劉華麗　楊麗　岳文勝　張敏　羅宣文　唐容　胡蜀雯　梁禎　胡麗佳　唐梅

(1.樂(lè)山市人民醫(yī)院超聲科， 四川 樂(lè)山 614000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 四川 南充 637000)

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超聲造影和常規(guī)超聲對(duì)肝臟惡性腫瘤的診斷價(jià)值*

劉華麗1楊麗1岳文勝2張敏1羅宣文1唐容1胡蜀雯1梁禎1胡麗佳1唐梅1

(1.樂(lè)山市人民醫(yī)院超聲科， 四川 樂(lè)山 614000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的評(píng)價(jià)超聲造影與常規(guī)超聲對(duì)肝臟惡性腫瘤診斷的臨床意義。方法對(duì)臨床治療的42例肝臟腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)二維超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影檢查結(jié)果分析，根據(jù)病灶超聲造影灌注特點(diǎn)作出診斷，與病理結(jié)果對(duì)照并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果42例采用超聲造影明確診斷為肝臟惡性占位性病變40 例，準(zhǔn)確率為95.2%；而常規(guī)超聲檢查診斷肝臟惡性占位性病變準(zhǔn)確率僅為64.30%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)比較不同類(lèi)型肝臟惡性腫瘤的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)之間關(guān)系，雖然各參數(shù)對(duì)比無(wú)顯著差異 (P>0.05)，但都具有“快進(jìn)快出”的灌注特征，對(duì)定性診斷有價(jià)值。結(jié)論肝臟惡性占位性病變采用超聲造影檢查比常規(guī)超聲檢查具有更高的檢出率與診斷準(zhǔn)確率，為早期診斷與科學(xué)擬定治療方案及療效評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲造影; 常規(guī)超聲; 肝臟惡性腫瘤; 時(shí)間-強(qiáng)度曲線

肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝腫瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤。我國(guó)是肝癌的高發(fā)區(qū)，全世界肝癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給人民生命健康帶來(lái)巨大的危害。如何早期、快速、準(zhǔn)確診斷肝臟腫瘤的性質(zhì)對(duì)臨床有重要意義。超聲造影(CEUS)是近年發(fā)展很快的一種影像診斷技術(shù)，被稱(chēng)為超聲醫(yī)學(xué)第三次革命。其原理在于利用超聲微泡造影劑的聲學(xué)特征，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)各組織器官，增強(qiáng)組織微循環(huán)灌注，提高組織之間的分辨能力，從而達(dá)到分辨病變組織和正常組織的效果，可做定性診斷，極大提高肝癌診斷率與檢出率。本研究分析超聲造影和常規(guī)超聲對(duì)肝臟惡性占位病變的診斷價(jià)值，并比較不同腫瘤超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月～2015年8月在我院超聲科檢查的42例肝臟占位病變患者，其中男28例，平均年齡(54.24±11.29)歲，女14例，平均年齡(56.74±19.35)歲，全部病例經(jīng)與穿刺活檢或手術(shù)病理診斷的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，其中原發(fā)性肝癌(HCC)33例，膽管細(xì)胞性肝癌(ICC)4例，轉(zhuǎn)移性肝癌(MHC)5例。

1.2儀器與方法使用儀器為PHILIPSIU22型高端彩色多普勒超聲診斷儀，探頭C5-1 ，檢測(cè)頻率采用3.5MHZ，機(jī)械指數(shù)0.04～0.07；超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)?；颊邫z查前空腹8小時(shí)以上，造影前進(jìn)行常規(guī)二維檢查肝臟形態(tài)、大小、包膜及內(nèi)部回聲情況，記錄病灶的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置及血流等相關(guān)數(shù)據(jù)，選取最佳切面固定探頭，啟動(dòng)造影模式。聲諾維粉劑用生理鹽水稀釋成5mg/ml的微泡懸浮液，造影時(shí)用力搖勻，每次抽取1.2ml懸浮液，經(jīng)肘淺靜脈彈丸式注射，于5秒鐘內(nèi)注射完，完畢用5ml生理鹽水沖管。同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)置計(jì)時(shí)器及存儲(chǔ)鍵、記錄造影全過(guò)程，觀察6分鐘，觀察病灶增強(qiáng)及變化過(guò)程，造影結(jié)束后脫機(jī)用QLab定量分析軟件進(jìn)行分析，分別對(duì)比病灶內(nèi)及周?chē)M織并取樣(取樣框選定5×5mm)，選取病灶增強(qiáng)明顯區(qū)域(避開(kāi)大血管和壞死區(qū))及相同深度的肝實(shí)質(zhì)為感興趣區(qū)獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線，觀察參數(shù)包括開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積，由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生將記錄的內(nèi)容進(jìn)行回放、閱讀、分析并作出超聲造影診斷。超聲造影時(shí)相及判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲超聲造影指南分為[1]：8 ～ 30s為動(dòng)脈期、31 ～ 120s 為門(mén)脈期及121 ～ 360s 為延遲期；病灶早期有增強(qiáng)、門(mén)脈及延遲期增強(qiáng)消退、廓清的病灶判為惡性；病灶早期增強(qiáng)，門(mén)脈及延遲期不消退、回聲高于或等于肝組織，或三期均呈等增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)的病灶判為良性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。常規(guī)超聲及超聲造影兩種檢查方法對(duì)病灶檢出情況比較采用2檢驗(yàn)。不同類(lèi)型腫瘤TIC比較,樣本資料以±s，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1本組病例均在我院與外院經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病檢結(jié)果對(duì)照得到證實(shí)。42例病檢結(jié)果HCC33例(見(jiàn)圖1)，ICC4例(見(jiàn)圖2)，MHC5例；超聲造影診斷肝惡性腫瘤40例，誤診2例，與病檢結(jié)果比較準(zhǔn)確率為95.2%；常規(guī)超聲僅有27例診斷為肝臟惡性腫瘤，15例診斷為良性腫瘤，與病檢結(jié)果比較準(zhǔn)確率為64.3%。超聲造影與常規(guī)超聲比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1原發(fā)性肝細(xì)胞癌

Figure 1Primary hepatocellular carcinoma

圖2膽管細(xì)胞性肝癌

Figure 2Cholangiocellular carcinoma

表142例患者超聲造影與常規(guī)超聲診斷結(jié)果比較[n(×10-2)]

Table 1Diagnosis of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasonic

診斷方法n肝惡性腫瘤誤診超聲造影4240(95.24)2(4.76)常規(guī)超聲4227(64.29)15(15.71) 212.46P<0.05

2.242例肝臟惡性病灶在TIC曲線的各個(gè)參數(shù)(見(jiàn)表2)，包括開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、曲線下面積。各腫瘤時(shí)間-強(qiáng)度曲線的各個(gè)參數(shù)比較差異不顯著(P>0.05)。

2.342例肝臟腫瘤超聲造影增強(qiáng)模式(見(jiàn)表3)。所有病例動(dòng)脈期均呈高增強(qiáng)(見(jiàn)圖3)，延遲期均呈低增強(qiáng)(見(jiàn)圖4)，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的增強(qiáng)模式，表明以肝動(dòng)脈供血的腫瘤內(nèi)造影劑消退完全，而延遲期對(duì)腫瘤定性起關(guān)鍵性作用。

2.442例肝臟腫瘤患者的二維超聲(見(jiàn)表4、圖5)及彩色多普勒(CDFI)超聲(見(jiàn)表5、圖6)表現(xiàn)。

表2　42例肝臟惡性病灶超聲造影TIC參數(shù)比較±s)

表3　42例肝癌患者超聲造影增強(qiáng)模式表現(xiàn)

圖3動(dòng)脈期造影圖像

Figure 3Arterial angiography image

圖4延遲期造影圖像

Figure 4Delay angiogram imagimage

表442例肝臟腫瘤患者的二維超聲表現(xiàn)

Table 4Characteristics of conventional ultrasound of liver tumor

回聲低混高邊界清楚不清楚形態(tài)規(guī)則不規(guī)則聲暈有無(wú)29103271517252517

表5　42例肝臟腫瘤患者的彩色血流表現(xiàn)

圖5超聲二維圖像

Figure 5Two-dimensional ultrasound

圖6彩色多普勒?qǐng)D像

Figure 6Color Doppler image

3討論

常規(guī)超聲是以解剖結(jié)構(gòu)及回聲特點(diǎn)作為診斷依據(jù)，分辨率有限，當(dāng)病灶較小、病灶位置表淺靠近膈頂或病灶與周?chē)谓M織回聲接近時(shí)，檢出率低，易漏診[2-4]。二維超聲僅能顯示形態(tài)學(xué)信息，對(duì)腫瘤的血管和血供不能顯示[5]。彩色多普勒超聲能提供腫瘤血供及血流動(dòng)力學(xué)信息，但對(duì)低流速、低流量腫瘤血供顯示不佳，對(duì)良、惡性判斷有局限性。有作者提出[6-7]肝惡性腫瘤中較多出現(xiàn)的特異性特征，在良性病變中也可出現(xiàn)，使得常規(guī)超聲對(duì)肝臟惡性腫瘤的診斷符合率較低，僅可作為篩選及初步診斷。超聲造影是一種血池顯影劑，造影劑只停留在血管內(nèi)，不進(jìn)入組織間隙，對(duì)極低血流信號(hào)均能顯示，能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)顯示肝臟及腫瘤的動(dòng)態(tài)期向性血流灌注增強(qiáng)變化過(guò)程，避免了彩色多普勒超聲的不足，明顯提高了肝占位性病變的檢出率與良惡性病變的鑒別診斷率。能顯示毫米級(jí)腫瘤，敏感性提高到91%～97%[8]，超聲造影與常規(guī)超聲相比準(zhǔn)確率提高了34%～54%[9]。

正常肝組織由70%～75%門(mén)靜脈和30%～25%肝動(dòng)脈雙重供血。在肝癌的發(fā)展過(guò)程中癌細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，呈幾何數(shù)的生長(zhǎng)，為適應(yīng)瘤體快速生長(zhǎng)，需要高速動(dòng)脈血流，故肝癌血供75%以上由肝動(dòng)脈提供。由于腫瘤細(xì)胞過(guò)度增生，排列紊亂，具有致密的組織結(jié)構(gòu)和假包膜，腫瘤內(nèi)部及周邊滋養(yǎng)血管豐富，但缺乏肌層，易受排列紊亂的癌細(xì)胞擠壓，造成多發(fā)性不規(guī)則狹窄，甚至動(dòng)靜脈瘺，加上腫瘤周?chē)o脈分支受壓，影響腫瘤組織的血液回流，在CDFI上顯示血流阻力指數(shù)增高[10]。肝腫瘤的造影表現(xiàn)與腫塊的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)[11]。

42例中，常規(guī)超聲僅27例診斷為肝惡性病灶，而CEUS后病灶更清晰，發(fā)現(xiàn)新病灶及滋養(yǎng)血管，多數(shù)具有典型造影特征，糾正了常規(guī)超聲的誤診，為早期診斷、早期治療贏得時(shí)間，提供了客觀依據(jù)。本組40例CEUS診斷為肝惡性病變，經(jīng)與穿刺和手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，證實(shí)33例HCC,4例ICC,5例MHC。HCC在CEUS中2例靜脈期呈等增強(qiáng)，1例呈高增強(qiáng)，這與腫瘤分化程度及血供方式有關(guān)，其中一例因腫瘤巨大占據(jù)右半肝和右腎區(qū)與肝臟分界不清，造影時(shí)呈不均勻性離心性高增強(qiáng)，腫瘤周邊可見(jiàn)細(xì)小血管與肝臟血管有交叉，當(dāng)時(shí)認(rèn)為腫塊對(duì)肝臟浸潤(rùn)所致,誤診為后腹膜腫瘤，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為HCC；膽管細(xì)胞性肝癌CEUS表現(xiàn)，動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)并呈樹(shù)枝狀由周邊向內(nèi)部延伸，門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)，其中一例腫塊造影時(shí)動(dòng)脈期呈不均勻性環(huán)狀高增強(qiáng)，門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)，延遲期消退緩慢，誤診為肝血管瘤，經(jīng)肝穿刺病理診斷為ICC，分析原因可能是腫瘤內(nèi)的成分主要是腫瘤細(xì)胞和大量纖維組織，較肝細(xì)胞癌有較大不同，因此造影表現(xiàn)多樣，超聲造影的增強(qiáng)特征也未取得一致觀點(diǎn)[12]。轉(zhuǎn)移性肝癌CEUS表現(xiàn)為動(dòng)脈期整體快速高增強(qiáng)，延遲期消退明顯，呈低增強(qiáng)甚至無(wú)增強(qiáng)，表現(xiàn)為“黑洞征”，其中一例門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)，可能與轉(zhuǎn)移腫瘤原發(fā)腫瘤性質(zhì)有關(guān)。李銳等[13]報(bào)道CEUS 能夠明顯提高轉(zhuǎn)移性肝癌病灶的檢出能力，對(duì)直徑<10 mm 肝轉(zhuǎn)移灶的顯示能力優(yōu)于增強(qiáng)CT。部分伴肝硬化，由于肝實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)重建，假小葉增生，壓迫門(mén)靜脈，門(mén)靜脈血液回流受阻，故門(mén)靜脈期造影劑消退緩慢，2例病人門(mén)靜脈期呈等增強(qiáng)，延遲期呈低增強(qiáng)，據(jù)報(bào)道[14]一些分化好的肝癌因血管供給、分布方式、豐富程度與典型肝癌存在差異，可以表現(xiàn)為無(wú)早期增強(qiáng)而呈等增強(qiáng)。我們認(rèn)為伴肝硬化者，結(jié)節(jié)由硬化結(jié)節(jié)到不良結(jié)節(jié)再到癌性結(jié)節(jié)分化程度由高到低轉(zhuǎn)化過(guò)程，其血供方式不同，門(mén)靜脈期造影劑消退緩慢與肝癌分化程度有關(guān)，故伴肝硬化者觀察時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)，最好觀測(cè)6分鐘，肝內(nèi)增生結(jié)節(jié)與小肝癌常規(guī)超聲無(wú)法鑒別，超聲造影很好的解決了這一難題，本組伴肝硬化15例占HCC45.5%，與文獻(xiàn)[15]報(bào)道肝癌80%合并肝硬化有一定出入，可能與樣本量偏少及部分肝纖維化患者未計(jì)算在內(nèi)有關(guān)，有待加大樣本量進(jìn)行分析。有作者[16]認(rèn)為病灶早期的增強(qiáng)速度及程度不是判斷良惡性病灶的關(guān)鍵，而在于門(mén)脈期及延遲期的消退速度和程度，即是否門(mén)脈期廓清，本組所有病例均表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，延遲期低增強(qiáng)。CEUS能獲得豐富的HCC血管及微循環(huán)灌注信息，對(duì)于具典型表現(xiàn)的病灶超聲造影可明確診斷,對(duì)于表現(xiàn)不典型的病灶，超聲造影也可提示組織分化程度、良惡性及其程度[17]。本組42例常規(guī)超聲僅有27例診斷為肝臟惡性腫瘤，準(zhǔn)確率為(27/42 ，64.3%)，超聲造影40例診斷為肝臟惡性腫瘤，準(zhǔn)確率為95.2%(40/42)，本結(jié)果同樣反映了超聲造影對(duì)肝臟惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率得到顯著提高，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病例結(jié)果與之高度一致，印證了這一觀點(diǎn)。

HCC+ICC、MHC腫瘤超聲造影參數(shù)比較，HCC、ICC開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間及達(dá)峰時(shí)間較MHC稍長(zhǎng)，增強(qiáng)強(qiáng)度較MHC稍低，曲線下面積兩者無(wú)明顯差異，通過(guò)各參數(shù)比較在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異(P>0.05)，時(shí)間-強(qiáng)度曲線的上升支和下降支反映了病灶中的血管床的總和。利用TIC分析軟件來(lái)定量分析肝臟血流灌注，當(dāng)散射體在介質(zhì)中散射分布的條件下，背向散射代表了每cm2組織中微血管管腔的面積[18]。根據(jù)公式Y(jié)=A(1-e-βt)[19]從理論上講A.β即可以代表肝腫瘤單位面積內(nèi)微血管的相對(duì)流量參數(shù)[20]。肝癌大多數(shù)是富血供腫瘤，主要通過(guò)肝動(dòng)脈供血，血流灌注量及流速均增加，在時(shí)間-強(qiáng)度曲線上表現(xiàn)為尖峰樣，上升支陡峭，高峰后變?yōu)樾毙邢蛳碌慕抵В季邆洹翱爝M(jìn)快出”惡性灌注特征，對(duì)惡性腫瘤診斷具有定性的共同點(diǎn)，證明診斷的一致性。

超聲造影優(yōu)點(diǎn)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察病灶的微循環(huán)灌注時(shí)相變化，為早期診斷及介入治療療效評(píng)估提供客觀科學(xué)依據(jù)，且安全、無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好，特別對(duì)于有肝、腎功能損害、不能用碘造影劑的患者更具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免放射線對(duì)人體的影響。超聲造影為我們提供了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷肝臟腫瘤的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，為早期治療贏得了時(shí)間，提高患者生存率。在介入治療上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，治療前判斷病灶大小，位置，與周?chē)荜P(guān)系，穿刺路徑，治療后觀察腫瘤滅活程度，有無(wú)殘瘤或復(fù)發(fā)病灶，為介入治療方案及療效評(píng)估提供客觀依據(jù)。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，精準(zhǔn)治療在臨床上越來(lái)越受到重視，造影劑攜帶藥物及基因隨血液循環(huán)到達(dá)靶器官針對(duì)腫瘤、血栓、炎癥治療，這些前沿性治療方法與超聲造影密切相關(guān)。

4結(jié)論

超聲造影具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血流灌注特征，可以較好的反映腫瘤新生血管形成及微循環(huán)灌注過(guò)程，定性診斷上較常規(guī)超聲更具優(yōu)勢(shì)，可對(duì)肝臟惡性腫瘤的早期診斷及鑒別診斷發(fā)揮重要作用，同時(shí)在介入治療、療效評(píng)估及精準(zhǔn)性靶向治療方面前景廣闊，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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基金項(xiàng)目：四川省教育廳重點(diǎn)科研項(xiàng)目(12ZA057)

通訊作者：楊麗，主任醫(yī)師， E-mail:yangmimi0833@163.com；岳文勝，主任醫(yī)師， E-mail:Wensheng-yue@163.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 735.7; R 445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.026

(收稿日期：2016-01-07；編輯：陳舟貴)

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor

LIU Huali,YANG Li,YUE Wensheng,et al

(1.Department of Ultrasound,The People’s Hospital of Leshan,Leshan 614000,Sichuan,China;2.Department of Ultrasound,The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College,Nahchang 637000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound on liver malignant tumor.MethodsData of conventional two-dimensional Doppler,color Doppler and contrast-enhanced ultrasonography of 42 patients with liver malignant tumor were analyzed.The diagnosis was made based on the characteristics of lesions contrast-enhanced ultrasound perfusion,and was compared with the pathologic results ResultsThe accuracy rate of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were 64.30% and 95.2% (P<0.05).The features of different type of liver malignant tumor were not different (P>0.05).The feature of fast-in and fast-out was valuable to qualitative diagnosis.ConclusionThe detection rate and accuracy rate of contrast-enhanced ultrasound for liver malignant tumor is higher than that of conventional ultrasound.Contrast-enhanced ultrasound can provide objective basis for treatment and curative effect evaluation of liver malignant tumor.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasound; Conventional ultrasound Liver; Tumors