西安市中心醫(yī)院普外科(西安 710003)　張　達(dá)　劉東博　譚云鶴　楊喜光　向國(guó)安

?

臍側(cè)襞加強(qiáng)術(shù)對(duì)兔腹股溝區(qū)強(qiáng)度的影響*

西安市中心醫(yī)院普外科(西安 710003)張達(dá)劉東博譚云鶴楊喜光△向國(guó)安▲

摘要目的：利用兔實(shí)驗(yàn)證明腹股溝疝修補(bǔ)、臍側(cè)襞加強(qiáng)術(shù)后的腹股溝區(qū)強(qiáng)度高于單純腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后強(qiáng)度。方法：將64只新西蘭雄兔隨機(jī)分為A、B兩組，每組32只。A組在腹腔鏡下行單側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)；B組在腹腔鏡下行單側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎、臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)。術(shù)后1、2、3、7d觀察B組兔臍側(cè)襞韌帶與腹壁固定縫合后相互融合情況，同時(shí)對(duì)A、B兩組進(jìn)行抗張強(qiáng)度測(cè)定并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，測(cè)定后取臍側(cè)襞韌帶與腹壁融合處組織進(jìn)行病理學(xué)觀察。結(jié)果：研究期內(nèi)兔無(wú)死亡。術(shù)后B組兔的臍側(cè)襞韌帶與腹壁融合良好。結(jié)果：B組的腹股溝區(qū)平均抗張力強(qiáng)度較A組強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后的病理組織細(xì)胞學(xué)可見(jiàn)：臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層間炎癥細(xì)胞數(shù)較多，出現(xiàn)有血管增生、肉芽腫形成、最終有大量的膠原纖維形成，組織瘢痕化，炎癥細(xì)胞數(shù)明顯減少，兩層組織間纖維組織交互生長(zhǎng)。結(jié)論：臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)可提高腹股溝區(qū)抗張力強(qiáng)度，為其治療小兒腹股溝疝奠定理論基礎(chǔ)。

主題詞疝, 腹股溝 腹腔鏡@臍側(cè)襞加強(qiáng)術(shù)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)

一直以來(lái)，單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)[1]被公認(rèn)為是治療小兒外科常見(jiàn)疾病-腹股溝疝的基本方法。本研究利用兔實(shí)驗(yàn)證明腹股溝疝修補(bǔ)、臍側(cè)襞加強(qiáng)術(shù)后的腹股溝區(qū)強(qiáng)度高于單純腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后強(qiáng)度，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1材料清潔級(jí)新西蘭兔，雄性，體重 1.5～2.0kg(由南方醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供)。烏拉坦，4%多聚甲醛。光學(xué)顯微鏡，DP71采圖器，石蠟包埋機(jī)，送線針一支(直徑0.15 cm)，腹腔測(cè)壓器, 腹腔鏡系統(tǒng)及器械。

2模型構(gòu)建與分組新西蘭兔64只隨機(jī)分為A1、A2、A3、A4、B1、B2、B3、B4組，每組8只。A組為單純修補(bǔ)組，在腹腔鏡下行單側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)；B為加強(qiáng)修補(bǔ)組，在腹腔鏡下行單側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎、臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)。

3具體方法和步驟25%烏拉坦(4ml/kg)耳緣靜脈注射麻醉。A組方法：在臍部做一切口，穿刺3mm Trocar成功后，制造人工氣腹(壓力為6～8 mm Hg)。鏡下找到右側(cè)內(nèi)環(huán)口，于其體表投影處做長(zhǎng)約2 mm切口，帶線針經(jīng)該切口分別潛行縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周腹膜和外半周腹膜各3～4針，皮下打結(jié)，線結(jié)包埋于處皮下，內(nèi)環(huán)口即被關(guān)閉，結(jié)束手術(shù)。B 組方法：術(shù)前準(zhǔn)備、體位及荷包縫合內(nèi)環(huán)口步驟與A組相同。不同在于：疝囊高位結(jié)扎完成后，在進(jìn)針孔的水平線外側(cè)約2cm處另做一小切口，再次用帶線針從該切口將臍側(cè)襞韌帶完全覆蓋修補(bǔ)好的內(nèi)環(huán)口，并與腹壁縫合固定，皮下打結(jié)，結(jié)束手術(shù)。

4術(shù)后情況及處理術(shù)后1、2、3、7d觀察有無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后7dA1、B1組行腹腔鏡探查術(shù)，觀察B1組臍側(cè)襞韌帶與腹壁縫合固定后相互融合情況，對(duì)A1、B1組修補(bǔ)側(cè)進(jìn)行腹股溝內(nèi)環(huán)處抗張強(qiáng)度測(cè)定：將普通打氣筒與Trocar的進(jìn)氣口相連，制成手動(dòng)注氣機(jī)。將汞柱式血壓計(jì)的袖帶側(cè)去除，用50ml注射器針頭直接與血壓計(jì)汞柱側(cè)的橡皮管相連制成簡(jiǎn)易測(cè)壓器。向兔腹腔內(nèi)注入空氣，可見(jiàn)未修補(bǔ)側(cè)陰囊充氣，修補(bǔ)側(cè)的陰囊因內(nèi)環(huán)口被手術(shù)閉合不充氣。繼續(xù)注氣，直至修補(bǔ)側(cè)內(nèi)環(huán)口處破裂，記錄破裂瞬間的腹腔壓力值，此壓力值為腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口處抗張力強(qiáng)度最大值(mmHg,1mmHg =0.133kPa)。腹腔鏡下取B1組臍側(cè)襞韌帶與腹壁融合處組織，4%多聚甲醛固定，準(zhǔn)備病理觀察。術(shù)后15、30、60d，依上法分別對(duì)A、B組修補(bǔ)側(cè)進(jìn)行腹股溝內(nèi)環(huán)處抗張強(qiáng)度測(cè)定，并取組織行病理觀察。

5組織病理學(xué)檢查將標(biāo)本固定后制成石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅染色(HE染色)，在光鏡下觀察組織細(xì)胞學(xué)變化。

結(jié)果

1術(shù)后分時(shí)段觀察結(jié)果術(shù)后1、2、3、7d8組兔均無(wú)切口感染、血清腫、腸梗阻等并發(fā)癥；術(shù)后7、15、30、60d腹腔鏡探查結(jié)果：B組各亞組前見(jiàn)臍側(cè)襞韌帶與腹壁固定縫合后相互融合情況良好，臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)后未出現(xiàn)萎縮的情況，A、B組均未見(jiàn)明顯腹腔粘連。

2術(shù)后各時(shí)段臍側(cè)襞韌帶修補(bǔ)區(qū)域組織病理學(xué)檢查術(shù)后7d，臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層周?chē)梢?jiàn)血管增生，有較多淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層之間，小血管增生明顯，纖維組織增生連接為一體；術(shù)后15d，臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層組織融合，局部可見(jiàn)纖維細(xì)胞連接，纖維組織間隙可見(jiàn)少量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，少量小血管增生； 術(shù)后30d，臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層可見(jiàn)融合現(xiàn)象，其間可見(jiàn)較多纖維組織增生和毛細(xì)血管增生，纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，兩層組織連為一體；術(shù)后60d，臍側(cè)襞韌帶與壁腹膜層之間可見(jiàn)大量成纖維細(xì)胞增生，并分泌較多膠原纖維，散在可見(jiàn)分布的多核巨細(xì)胞，兩層腹膜之間纖維組織交互生長(zhǎng)，可見(jiàn)少量毛細(xì)血管，未見(jiàn)到明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

3術(shù)中腹股溝區(qū)抗張力強(qiáng)度測(cè)定結(jié)果行腹腔內(nèi)注入氣體方法進(jìn)行爆破實(shí)驗(yàn)測(cè)量腹股溝區(qū)張力(圖4)。雙側(cè)陰囊均增大時(shí)(內(nèi)環(huán)口破裂)記錄壓力值。收集數(shù)據(jù)行單獨(dú)效應(yīng)分析，A、B組之間具有顯著性差異(P=0.000)。處理因素與測(cè)壓時(shí)間存在交互效應(yīng)(F=11.446，P=0.000)。加強(qiáng)修補(bǔ)組的腹股溝區(qū)平均抗張力強(qiáng)度在7d、15d、30d、60d均較單純修補(bǔ)組強(qiáng)(見(jiàn)表1)。

表1　單純修補(bǔ)組與加強(qiáng)修補(bǔ)組在不同時(shí)間腹股溝區(qū)的抗張力強(qiáng)度對(duì)比(mmHg)

注：#主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值

討論

1兔睪丸及腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)雄兔睪丸位置的變化是雄兔生殖系統(tǒng)的重要特征之一，主要功能是產(chǎn)生精子和分泌雄性激素。從胎兒期起，一生中睪丸的位置常有變化。胎兒期和初生幼兔睪丸位于腹腔，附著于腹壁，隨著年齡的增長(zhǎng)，睪丸的位置下降，1～2月齡下降至腹股溝管內(nèi)，此時(shí)睪丸尚小，從外部不易摸出，表面也未形成陰囊。大約3.5月齡睪丸降入陰囊，5月齡以上的雄兔已有明顯的陰囊。由于腹股溝管短而寬，且終生不封閉，因此，成年雄兔的睪丸可以自由地縮回腹腔或降入陰囊，符合腹股溝疝動(dòng)物模型[2]。

2病理結(jié)果分析通過(guò)腔鏡下直視觀察和術(shù)后病理研究，我們證實(shí)了臍側(cè)襞韌帶通過(guò)縫線與腹壁固定后生長(zhǎng)良好，完全覆蓋了內(nèi)環(huán)口及其附近的腹股溝區(qū)。創(chuàng)傷愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞的一系列活動(dòng)[3]，在軟組織傷中，主要的炎癥細(xì)胞包括單核/巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等；當(dāng)膠原穩(wěn)定后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，張力強(qiáng)度繼續(xù)增加。主要的修復(fù)細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞等。該過(guò)程最終使組織瘢痕化，從而加強(qiáng)腹股溝區(qū)。

3因術(shù)式不同對(duì)腹股溝區(qū)抗張力強(qiáng)度的影響單純修補(bǔ)組和加強(qiáng)修補(bǔ)組的腹股溝區(qū)抗張力強(qiáng)度的測(cè)定結(jié)果證實(shí)了進(jìn)一步行臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)對(duì)預(yù)防腹股溝疝復(fù)發(fā)較單純的高位結(jié)扎疝囊手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)修補(bǔ)組經(jīng)修補(bǔ)后臍側(cè)襞韌帶完全覆蓋內(nèi)環(huán)口，與腹壁融合良好，相當(dāng)于在內(nèi)環(huán)口上覆蓋了自體組織“補(bǔ)片”封閉了內(nèi)環(huán)口，使腹股溝區(qū)的薄弱部位得到加強(qiáng)[4]，有效降低復(fù)發(fā)率。

4動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明①腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎、臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)安全、可行，術(shù)后無(wú)切口感染、血清腫、腸梗阻等并發(fā)癥；②臍側(cè)襞韌帶與腹壁縫合固定后融合良好，不出現(xiàn)萎縮情況，無(wú)腹腔粘連；③腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎、臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)較腹腔鏡單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后的腹股溝區(qū)抗張力強(qiáng)度強(qiáng)。

綜上所述，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎、臍側(cè)襞韌帶加強(qiáng)術(shù)的安全性、可行性，為其臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，并提供了理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]Hofbauer J,Hobarth K,Marberger M.Lithoclast:new and impensive mode of intracorporeal lityotripsy[J]. Endourol,1992,6:429.

[2]劉恩岐.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:38-38.

[3]Andaluz OD, Bobillo F, Iglesias V,etal.A combined score of pro-and anti-inflammatory interleukins improves mortality prediction in sever sepsis[J]. Cytokine, 2011,57(3):326-332.

[4]李鵬勝,王漢寧,向國(guó)安,等.臍襞在成人腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(2):154-156.

(收稿：2016-03-28)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.001

The effects of lateral umbilical augmentation surgery on rabbit inguinal region intensity

Department of General Surgery, Central Hospital of Xi’an( Xi’an 710000)

Zhang DaLiu DongboTan Yunheet al

ABSTRACTObjective ：To prove that the tensile strength of inguinal area of laparoscopic high ligation of hernia sac with median umbilical fold enhancement was more superior through animal experiment. Methods： 64 male New Zealand rabbits were randomly distributed into A、B group. Group A were given a unilateral laparoscopic high ligation of hernia sac only; groups B were given laparoscopic high ligation of hernia sac with median umbilical fold enhancement. All 2 groups were observed on day 1, 2, 3 and 7 for any surgical complications. laparoscopic approaches were performed that the fusion of median umbilical fold and peritoneum and possible adhesion of B were investigated, test the tensile strength of inguinal area, a biopsy on tissue from fusion area were performed, and the results were statistically analyzed. Results：All animal survived during experiment. Group B had superior mean tensile strength than group A on 7d, 15d, 30d, 60d, with statistical significance (P<0.05). Pathology observation spot post surgery: massive inflammation cells and low secretion of collagen fiber , vascular proliferation and granuloma, reduction of inflammatory , massive collagen fiber, tissue cicatrix and significant reduction of inflammatory cells. Conclusion：The results of tensile strength of laparoscopic high ligation of hernia sac with median umbilical fold enhancement is guaranteed, make the theoretical basis to cure the hernia for children.

KEY WORDSHernia,inguinalLaparoscopes@Lateral umbilical augmentationAnimals,laboratory

·論著·基礎(chǔ)研究·

*廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)基金資助項(xiàng)目(A2009132)

西安市科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目(SF13245)

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研基金資助項(xiàng)目(320675009106)

△廣西自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院胃腸外科

▲廣東省第二人民醫(yī)院普通外科