朱　俊, 王國兵, 鄒其銀, 陳洪廣

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院ICU, 江蘇 鹽城, 224001)

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血液灌流聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療42例百草枯中毒的臨床療效觀察

朱俊, 王國兵, 鄒其銀, 陳洪廣

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院ICU, 江蘇 鹽城, 224001)

關(guān)鍵詞:血液灌流; 連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過; 百草枯; 中毒

百草枯(PQ)為聯(lián)吡啶雜環(huán)化合物，商品名為克蕪蹤，是在中國農(nóng)村普遍使用的一種中等毒性的除草劑[1]，具有高效、無殘留的特點(diǎn)。百草枯對人毒性極大，但是目前尚無特效解毒劑，導(dǎo)致口服百草枯致死率可達(dá)90%以上。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，20%濃度的百草枯溶液的口服致死量為5～15 mL或40 mg/kg，病死率可達(dá)到73.4～87.8%。本研究對42例百草枯中毒患者采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯(lián)合血液灌流(HP)進(jìn)行搶救治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取2011年8月—2014年6月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的確診為百草枯中毒患者42例作為實(shí)驗(yàn)組，服毒劑量為15～50 mL，平均(32.46±17.51) mL。納入標(biāo)準(zhǔn)：單一口服百草枯中毒者；排除合并有其他農(nóng)藥中毒、外傷及其他基礎(chǔ)疾病者。其中男18例，女24例，平均年齡為(45.39±19.67)歲，在進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CVVH聯(lián)合HP治療。另選取同期采用血液灌流治療的29例百草枯中毒患者作為對照組，入選標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)組相同，其中男10例，女19例，平均年齡為( 44.52 ±18.31)歲，服毒劑量為15～50 mL，平均(31.78±18.43) mL。2組患者服藥劑量、性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2組患者在入院后均進(jìn)行了全面的病史采集及體格檢查，確認(rèn)了中毒劑量、濃度，均常規(guī)使用清水洗胃，25%硫酸鎂150 mL胃管內(nèi)注入進(jìn)行導(dǎo)瀉，直至大便內(nèi)百草枯顏色消失；口服蒙脫石散、鮮牛奶等保護(hù)胃腸道黏膜；口服鹽酸普萘洛爾以減少百草枯對肺的損傷；均給予維生素C、維生素E及還原性谷胱甘肽靜脈滴注進(jìn)行抗氧化治療；使用氫化考的松1 000 mg/d，預(yù)防肺組織纖維化的發(fā)生?；颊叩膭?dòng)脈血氧分壓<40 mmHg 或出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)時(shí)均予以>21% 濃度的氧氣吸入或呼氣末正壓給氧。

2組患者均在中毒后24 h內(nèi)行血液灌流治療，間隔12～24 h 進(jìn)行1 次。留置雙腔導(dǎo)管，建立臨時(shí)血管通路，選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺。采用HA330一次性使用樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)進(jìn)行血液灌流治療，根據(jù)患者凝血功能情況選擇合適的抗凝方式，灌流時(shí)間為3 h，血流量150～200 mL/min。血液灌流治療頻率為入院后第1、2、3天時(shí)2次/d，第4、5、6、7、8、9、10天時(shí)1次/d。

實(shí)驗(yàn)組常規(guī)治療后，使用血液灌流的同時(shí)聯(lián)合連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過進(jìn)行治療，血液灌流1次/d，持續(xù)10 d；濾器為AN69膜，面積為1.2 m2(費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))，血液機(jī)采用Prisma flex型床旁血液凈化器及進(jìn)行持續(xù)治療，每24 h更換1次濾器。血流速度維持在150～200 mL/min。置換液量維持在3 000 mL/h，前稀釋法輸入為主，根據(jù)病情選用低分子肝素或普通肝素抗凝。超濾量根據(jù)病情、生理量及全天治療量設(shè)定。

臨床療效評價(jià): 治愈：經(jīng)治療后患者主要臨床癥狀基本消失，雙肺影像學(xué)檢查、血氧分壓、血氧飽和度、血生化指標(biāo)基本正常；好轉(zhuǎn)：臨床僅有輕度呼吸道癥狀，影像學(xué)有滲出及間質(zhì)性改變，動(dòng)脈血氧分壓為60～80 mmHg, 血生化指標(biāo)輕度異常；死亡：治療后患者病情進(jìn)一步加重，患者因合并多臟器功能衰竭而死亡。

觀察2組治療后2周丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶最高值(ALTmax)、血清肌酐最高值(Crmax)、血清肌酸激酶MB同工酶最高值(CK-MBmax)等血生化指標(biāo)和最低血氧飽和度[p(O2)min]等血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組中治愈31例，好轉(zhuǎn)5例，死亡6例，總有效率為85.71%; 對照組中治愈10例，好轉(zhuǎn)4例，死亡15例，總有效率為48.28%。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。治療過程中，實(shí)驗(yàn)組的ALTmax、Crmax和CK-MBmax均低于對照組, p(O2)min高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。實(shí)驗(yàn)組死亡6例，死亡病例存活時(shí)間為(12.35±2.47) d，發(fā)生ARDS者11例，發(fā)生MODS者9例；對照組死亡15例，死亡病例存活時(shí)間為(7.76±1.98) d, 發(fā)生ARDS者15例，發(fā)生MODS者18例。2組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組血生化和血?dú)庵笜?biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

百草枯是吡啶類快速滅生性除草劑，制劑中等毒性，對人畜毒性極大。隨著除草劑在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的廣泛使用，百草枯中毒漸普遍，且呈逐年上升趨勢，已成為農(nóng)藥中毒死亡絕對數(shù)第1位農(nóng)藥中毒[4]。百草枯的毒理作用主要是損傷肺細(xì)胞而導(dǎo)致肺內(nèi)出血、水腫、透明膜變性或纖維細(xì)胞增生，同時(shí)還可損傷消化道黏膜以及肝、腎等臟器[5-6]，引發(fā)ARDS、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生并導(dǎo)致死亡，因此臨床救治難度大，死亡率極高。劉曉偉等[7]研究結(jié)果表明，盡早使用HP治療百草枯中毒，其療效和生存率較以往所采取的常規(guī)治療方法有明顯改善。但因HP治療時(shí)間較短，僅能吸附血液內(nèi)的大分子物質(zhì)，不能持續(xù)清除體內(nèi)毒物和有效清除炎性介質(zhì)，且HP不能有效清除已分布在組織器官中的百草枯，隨著時(shí)間的延長，血漿百草枯濃度隨之下降，繼續(xù)HP治療并不能改善患者預(yù)后[8]。

本研究在HP的基礎(chǔ)上聯(lián)合CVVH治療百草枯中毒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HP聯(lián)合CVVH治療的實(shí)驗(yàn)組的ALTmax、Crmax、p(O2)min和CK-MBmax等血?dú)夥治龊脱笜?biāo)均較對照組有明顯改善，說明HP聯(lián)合CVVH可有效清除大、中、小分子毒素，還能糾正中毒導(dǎo)致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，清除血中炎性介質(zhì)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少百草枯中毒引發(fā)的嚴(yán)重的肺纖維化以及對肝腎功能的損傷。本研究結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組的有效率、死亡病例存活時(shí)間均高于對照組，而ARDS、MODS 發(fā)生率低于對照組，導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因在于CVVH聯(lián)合HP能有效地清除百草枯中毒后體內(nèi)產(chǎn)生的分子量較大的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子，從而更加有效地解除中毒癥狀，阻斷中毒首要環(huán)節(jié)，同時(shí)減少組織器官的損害，特別是肺組織的損害，緩解了病情，延緩全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生，阻斷了多臟器功能衰竭的發(fā)生及進(jìn)一步發(fā)展，延長患者存活時(shí)間。CVVH能夠替代腎臟清除肌酐等成分，有效地維持了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而達(dá)到解毒的作用，有效減少ARDS、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]劉衛(wèi)國, 徐維明.序貫性血液凈化治療重度中毒48 例療效分析[J].武警醫(yī)學(xué), 2008, 19( 10): 909 - 911.

[2]佟飛, 田英平, 石漢文, 等.急性百草枯中毒大鼠肺組織核因子kB及誘導(dǎo)型一氧化氮合酶表達(dá)變化的研究[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2006, 26( 7): 520-522.

[3]Wang K Y, Lee E Y, Hong S Y.Paraquaint oxication in Korea[ J].Arch Environ Health, 2002, 57(2): 162-166.

[4]中國醫(yī)師學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2013, 33(6): 484-484.

[5]龍勇, 曾俊峰, 江乾, 等.急性百草枯中毒致肺損傷的發(fā)病機(jī)制及治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8( 33): 171-172.

[6]Cavaillon J M, Fitting C, Adib C M.Mechanisms of immunodys-regulation in sepsis[J].Contrib Nephrol, 2004, 144: 76-93.

[7]劉曉偉, 劉盛業(yè), 劉志.早期血液灌流救治急性百草枯中毒患者臨床療效分析 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(11): 1205-1209.

[8]Gil H W, Kang M S, Yang J O, et al.Association between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning in 375 paraquat poisoning patients[J].Clin Toxicol( Phila), 2008, 46( 6): 515-518.

收稿日期:2016-04-03

中圖分類號:R 595.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-090-02

DOI:10.7619/jcmp.201613026