孟曉峰, 隋世華, 蘇　豪

(1.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100012;2.河北省衡水市第二人民醫(yī)院 內(nèi)科, 河北 衡水, 100012)

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不同血糖水平冠心病患者介入治療的療效及預(yù)后比較

孟曉峰1, 隋世華2, 蘇豪1

(1.中國醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院 心內(nèi)科, 北京, 100012;2.河北省衡水市第二人民醫(yī)院 內(nèi)科, 河北 衡水, 100012)

摘要:目的觀察和對比不同血糖水平冠心病患者介入治療的療效及預(yù)后。方法選取100例冠心病行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者作為研究對象，根據(jù)其空腹血糖(FBG)水平將其分為A組26例(FBG<7.0 mmol/L)、B組41例(8.0mmol/L>FBG≥7.0 mmol/L)和C組33例(FBG≥8.0 mmol/L)。對三組患者甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(Fib)、血尿酸(BUA)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)水平進行檢測和比較。對3組患者術(shù)后進行為期1個月的隨訪，對其AMI、AMI并發(fā)惡性心律失常、AMI并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和病死率進行觀察和比較；對3組患者繼續(xù)進行為期1年的隨訪，對其再發(fā)非致死性AMI、全因死亡、再次血運重建、因心衰住院治療等不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況進行觀察和比較。結(jié)果C組患者的TC、LDL-C、LVEDD水平均顯著高于B組，而HDL-C水平顯著低于B組，B組患者的TC、LDL-C、LVEDD水平均顯著高于A組，而HDL-C水平顯著低于A組(P<0.05); A組和B組患者的MACE發(fā)生率均顯著低于C組(χ2=18.025、9.924, P<0.05); A組與B組的再發(fā)AMI和再次血運重建的發(fā)生率均顯著低于C組(χ2=9.310、5.990、6.933、5.039, P<0.05)；Logistic 多元回歸分析結(jié)果顯示，患者的不良預(yù)后與FBG(OR=3.694)、TC(OR=1.469)、LDL-C(OR=1.628)、LVEDD(OR=2.036)均具有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論合并糖尿病的冠心病患者，特別是FBG較高的患者，其血脂代謝異常和心功能障礙更加顯著，較高的FBG水平會導(dǎo)致患者PCI治療后不良預(yù)后風(fēng)險的升高，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度的關(guān)注和合理的干預(yù)。

關(guān)鍵詞:血糖; 糖尿病; 冠心病; 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; 預(yù)后

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟疾病，簡稱冠心病，在各類心血管疾病中的患病率最高[1]。目前，全球每年有超過200萬例冠心病患者需接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，PCI已成為臨床上治療嚴重冠心病的主要手段[2]。隨著臨床介入技術(shù)的不斷提高，PCI的適應(yīng)征不斷擴大。研究結(jié)果[3]顯示，冠心病患者的冠脈病變程度與其血糖水平有關(guān)，糖尿病患者多合并有多支冠狀動脈病變，彌漫性血管病也較多見。本研究探討不同血糖水平冠心病患者介入治療的療效及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年1—12月本院收治的100例冠心病行PCI治療患者，納入患者均為多支血管病變患者，陳舊性心肌梗死和冠狀動脈造影(CAG)至少有1支心外膜下血管狹窄程度≥50%，年齡為47～76歲，平均年齡為(62.4±7.3)歲。均為冠脈內(nèi)原發(fā)病變擇期植入國產(chǎn)藥物洗脫支架，排除急診PCI患者。根據(jù)空腹血糖(FBG)水平，將患者分為A組26例(FBG<7.0 mmol/L)、B組41例(FBG≥7.0～<8.0 mmol/L)和C組33例(FBG≥8.0 mmol/L)。3組患者在年齡、性別構(gòu)成、冠心病病程、急性心肌梗死(AMI)及不穩(wěn)定型心絞痛病史、血壓、受累冠脈位置及病變類型方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

根據(jù)患者的病情選擇Firebird、Partner、Exce1支架等進行介入手術(shù)，術(shù)前給予阿司匹林300 mg/d及氯吡格雷300 mg/d，術(shù)中靜脈給予肝素，確保支架完全覆蓋病變和球囊損傷段，支架球囊直徑與狹窄遠端管徑之比為1.1∶1，術(shù)后3～5d 給予低分子肝素，1～2年口服氯吡格雷75 mg/d及腸溶阿司匹林100 mg/d，同時囑患者進行膳食調(diào)整或藥物治療控制血糖、血脂、血壓水平，定期復(fù)查心電圖及心肌酶指標。

1.3觀察指標

術(shù)前采集3組患者的空腹外周靜脈血標本，對甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(Fib)、血尿酸(BUA)進行檢測和比較；同時，對患者的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)進行檢測和比較；對3組患者術(shù)后進行為期1個月的隨訪，對其AMI、AMI并發(fā)惡性心律失常、AMI并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和病死率進行觀察和比較；對3組患者進行為期1年的隨訪，對其再發(fā)非致死性AMI、全因死亡、再次血運重建、因心衰住院治療等不良心血管事件(MACE)的情況進行觀察和比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差的形式表示，多組之間比較應(yīng)用單因素方差分析進行處理，兩兩比較應(yīng)用最小顯著差法(LSD法)進行處理，計數(shù)資料采用百分比的形式表示，應(yīng)用卡方檢驗進行處理，心血管事件的危險因素分析應(yīng)用Logistic多元回歸分析進行處理，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.13組患者臨床檢測指標的比較

3組患者TG、BUA、Fib水平的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.065～1.816,P>0.05)，而TC、HDL-C、LDL-C、LVEDD水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.628～56.384,P<0.05)，其中C組患者的TC、LDL-C、LVEDD水平均顯著高于B組，而HDL-C水平顯著低于B組，B組患者的TC、LDL-C、LVEDD水平均顯著高于A組，而HDL-C水平顯著低于A組(P<0.05)，見表1。

2.23組患者療效的比較

3組患者的各項療效指標均逐漸惡化，但3組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.984、3.650、4.519、1.397,P>0.05)，見表2。

表1　3組患者臨床檢測指標的比較

與A組比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

表2　3組患者短期療效的比較[n(%)]

2.33組患者預(yù)后的比較

3組患者的MACE發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.416,P<0.05)，其中A組與B組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.581,P>0.05)，但均顯著低于C組(χ2=18.025、9.924,P<0.05)；3組患者因心衰住院治療和死亡的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.298、5.960,P>0.05)，而再發(fā)AMI和再次血運重建的發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.914、10.362,P<0.05)，其中A組與B組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.072、1.359,P>0.05)，但均顯著低于C組(χ2=9.310、5.990、6.933、5.039,P<0.05)，見表3。

表3　3組患者預(yù)后的比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05; 與B組比較, #P<0.05。

2.4冠心病患者介入治療后不良預(yù)后的多相關(guān)因素分析

Logistic 多元回歸分析結(jié)果顯示，患者的不良預(yù)后與FBG(OR=3.694)、TC(OR=1.469)、LDL-C(OR=1.628)、LVEDD(OR=2.036)均具有相關(guān)性(P<0.05)，見表4。

表4　冠心病患者介入治療后不良預(yù)后的多相關(guān)因素分析

3討論

冠心病與糖尿病是一個互相促進的致命組合，相關(guān)研究[4]顯示，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率是非糖尿病人群的2～4倍。在中國，冠心病住院患者中糖尿病患病率超過50%，而且此類患者的病死率較單獨冠心病和糖尿病患者的病死率明顯偏高。近年來的研究[5]證實，炎癥反應(yīng)的激活和血液的高凝狀態(tài)在動脈粥樣硬化、血栓形成、2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展過程中均發(fā)揮著重要的作用。因此，冠心病與糖尿病具有相似的致病和進展機制。本研究結(jié)果顯示，C組患者表現(xiàn)為TC、LDL-C、LVEDD水平的偏高和HDL-C水平的偏低，這說明合并糖尿病的冠心病患者，特別是FBG較高的患者，體內(nèi)存在著更顯著的血脂代謝異常和心功能障礙。國內(nèi)的相關(guān)研究[6]結(jié)果顯示，合并糖尿病的冠心病患者的冠狀動脈狹窄程度、病變支數(shù)及彌漫性病變程度均要顯著高于單獨的冠心病患者，且血糖控制效果不佳也會增加冠脈病變支數(shù)及彌漫性病變程度。進一步的研究結(jié)果顯示，血糖水平異?；颊叩淖笮姆績?nèi)徑(LAD)、左心室舒張早期流速峰值(E)、左心室舒張晚期流速峰值(A)、E/A比值、E峰減速時間(EDT)及心踝血管指數(shù)(CAVI)均可出現(xiàn)更顯著的異常，這表明高血糖可導(dǎo)致患者的動脈僵硬度更高[7]。本研究選取了FBG作為分組依據(jù)和研究指標，研究者還分別選取了糖化血紅蛋白(HbA1c)、日內(nèi)平均血糖波動幅度(MAGE)、日間血糖平均絕對差(MODD)、平均餐后血糖波動幅度(MPPGE)、最大血糖波動幅度(LAGE)等作為研究指標，結(jié)果顯示HbA1c、MAGE、LAGE、MODD等指標均與糖尿病合并冠心病患者的冠脈病變程度和血脂代謝指標具有相關(guān)性[8]。

血糖水平與冠心病患者的預(yù)后之間的關(guān)系是近年來學(xué)術(shù)界關(guān)注的熱點課題之一。一方面，高血糖是最重要的心血管系統(tǒng)危險因素之一，對患者預(yù)后會產(chǎn)生顯著的不良影響；另一方面，冠心病患者或僅存在心血管危險因素的人群，其高血糖發(fā)生率也要顯著高于一般人群，當(dāng)冠心病患者并存糖代謝異常時，其不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險也會隨之增高[9]。本研究結(jié)果顯示，雖然3組患者的療效指標的差異性較小，但在為期1年的隨訪過程中，C組患者的MACE發(fā)生率、再發(fā)AMI的發(fā)生率、再次血運重建的發(fā)生率均要高于其他2組，而且多因素分析也顯示，F(xiàn)BG是導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后的獨立危險因素，這說明較差的血糖控制水平會導(dǎo)致冠心病患者在PCI術(shù)后出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險顯著上升。相關(guān)研究結(jié)果[10]顯示，冠心病患者PCI術(shù)后的MACE發(fā)生率與患者的性別、年齡、高血壓、家族史、高脂血癥、糖尿病、吸煙等多種因素有關(guān)，而針對合并糖尿病和未合并糖尿病冠心病患者的對比研究結(jié)果顯示，合并糖尿病會使冠心病患者PCI術(shù)后再發(fā)AMI、死亡及總MACE比例增高[11], 而且再發(fā)AMI的風(fēng)險與患者的血糖水平之間存在著顯著的相關(guān)性，同時，該患者的TC、LDL-C、載脂蛋白B、尿蛋白陽性、左室舒張末內(nèi)徑和動脈完全閉塞狀態(tài)均較高[12]。針對冠脈彌漫長病變患者的研究結(jié)果也顯示，合并糖尿病雖然對于介入治療后左室射血分數(shù)、心臟彩超檢查A值、血壓值等指標的影響較小，但可導(dǎo)致介入治療后半年內(nèi)發(fā)生心絞痛的概率升高，這都體現(xiàn)了血糖水平的異常對于冠心病患者PCI預(yù)后的不良影響。在研究FBG指標的同時，也有不少研究者將與PCI預(yù)后相關(guān)的研究指標范圍擴展至HbA1c、餐后2 h血糖水平等指標，特別是有很多研究者根據(jù)HbA1c水平來界定血糖控制狀態(tài)，從而進行分組和研究。這些研究結(jié)果[13]都顯示較低的HbA1c水平也可降低患者在PCI術(shù)后6個月的MACE事件發(fā)生風(fēng)險。

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收稿日期:2016-03-26

中圖分類號:R 541.4

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-001-04

DOI:10.7619/jcmp.201613001

Comparison in therapeutic effects and prognosis of interventional therapy in coronary heart disease patients with different blood glucose levels

MENG Xiaofeng1, SUI Shihua2, SU Hao1

(1.DepartmentofCardiology,AviationGeneralHospitalofChinaMedicalUniversity,Beijing100012;2.DepartmentofInternalMedicine,HengshuiSecondPeople′sHospital,Hengshui,Hebei, 100012)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and compare the therapeutic effects and prognosis of interventional therapy in coronary heart disease patients with different blood glucose levels.MethodsA total of 100 patients with coronary heart disease treated by percutaneous coronary intervention (PCI) were selected as the research objects and divided into group A (FBG< 7.0 mmol/L, 26 cases), group B (8.0 mmol/L>FBG ≥7.0 mmol/L, 41 cases) and group C (FBG≥8.0 mmol/L, 33 cases) according to the fasting blood glucose (FBG).The triglyceride (TG), the total cholesterol (TC), the high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), the low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), the fibrinogen (Fib), the blood uric acid (BUA), the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) levels of patients in the three groups were detected and compared.The patients in the three groups were followed up for 1 month after operation, and the incidence of AMI, AMI complicated with malignant arrhythmia, AMI complicated with heart failure and mortality were observed and compared.The patients in the three groups were followed up continually for 1 year, and the incidence rate of adverse cardiovascular events (MACE), recurrent nonfatal AMI, all-cause mortality, revascularization, hospitalization for heart failure were observed and compared.ResultsTC, LDL-C,LVEDD levels of the group C were significantly higher than those of group B and HDL-C level was

significantly lower than that of group B, and TC, LDL-C, LVEDD levels of the group B were significantly higher than those of group A and HDL-C level was significantly lower than that of group A (P<0.05).The overall incidence rate of MACE in group A or group B was significantly lower than that in group C (χ2=18.025, 9.924,P<0.05).The incidence rates of recurrent nonfatal AMI and revascularization in group A or group B were significantly lower than those in group C (χ2=9.310, 5.990, 6.933, 5.039,P<0.05).Logistic multiple regression analysis showed that the adverse prognosis was correlated with FBG (OR=3.694), TC (OR=1.469), LDL-C (OR=1.628), LVEDD (OR=2.036)(P< 0.05).ConclusionThe patients with coronary heart disease complicated with diabetes, especially the patients with higher FBG, have the more significant abnormal metabolism of serum lipids and cardiac dysfunction.A higher level of FBG wound lead to increase of risk of adverse prognosis after PCI in the patients.The physicians should give a high degree of attention and reasonable intervention.

KEYWORDS:blood glucose; diabetes mellitus; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; prognosis