shù)時間較長，而本研究發(fā)現(xiàn)2組手術(shù)時間無差異，可能原因有: ① 微創(chuàng)手術(shù)前需安裝工作通道; ② 納入的早期患者操作不熟練導致MIS-TLIF術(shù)時間較長，而同期TLIF術(shù)臨床經(jīng)驗豐富; ③ 微創(chuàng)手術(shù)需更多的透視以及C型臂操作時間[15], 上述時間均未納入統(tǒng)計。手術(shù)過程中，應嚴格掌握手術(shù)指征，若懷疑單側(cè)神經(jīng)根畸形可選擇對側(cè)入路；術(shù)中保護同位及上位神經(jīng)根，徹底清除病變區(qū)椎間盤及終板軟骨需，保留植骨空間，以確保成功融合；撐開椎間隙和加壓時需用力適當，避免牽拉側(cè)神經(jīng)根；臨床醫(yī)生需積累足夠的經(jīng)驗及手術(shù)技巧。

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收稿日期:2016-03-11

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11525698)

中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201613032