陜西省漢中市人民醫(yī)院消化血液科(漢中 723000)　梁　影

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巨幼細(xì)胞性貧血76例臨床分析

陜西省漢中市人民醫(yī)院消化血液科(漢中 723000)梁影

摘要目的：探討巨幼細(xì)胞性貧血(MA)患者的臨床特征，加深對該病的臨床認(rèn)識。方法：回顧性分析76例MA患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查特征及治療反應(yīng)。結(jié)果：MA以中老年患者為主(中位年齡67.5歲)，農(nóng)村居民多見，病因主要為不良飲食習(xí)慣及胃腸道疾患，52.6%呈三系細(xì)胞減少，僅13.1%表現(xiàn)為單純貧血。所有患者均存在貧血，以中重度貧血為主。生化檢查示78.9% TBiL增高，且以IBiL增高為主(66.7%)，78.9%出現(xiàn)LDH升高。治療后，胃腸道癥狀最先得到改善，三系細(xì)胞中WBC恢復(fù)最快，其次為PLT，Hb一般于1～2個(gè)月恢復(fù)正常。結(jié)論：中老年MA以Vit B12缺乏為主，血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、膽紅素、乳酸脫氫酶為MA簡便實(shí)用的臨床篩查手段。

主題詞貧血，巨幼細(xì)胞性 膽紅素乳酸脫氫酶類葉酸維生素B12

巨幼細(xì)胞性貧血(MA)是由于血細(xì)胞DNA合成障礙所致的一種大細(xì)胞性貧血，其共同的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞系出現(xiàn)“巨幼變”。病因多樣，但以葉酸和或維生素B12(Vit B12)缺乏最常見，以血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，部分患者以全血細(xì)胞減少為首發(fā)表現(xiàn)。為提高對MA患者臨床特征的認(rèn)識，現(xiàn)對我科近幾年確診的MA患者的臨床特征做一回顧性分析，報(bào)道如下。

資料與方法

1一般資料2012年6月至2015年6月在我科住院確診的76例MA患者，其中男42例，女34例，年齡最小18歲，最大92歲(中位年齡67.5歲)，對所有患者進(jìn)行病史詢問、查體和病因?qū)W檢查。

2方法實(shí)驗(yàn)室檢查：對所有患者行血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)計(jì)數(shù)、大肝功(包括總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶)、貧血三項(xiàng)(包括葉酸、維生素B12、鐵蛋白)、骨髓涂片檢查，部分患者針對病因行胃腸鏡檢查。治療：確診為MA患者，給予口服“葉酸片 10mg 3次/d”，肌肉注射“維生素B12500ug 2次/周”治療，合并缺鐵性貧血的患者予以“硫酸亞鐵片 0.3 3次/d”口服，治療期間每2～3d復(fù)查血常規(guī)1次。貧血較重的患者予以輸注濃縮紅細(xì)胞糾正貧血，伴有出血傾向的患者，予以止血藥物及輸注血小板治療。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1臨床特點(diǎn)76例患者中，50歲以上70例(92.1%)，以中老年患者為主。其中農(nóng)村居民44例，城鎮(zhèn)居民及退休人員31人，高中學(xué)生1例，病史由1周至5年不等，病因主要為不良飲食習(xí)慣及胃腸道疾患。臨床表現(xiàn)為乏力、食欲不振、活動后心悸、氣短、頭昏、頭痛為主，其他常見表現(xiàn)有指端麻木感、雙下肢水腫、腹瀉、便秘、出血、感染等。

2合并其他疾病76例患者均同時(shí)合并其他疾病，合并缺鐵性貧血8例，合并慢性胃炎42例，其他常見伴隨疾病有冠心病、高血壓、呼吸道感染、2型糖尿病等。

3實(shí)驗(yàn)室特征

3.1血常規(guī)特點(diǎn):76例患者中，40例患者(52.6%)呈三系細(xì)胞減少，28例患者(36.8%)表現(xiàn)為兩系細(xì)胞減少(其中白細(xì)胞減少64%，血小板減少36%)，10例患者(13.1%)僅表現(xiàn)為單純貧血。所有患者均存在貧血，以中重度貧血為主，均為大細(xì)胞性貧血，Ret多輕度增高(68%)。

3.2血液生化特點(diǎn):78.9% TBiL增高，且以IBiL增高為主(66.7%)。本組患者中60例患者LDH升高(78.9%)。76例患者中，單純?nèi)~酸缺乏16例(21.1%)，單純維生素B12缺乏40例(52.6%)，二者共同缺乏8例(10.5%)，同時(shí)檢查正常者18例(26.3%)，僅有2例患者檢查結(jié)果大于正常值(0.26%)。

3.3骨髓像特點(diǎn):骨髓增生活躍，紅系細(xì)胞增生明顯增多，各系髓細(xì)胞均呈巨幼變特征，以紅系細(xì)胞最為明顯，胞質(zhì)比胞核成熟(核質(zhì)發(fā)育不平衡)，可見明顯的發(fā)育異?；虿B(tài)造血。巨晚幼粒細(xì)胞和巨桿狀核粒細(xì)胞在發(fā)病早期即可出現(xiàn)。巨核細(xì)胞胞體巨大，分葉過多，以顆粒巨核細(xì)胞多見。

4治療前后各指標(biāo)比較見表1。

表1　76例患者治療前后各指標(biāo)比較

注:與治療前比較，P<0.05

討論

MA是一種主要由葉酸和(或)維生素B12缺乏導(dǎo)致細(xì)胞DNA合成障礙引起骨髓和外周血細(xì)胞異常的貧血。西方國家，MA主要由于惡性貧血導(dǎo)致Vit B12缺乏而發(fā)病。在我國，MA具有地區(qū)性，以山西和陜西省等西北地區(qū)較多見，患病率可達(dá)5.3%[1]。陳志云等報(bào)道國內(nèi)MA多以FA缺乏為主，以嬰幼兒、孕婦較多[2]。由于近年來我國人口老齡化日益明顯，中老年人MA的發(fā)病率有增加趨勢，約占老年人貧血的9%，且以Vit B12缺乏為主[3]。本組中亦以中老年患者為主，50歲以上占92.1%，以Vit B12缺乏為主，農(nóng)村居民占絕大多數(shù)，主要為獨(dú)居老人、子女疏于照顧老人，存在較嚴(yán)重伴隨疾患，部分老人因牙齒脫落影響進(jìn)食。

MA起病隱伏，特別是Vit B12缺乏者，常需數(shù)月，而葉酸由于體內(nèi)貯存量少，發(fā)生較快。絕大多數(shù)患者就診時(shí)多已有中至重度貧血，相當(dāng)一部分患者存在三系細(xì)胞減少，本組患者中存在三系細(xì)胞減少的Hb：27～82g/L，個(gè)別年輕患者雖存在重度貧血，但WBC及PLT計(jì)數(shù)是正常的，可見貧血與WBC、PLT及年齡并非呈正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[4]。大部分MA患者雖存在中重度貧血，但Ret最高僅為7.46%，與嚴(yán)重貧血不匹配。另外，由于未成熟紅細(xì)胞Hb合成較少，但卻富含LDH，大部分在骨髓中原位破壞或凋亡存在無效造血，所以MA患者TBiL及LDH多升高。給予MA患者FA和Vit B12治療后，胃腸道癥狀最先得到改善，三系細(xì)胞中WBC恢復(fù)最快，其次為PLT，Hb一般于1～2個(gè)月恢復(fù)正常。

臨床工作中常有三系細(xì)胞明顯減低的MA，此類患者易誤診為溶血性貧血、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等。文獻(xiàn)報(bào)道，無需骨髓檢查，憑借FA、Vit B12檢測及其他檢查等，即可診斷MA[5]。對于檢查手段有限的基層醫(yī)院，通過詢問病史、血常規(guī)、Ret、TBiL、LDH等常規(guī)檢查即可初步診斷(尤其是MVC>125fl者大多為MA)。如無條件進(jìn)行檢查，可實(shí)驗(yàn)性給予FA、Vit B12治療，治療開始后，Ret細(xì)胞在4～6d內(nèi)即見上升，10d左右達(dá)高峰，伴以血紅蛋白的上升即可診斷。對于確診的MA患者，除補(bǔ)充造血原料外，應(yīng)積極尋找病因并予以相應(yīng)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]李建勇.血液疾病診斷流程與治療策略[M].北京：科學(xué)出版社，2007:10.

[2]陳志云，馬紹鈞.巨幼細(xì)胞貧血?。褐形尼t(yī)學(xué)期刊臨床報(bào)告資料綜述及提示[J].臨床血液學(xué)雜志，2012，25(7)：421-424.

[3]李焱，崔鶴仙.巨幼細(xì)胞性貧血102例臨床分析[J].疑難病雜志，2006，5(5):366-367.

[4]黃振東，邵英起，聶能，等.巨幼細(xì)胞性貧血初始臨床特征-90例患者回顧性分析[J].臨床血液學(xué)雜志,2013，26(9):631.

[5]Wickramasinghe S N. Diagnosis of megaloblastic nanemias[J].Blood Rev,2006,20:299-318.

(收稿：2016-02-25)

【中圖分類號】R556.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.063