張穎慧　王一平　張笛

(1.四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610041 )

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胃食管反流病EGJ分型與反流的相關(guān)性研究*

張穎慧1,2王一平2張笛1

(1.四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610072；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610041 )

【摘要】目的研究胃食管反流病(GERD)食管胃交接區(qū)(EGJ)分型與24h食管MII-PH監(jiān)測結(jié)果之間的關(guān)系。方法回顧分析2014～2015年行24h食管MII-PH檢查的140例患者，根據(jù)胃食管反流病的蒙特利爾共識意見將140例患者分為98例GERD患者和42例非GERD患者。并行食管內(nèi)24h食管多通道腔內(nèi)阻抗-PH監(jiān)測和行食管動力檢測，在食管動力檢測結(jié)果中測量食管下括約肌(LES)及膈肌(CD)的距離，按芝加哥標(biāo)準(zhǔn)分為EGJ Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型：Ⅰ型(LES與膈肌分離G1 cm)；Ⅱ型(LES與膈肌分離1～G2 cm)；Ⅲ型(LES與膈肌分離≥2 cm)[1，2]。結(jié)果140例患者中81例EGJⅠ型、38例Ⅱ型及21例Ⅲ型GERD患者通過多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測所得結(jié)果提示酸反流(包括總反流分鐘及次數(shù)、長反流次數(shù)、最長反流持續(xù)時間、Demeester評分、平均酸清除時間)均為Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，兩兩比較Ⅱ型和Ⅲ型之間無顯著差異；弱酸反流及非酸反流為：弱酸反流為Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，但兩兩比較無差異，非酸反流各型比較無顯著差異；近端反流各型比較無顯著差異。直立、臥位的總反流次數(shù)、酸反流次數(shù)、弱酸反流次數(shù)為：Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，但兩兩比較Ⅱ型和Ⅲ型之間無顯著差異，非酸反流次數(shù)各型之間無顯著差異；非酸反流相關(guān)概率(SAP)陽性率的比較：Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型(P<0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型之間無差異(P>0.05)。結(jié)論食管胃交接區(qū)(EGJ)分型能簡單預(yù)測食管酸暴露、反流物的性質(zhì)、癥狀相關(guān)情況。一旦出現(xiàn)食管下括約肌(LES)與膈肌(CD)的分離意味著有嚴(yán)重的反流事件發(fā)生，EGJⅡ型和Ⅲ型導(dǎo)致的反流結(jié)果無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】胃食管反流??；EGJ分型；食管測壓；24hMII-PH監(jiān)測

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是消化科常見疾病，指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，臨床常根據(jù)GERDQ量表對GERD患者進(jìn)行初步診斷，但研究提示，我國人群中具有典型燒心、反流癥狀的患者比例明顯低于西方人群，所以通過內(nèi)鏡、食管測壓、24h PH阻抗監(jiān)測診斷GERD就顯得尤為重要[3]。約40%～60%的GERD患者內(nèi)鏡陰性，結(jié)合食管高分辨測壓及24h PH監(jiān)測大大提高了GERD診斷率[4]，胃食管反流病在食管高分辨測壓主要表現(xiàn)形式有：食管胃接區(qū)(EGJ)功能異常、食管體部運(yùn)動障礙、一過性下食管括約肌松弛(TLESRs)、食管痙攣，盡管食管測壓能反映EGJ的屏障功能，卻不能直接反映胃食管反流。而食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測檢測各種反流的敏感性超過90%[5]。EGJ功能主要是由食管下括約肌(LES)及膈肌(CD)兩部分共同決定的[6-7]。Pandolfino博士等[8]對75例正常人和156例GERD患者的研究發(fā)現(xiàn)，LES與CD兩者間的距離長短與EGJ處壓力大小和抗反流屏障能力呈負(fù)相關(guān)，對胃食管反流發(fā)生有較強(qiáng)的預(yù)測性，本研究通過分析胃食管反流病患者LES與CD距離及反流事件來進(jìn)一步證實(shí)EGJ屏障功能在GERD發(fā)病中的重要作用。

1材料與方法

1.1一般資料140例研究對象均來自消化內(nèi)科門診就診及住院的患者，其中男性62名，女性78名，平均年齡(50.61±1102)歲,所有患者均接受內(nèi)鏡檢查、食管測壓及24 h食管阻抗-pH監(jiān)測。其中食管胃交接區(qū)(EGJ)Ⅰ型患者共81例，EGJⅡ型患者共38例， EGJⅢ型患者共21例。

1.2檢測方法

1.2.1內(nèi)鏡檢查為排除GERD外其他疾病行胃鏡檢查，胃鏡下EGJ判斷標(biāo)準(zhǔn)為食管下段皺襞和近端的交界點(diǎn)或近端胃皺襞的起始處。根據(jù)胃食管反流病的蒙特利爾共識意見將140名患者分為98例GERD患者和42例非GERD患者。

1.2.2食管測壓采用36通道固態(tài)HRM系統(tǒng)(荷蘭MMS公司)，HRM輸出圖形為反映導(dǎo)管深度、測壓時間及各通道平均壓力水平的彩色壓力地形圖，壓力分析軟件通過對呼吸壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)的直觀定位判定膈肌位置，可以更清楚地顯示出LES與膈肌的位置關(guān)系，通過壓力地形圖下部兩條高壓帶分離間距長短(即LES下緣與膈肌的距離)判斷EGJ分型。

1.2.324 h食管內(nèi)PH監(jiān)測采用荷蘭MMS公司24 h pH監(jiān)測系統(tǒng)6導(dǎo)阻抗+1導(dǎo)Ph導(dǎo)管，可監(jiān)測到LES上緣3cm至17cm所有反流及相應(yīng)的計算機(jī)分析應(yīng)用軟件.檢查時將pH電極置于LES上方5 cm處; 檢查過程中囑患者盡量保持原有的生活習(xí)慣,正常作息、運(yùn)動; 并禁食可能會影響到測試結(jié)果的可樂和酸性食物、飲料等。

1.3觀察指標(biāo)包括24 h內(nèi)全部反流次數(shù)、酸反流次數(shù)、弱酸反流次數(shù)、非酸反流次數(shù)(正常反流次數(shù)應(yīng)分別≤73、55、26、1)及近端反流百分比，食管pH<4的總時間及百分比，pH<4的反流總次數(shù),最長酸清除時間及反流持續(xù)時間>5 min的次數(shù); Demeester計分，行上述各監(jiān)測指標(biāo)的綜合評估。Demeester計分≤14.72為食管酸暴露陰性。直立及臥位酸、弱酸、非酸反流次數(shù)；癥狀與全部反流、酸反流、弱酸反流、非酸反流相關(guān)概率(SAP)。酸反流為H<4，弱酸反流為47，近端反流為反流物到達(dá)LES上15cm，SAP>95%為陽性。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析病例數(shù)據(jù)的整理和分析用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行。計量資料以±S表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法(方差齊)或Dunnett T3檢驗(方差不齊)；計數(shù)資料用百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗或獨(dú)立配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1EGJ分型與酸反流的關(guān)系酸反流(包括總反流時間及次數(shù)、長反流次數(shù)、最長反流持續(xù)時間、Demeester評分、平均酸清除時間)在EGJ各型中表現(xiàn)均為Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型，除總反流分鐘提示Ⅰ、Ⅱ型<Ⅲ型，Ⅰ、Ⅱ型之間比較無差異(P=0.053)；最長反流持續(xù)時間提示Ⅰ型<Ⅱ、Ⅲ型，Ⅱ、Ⅲ型之間比較無差異(P=0.052)。表明EGJ分型與酸反流密切相關(guān)，見表1。

表1　140例患者EGJ分型與酸反流的關(guān)系

表2　140例患者EGJ分型與弱酸、非酸反流的關(guān)系

表3　140例患者EGJ分型與近端反流百分比的關(guān)系(×10-2)

2.2EGJ分型與弱酸、非酸反流的關(guān)系弱酸反流Ⅰ型<Ⅱ型<Ⅲ型，組間比較有意義，但兩兩比較無差異。非酸反流組間比較無差異。EGJ分型與弱酸反流有一定相關(guān)，但非酸反流無顯著意義，見表2。

2.3EGJ分型與近端反流百分比的關(guān)系 近端反流定義為反流物到達(dá)LES上方15cm，近端反流在EGJ分型意義不大，見表3。

2.4EGJ分型與酸反流SAP的關(guān)系EGJ分型與酸反流SAP相關(guān)(2=17.486，P<0.05)，兩兩比較發(fā)現(xiàn)Ⅰ型與酸反流SAP陽性率低于Ⅱ型、Ⅲ型，但Ⅱ、Ⅲ型之間無差異，與弱酸、非酸反流SAP無關(guān)，見圖1。

圖1EGJ分型與酸反流SAP的關(guān)系

Figure 1Reflux-symptom association in patients on the basis of EGJ type

2.5EGJ分型與診斷GERD與否的關(guān)系EGJⅡ型EGJⅡ、Ⅲ型診斷GERD明顯多于Ⅰ型(2=13.401，P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ型之間無差異。見圖2、表4。

圖2　EGJ分型與診斷GERD與否的關(guān)系

3討論

高分辨率食管測壓是目前評價食管運(yùn)動功能的金標(biāo)準(zhǔn)，在胃食管反流病方面起到輔助診斷及指導(dǎo)治療的作用，而在反流性食管炎患者中，食管裂孔疝的發(fā)生率在54%到94%之間，較健康人群顯著升高[9-10]，亦有國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)400例胃食管反流病患者食管下括約肌與膈肌完全重疊率僅4.75%。高分辨食管測壓能夠準(zhǔn)確識別EGJ形態(tài)[11]，而EGJ形態(tài)能夠解釋食管裂孔疝的存在，EGJ在 HRM下顯示的高壓帶由LESP及膈腳張力共同組成，LES平滑肌在功能上相當(dāng)于內(nèi)括約肌，而膈肌為骨骼肌在功能上相當(dāng)于外括約肌[12]，呼氣末胃食管交界處的壓力來源于LES，而吸氣末的壓力則來源于膈肌，所以兩者的壓力共同決定反流事件的發(fā)生可能。食管裂孔疝患者胃食管連接部出現(xiàn)雙壓力帶，呼吸壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)(RIP)下移，食管下括約肌壓力(LESP)下降．低于正常值。季鋒等研究發(fā)現(xiàn)HRM診斷HH符合率66.7%，較X線(23.3%)和胃鏡(36.7%)診斷HH的準(zhǔn)確性均明顯提高(P<0.05)，而HH患者合并反流性食管炎達(dá)到50%～80%[13-15]，所以胃食管結(jié)合部解剖的異?？赡軐ι硇钥狗戳髌琳袭a(chǎn)生影響。

EGJ在HRM下分為三型，汪之沫等研究中指出Ⅲ型組食管炎發(fā)生率高達(dá)71.4%，明顯高于Ⅰ型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，也稍高于Ⅱ型組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16-17]。Ⅰ型組患者LES與膈肌稍有分離，但抗反流屏障可能并未明顯減弱；Ⅱ型組患者LES與膈肌部分分離，雖然還達(dá)不到HH的HRM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但抗反流能力受到較大削弱，故也出現(xiàn)了較高的食管炎發(fā)生率，明顯高于Ⅰ型組。本研究亦證實(shí)了這一結(jié)論，EGJⅡ、Ⅲ型的酸、弱酸反流明顯多于Ⅰ型，但Ⅱ、Ⅲ型之間無差異，EGJ分型中將Ⅲ型等同于食管裂孔疝，而Ⅱ型往往被忽視，通過高分辨食管測壓及24hPH阻抗監(jiān)測發(fā)現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ型所引起的反流事件相似，但越來越明顯的LES及CD分離對患者仍有一個漸進(jìn)的和顯著上升的食管酸暴露及其他反流事件。

近端與遠(yuǎn)端的反流比較當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)，EGJ分型與近端反流并無明顯關(guān)系，更好地解釋反流性食管炎好發(fā)于食管下段，近端反流更易引起癥狀而非粘膜損害[18-19]。在以往的研究中我們根據(jù)胃鏡下食管的炎癥程度及PH監(jiān)測下食管PH下降的程度分為功能性燒心(內(nèi)鏡陰/PH陰)、NERD(內(nèi)鏡陰/PH陽)、RE(內(nèi)鏡陽/PH陽)[13，20]，相比健康志愿者及功能性燒心的患者，NERD及RE的LES及CD的分離更為明顯。與本研究的發(fā)現(xiàn)一致，EGJⅡ、Ⅲ型診斷GERD明顯多于Ⅰ型，Ⅱ、Ⅲ型之間無差異。進(jìn)一步證實(shí)了食管裂孔疝對胃食管反流病發(fā)病機(jī)制的重要性，也為LES與CD輕度分離的患者提供了治療依據(jù)及新的診斷思路。

4結(jié)論

本文研究結(jié)果提示，LES與CD一旦出現(xiàn)分離并>1cm，則可能出現(xiàn)更頻繁的反流事件。因此，高分辨食管測壓對EGJ高靈敏度的診斷是可行的，EGJ分型可以預(yù)測患者的反流事件。本研究結(jié)果還為擴(kuò)大臨床研究提供了相關(guān)資料。

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基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(110184)

【中圖分類號】R 573

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.013

(收稿日期：2015-12-02; 編輯：陳舟貴)

The relationship between esophagogastric junction type and reflux in GERD patients

ZHANG Yinghui,WANG Yiping，ZHANG Di

(Department of Gastroenterology,Sichuan Medical Academy of Science·Sichuan People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

【Abstract】ObjectiveTo study the relationship between EGJ Type and 24h esophageal PH monitoring index.Methods140 patients(62 men and 78 women) with 24hMII-PH examination in 2014,according to the Montreal consensus on GERD,were divided into GERD patients (98 cases) and non GERD patients (42 cases).140 patients were taken 24h multichannel intraluminal pH-impedance monitoring and esophageal motility testing including lower esophageal sphincter (LES) and crural diaphragm(CD)distance.The patients were divided into EGJ Ⅰ,EGJ Ⅱ and EGJ Ⅲ according to Chicago standard.CD completely overlap on the LES was EGJ Ⅰ.LES CD separation 0-2 cm was EGJ Ⅱ.LES CD separated more than 2cm was EGJ Ⅲ.Results140 patients included 81 EGJ type Ⅰ,38 EGJ type Ⅱ and 21 EGJ type Ⅲ.The acid reflux indexes including total reflux minutes and the numbers,long reflux episodes times,the longest duration of reflux,demeester scores,average acid clearance time were obtained by multi channel impedance monitoring.The acid reflux indexes of EGJ type Ⅰ were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).There were no significantly different between acid reflux indexes of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ.Weak acid reflux of EGJ type Ⅰ were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).There were no significantly different between non acid reflux of EGJ type Ⅰ,EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P>0.05).The positive rate of SAP of EGJ type I were less than that of EGJ type Ⅱ and EGJ type Ⅲ (P<0.05).ConclusionEGJ typing can predict the esophageal acid exposure,the property of reflux,and the SAP of the reflux.The separation of LES and CD means that there are serious reflux events.EGJ type II and type III lead almost the same serious reflux events.

【Key words】GERD；EGJ type；HRM；24h MII-PH