榮曉松, 徐　勇, 盛　玲, 荊朝輝, 韋柳炎, 李明秋

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 心血管外科, 江蘇 無錫, 214023)

?

新活素對術(shù)后肺動脈高壓患者NT-proBNP及血流動力學(xué)的影響

榮曉松, 徐勇, 盛玲, 荊朝輝, 韋柳炎, 李明秋

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院 心血管外科, 江蘇 無錫, 214023)

摘要:目的觀察新活素-重組人腦利鈉肽(rhBNP)對臨床心血管外科手術(shù)后肺動脈高壓患者的治療作用及NT-proBNP和血流動力學(xué)的變化情況。方法將行冠狀動脈旁路移植術(shù)、二尖瓣置換術(shù)后仍出現(xiàn)肺動脈高壓患者隨機(jī)分為2組，治療組45例術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療，對照組45例術(shù)后給予新活素治療。比較時間點NT-proBNP水平及血流動力學(xué)指標(biāo)，了解心臟恢復(fù)狀態(tài)，判斷手術(shù)預(yù)后。結(jié)果與對照組相比，治療組術(shù)后即刻NT-proBNP顯著低于術(shù)前(P<0.05), 心率及肺動脈壓更趨于穩(wěn)定，左室舒張末直徑(LVEDD)降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)增加(P<0.05)。結(jié)論新活素能有效降低患者術(shù)后血漿NT-proBNP的水平，穩(wěn)定心率，降低肺動脈壓。

關(guān)鍵詞:新活素; 肺動脈高壓; NT-proBNP; 血流動力學(xué)

肺動脈高壓是多種病理改變導(dǎo)致的肺動脈血流動力學(xué)異常，在外科診療中經(jīng)常出現(xiàn)的一種病理性現(xiàn)象。心臟外科術(shù)后部分患者仍會暫時性的持續(xù)存在肺動脈高壓，如不加以重視將嚴(yán)重影響患者預(yù)后更甚者將危害患者生命。血液NT-proBNP具有濃度高，高敏感性，長半衰期，檢測方便等優(yōu)點，不僅是心衰的檢測金標(biāo)準(zhǔn)，同樣也可敏感性反映肺動脈高壓情況，且水平不會受新活素治療的影響，故更加客觀。新活素(重組人腦利鈉肽rhBNP分子量：3464Da)是利用大腸桿菌通過基因重組技術(shù)制成的高純度凍干粉針劑，是一種人工合成的內(nèi)源性激素，其與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具有相同作用機(jī)制，已廣泛用于臨床心衰等的治療[1]。新活素四期臨床實試驗表明：新活素可降低急性心衰等疾病的再住院率，但在外科手術(shù)中新活素注射是否一種對于容量負(fù)荷過重引起的繼發(fā)性重度肺動脈高壓非常有效的治療手段尚無明確治療指南支持。本研究通過應(yīng)用新活素治療外科術(shù)后肺動脈高壓患者并檢測其血液NT-proBNP及血流動力學(xué)參數(shù)為術(shù)后肺動脈高壓的治療提供治療思路。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年10月—2015年10月在本院治療的內(nèi)科治療無效行外科手術(shù)治療后出現(xiàn)肺動脈高壓[術(shù)后肺動脈平均壓(mPAP)≥26 mmHg, 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥16 mmHg]的行二尖瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄患者62例，冠心病患者28例。隨機(jī)分為對照組和治療組各45例，對照組男24例，女21例，平均年齡(52±3.12)歲，平均體質(zhì)量(74±10.5) kg。治療組男28例，女17例。2組患者年齡、心功能狀態(tài)、術(shù)式無顯著差異(P>0.05)。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全者，近期手術(shù)史，凝血障礙者等?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2儀器及材料

患者入院后均進(jìn)行常規(guī)血壓檢查和藥物治療，術(shù)前及術(shù)后運用彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦, SONOS5500), 探頭頻率為2.5～4.0 MHz, 檢測患者心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)。在不同時間點取血，利用AQT90 FLEX快速免疫分析儀檢測兩組患者術(shù)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、用藥后30 min(T2)、1 h (T3)、3 h(T4)以及5 h(T5)血液NT-proBNP含量。

1.3治療方法

對二尖瓣置換術(shù)患者在淺低溫體外循環(huán)全麻狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，重度冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)，部分患者同時進(jìn)行左心房血栓清除術(shù)等 。術(shù)后肺動脈平均壓(mPAP)≥26 mmHg, 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥16 mmHg。二尖瓣置換術(shù)后多巴胺6 μg/(kg·min)穩(wěn)定心功能。對照組采用常規(guī)藥物，治療組術(shù)后首次負(fù)荷劑量1.5 μg/kg冠脈注射新活素后，持續(xù)0.01 μg/(kg· min)靜脈滴注，分別檢測2組用術(shù)前(T0)、術(shù)后即刻(T1)、用藥后30 min(T2)、1 h (T3)、3 h(T4)以及5 h(T5)的心率、血壓、血漿NT-proBNP、左室舒張末直徑(LVEDD)與射血分?jǐn)?shù)(EF)變化。觀察期間患者恢復(fù)狀態(tài)良好，無不良事件發(fā)生。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1患者心臟基礎(chǔ)指標(biāo)(心率、收縮壓、舒張壓)比較

測量術(shù)前T0與術(shù)后注射新活素3 h T4后, 2組患者心率、收縮壓、舒張壓變化發(fā)現(xiàn)心率控制效果良好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 且收縮壓下降較顯著，舒張壓也有下降趨勢，顯示新活素顯著降低肺動脈高壓的卓越效果，見表1。

表1　2組患者血流動力學(xué)變化比較　pg·mL

與對照組比較，*P<0.05。

2.2術(shù)中及術(shù)后時間點血液NT-proBNP的變化情況

觀察2組患者血漿NT-proBNP不同時間點的水平發(fā)現(xiàn)：術(shù)前2組患者血漿NT-proBNP含量無顯著性差異，術(shù)后30 min、1 h、3 h、5 h檢測對照組與治療組體內(nèi)NT-proBNP含量，術(shù)后對照組NT-proBNP隨時間的增加顯著增加，而給予新活素的治療組NT-proBNP水平降低趨勢顯著，在3 h后已顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示預(yù)后良好，見表2。

表2　2組患者血漿NT-proBNP不同時間點的水平

與對照組比較，*P<0.05。

2.3術(shù)后左室舒張末直徑(LVEDD)與射血分?jǐn)?shù)(EF)水平比較

治療組LVEDD較對照組降低趨勢顯著，治療組術(shù)后EF顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示新活素治療后心臟能力的顯著提升。

表3　2組患者治療前后 LVEDD、EF 變化比較±s)

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物質(zhì)生活繁榮發(fā)展的今天已成為一種嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，各類慢性肺病、冠心病、肝硬化、艾滋病等都會引起肺動脈高壓，內(nèi)科常用新活素(rhBNP)進(jìn)行治療。其與相應(yīng)受體結(jié)合后可以均衡擴(kuò)張血管，降低前后負(fù)荷；利尿排鈉降低容量負(fù)荷[2]；拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌即腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)；抑制心臟成纖維細(xì)胞膠原合成從而抑制纖維化；促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解；保護(hù)心肌且無正性肌力和正性心率作用不增加心肌耗氧故不會導(dǎo)致心律失常[3]；刺激鳥苷酸環(huán)化酶使平滑肌舒張，特別是肺靜脈和肺毛細(xì)血管，并且可激活氧化亞氮合酶促進(jìn)氧化亞氮的產(chǎn)生擴(kuò)張血管，降低肺動脈壓。維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)，逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程，降低術(shù)后致死率，全面啟動心臟保護(hù)作用。2005年10月, rhBNP被納入美國ACC/AHH慢性CHF診斷治療指南, 2006年5月被納入美國心衰協(xié)會(HFSA)急性失代償性CHF治療評價指南，但在外科應(yīng)用還并不廣泛。臨床重癥冠心病，風(fēng)濕性心臟病，瓣膜疾病患者常出現(xiàn)肺動脈高壓，引起肺動脈高壓的疾病雖然不同但都會引起呼吸困難，血管損傷，心血管重構(gòu)等諸多嚴(yán)重問題[4-8]。對于內(nèi)科藥物治療無效的嚴(yán)重心臟病變來說手術(shù)治療是一個非常有效的治療方法，但在術(shù)后雖然病灶問題得到解決但由于手術(shù)刺激，不穩(wěn)定的心血管恢復(fù)期等原因?qū)е滦呐K外科術(shù)后部分患者仍會暫時性的持續(xù)存在肺動脈高壓，包括術(shù)后反應(yīng)性肺動脈高壓、術(shù)后肺高壓危象、術(shù)后遲發(fā)性肺動脈高壓、完全矯正術(shù)后肺動脈高壓、不完全矯正術(shù)后肺動脈高壓[9-10]。故術(shù)后還要繼續(xù)密切檢測血流動力學(xué)狀態(tài)避免術(shù)后肺動脈高壓的產(chǎn)生[11-12]。如不能妥善處理將影響術(shù)后心臟功能恢復(fù)，更嚴(yán)重者將危害患者生命安全。但據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)新活素在術(shù)后肺動脈高壓患者上的應(yīng)用則較為少見。

本研究通過對90例術(shù)后肺動脈高壓患者給予不同治療后檢測血流動力學(xué)及NT-proBNP的變化情況發(fā)現(xiàn)：新活素重組人腦利鈉肽rhBNP可顯著降低各種外科手術(shù)前后產(chǎn)生的肺動脈高壓[13-17], 降低心率使其處于平穩(wěn)狀態(tài)，降低血液NT-proBNP水平，提示肺動脈高壓情況得到有效緩解，提高射血分?jǐn)?shù)，增加心臟能力，提示預(yù)后良好[18-21]。NT-proBNP是由BNP在心室肌收到刺激時大量釋放后裂解為76個氨基酸組成的N末端BNP原片段，分泌入血漿后發(fā)揮作用[22-24], 歐洲心臟病協(xié)會 (ESC)及美國臨床生化科學(xué)院 (NACB)于2001年將NT-proBNP列入了《心衰診斷及治療指南》和《心肌標(biāo)志物的應(yīng)用指南》中?？勺鳛樵缙鹈舾械臉?biāo)志物反映心室功能情況。同時在肺動脈高壓中NT-proBNP成為最敏感的檢測指標(biāo)之一。

參考文獻(xiàn)

[1]重組人腦利鈉肽多中心研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效地開放性隨機(jī)對照多中心臨床研究[J].中華心血管病雜志, 2011, 15(39): 305-308.

[2]IosifKelesidis.Effect of Nesiritide in Isolated Right Ventricular Failure Secondary to Pulmonary Hypertension[J].Congest Heart Fail, 2012, 23(18): 18-24.

[3]Alessandro Cataliotti.Brain Natriuretic Peptide Enhances Renal Actions of Furosemide and Suppresses Furosemide-Induced Aldosterone Activation in Experimental Heart Failure[J].Circulation, 2004, 109: 1680-1685.

[4]唐峰, 楊天和, 劉曉橋, 等.室間隔缺損介入封堵肺動脈壓力變化規(guī)律的研究[J].貴州醫(yī)藥, 2014, 38(1): 3-6.

[5]Zhao-FengLi.Plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels are positively correlated with pulmonary arterial pressure in atrial septal defect patients[J].Regulatory Peptides, 2013, 0167-0115.

[6]張晶.急性前壁心肌梗死伴心力衰竭患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍手術(shù)期應(yīng)用重組人B型鈉尿肽的心腎保護(hù)效應(yīng)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2010, 15(11): 669-673.

[7]B.E.Winkler.N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide: a useful tool for the detection of acute pulmonary artery embolism in post-surgical patients[J].British Journal of Anaesthesia, 2012, 109(6): 907-910.

[8]SC Mathai.Pulmonary arterial hypertension associated with systemic sclerosis[J].Expert Review of Respiratory Medicine, 2011, 5(2): 267-279.

[9]張加強(qiáng).右美托咪定對風(fēng)濕性心臟病合并肺高壓患者行瓣膜置換術(shù)時血流動力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2014, 34(6): 469-472.

[10]范永峰, 張大國, 劉秀倫.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的外科治療[J].貴州醫(yī)藥, 2015, 39(8): 710-711.

[11]N.Nickel.The prognostic impact of follow-up assessments in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL, 2012, 39: 589-596.

[12]VallerieV.Treatment Goals of Pulmonary Hypertension[J].Journal of the American College of Cardiology, 2013, 62: 73-81.

[13]Badesch D B.Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEALRegistry[J].Chest, 2010, 137: 376-87.

[14]Humbert M.Survival in incident and prevalent cohorts of patients with pulmonary arterial hypertension[J].EurRespir J 2010, 36: 549-55.

[15]Minai O A.Heart rate recovery predicts clinical worsening in patients with pulmonary arterial hypertension[J].Am J RespirCrit Care Med, 2012, 185: 400-8.

[16]Oudiz R J.Usefulness of right-to-left shunting and poor exercise gas exchange for predicting prognosis in patients with pulmonary arterial hypertension[J].Am J Cardiol, 2010, 105: 1186-91.

[17]Deboeck G.Exercise testing to predict outcome in idiopathic versus associated pulmonary arterial hypertension[J].EurRespir J, 2012, 40(6): 1410-9.

[18]梁闊鵬, 黃雪蘭, 楊麗麗, 等.斑點追蹤技術(shù)聯(lián)合Tei指數(shù)評價肺動脈高壓引起的右心功能改變[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2015, 38(2): 50-51.

[19]袁瑞雪, 陳萍, 涂生芬, 等.亞硝酸鈉和單硝酸異山梨酯對高肺血流肺動脈高壓大鼠肺動脈壓力和肺血管重塑的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2015, 37(10): 1001-1005.

[20]譚曉越, 孫興國, 柳志紅, 等.肺動脈高壓患者心肺運動功能檢查的特征性改變及其臨床意義初步分析[J].中國實用內(nèi)科雜志, 2013(S1): 65-65.

[21]魏涵, 夏偉, 肖衛(wèi), 等.肺動脈高壓生化指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2014, 20(7): 119-121.

[22]盧艷, 張雪, 張兆華, 等.硼替佐米對大鼠肺動脈高壓血管重構(gòu)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(3): 368-371.

[23]姚尖平, 熊邁, 馮康倪, 等.大鼠野百合堿肺高壓模型基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋白酶-9 mRNA的表達(dá)[J].中華實驗外科雜志, 2013, 30(10): 88-89.

[24]魏麗, 劉童, 劉斌.雷公藤甲素對實驗性肺動脈高壓肺臟基質(zhì)金屬蛋白酶MMP2和MMP9的影響[J].中國當(dāng)代兒科雜志, 2007, 9(5): 479-483.

收稿日期:2016-01-26

通信作者:李明秋, E-mail: limq@wuxiph.com

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-005-03

DOI:10.7619/jcmp.201613002

Influences of recombinant human bran natriuretic peptide on plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels and hemodynamics in patients with postoperative pulmonary hypertension

RONG Xiaosong, XU Yong, SHENG Ling, JING Zhaohui,WEI Liuyan, LI Mingqiu

(1.DepartmentofCardiovascularSurgery,WuxiPeople′sHospital,Wuxi,Jiangsu, 214023)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of recombinant human bran natriuretic peptide (rh-BNP) on plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) levels and hemodynamics in patients with postoperative pulmonary hypertension.MethodsA total of 90 patients with pulmonary hypertension after coronary artery bypass grafting or replacement of mitral valve were randomly divided into two groups, 45 cases in each group.Treatment group was treated with regular treatment, while control group was treated with recombinant human bran natriuretic peptide.Level of NT-proBNP and hemodynamics were observed in both groups.ResultsCompared with the control group, the NT-proBNP level at the end of surgery in treatment group was significantly lower than that before surgery (P<0.05).The heart rate and mPAP became stable, and LVEDD reduced significantly and EF increased significantly (P<0.05).ConclusionThe recombinant human bran natriuretic peptide can effectively reduce the levels of NT-proBNP, stabilize the heart rate and reduce the mPAP.

KEYWORDS:recombinant human bran natriuretic peptide; pulmonary hypertension; plasma N-terminal pro-brain natriuretic peptide; hemodynamics