沈海龍　狄長安　朱江　范瑩

(1.首都醫(yī)科大學平谷區(qū)醫(yī)院普外科，北京 101200;2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道外科 ， 遼寧 沈陽 110004)

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不同手術(shù)方案治療重度環(huán)狀混合痔患者的臨床效果比較*

沈海龍1狄長安1朱江1范瑩2

(1.首都醫(yī)科大學平谷區(qū)醫(yī)院普外科，北京 101200;2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院膽道外科 ， 遼寧 沈陽 110004)

【摘要】目的探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)在重度環(huán)狀混合痔中的臨床療效。方法 選取2012年3月～2015年3月收治的重度環(huán)狀混合痔患者80例，按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組行皮橋整形術(shù)手術(shù)方法；觀察組行PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎手術(shù)。觀察并統(tǒng)計不同手術(shù)措施對重度環(huán)狀混合痔患者的各項有關(guān)指標、治療有效率及并發(fā)癥的情況。結(jié)果觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和創(chuàng)面愈合時間等幾個方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹以及繼發(fā)出血等的比例較對照組少，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組和對照組患者總治療有效率分別為95.0%和77.5%，具顯著差異(P<0.05)；除尿潴留外，觀察組出現(xiàn)水腫及感染明顯少于對照組，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎手術(shù)方式治療重度環(huán)狀混合痔患者能明顯縮短手術(shù)和愈合時間，減少術(shù)中出血，改善術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹及水腫感染，臨床治療效果較好，可作為首選術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎手術(shù)；皮橋整形術(shù)；重度環(huán)狀混合痔；臨床療效

混合痔指內(nèi)痔與外痔相互融合、內(nèi)外痔癥狀同時存在的特殊病癥，一般出現(xiàn)為痔瘡的晚期，通常采用外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-morgan)實施手術(shù)治療，臨床資料表明，術(shù)后常伴有疼痛加劇、肛門水腫等并發(fā)癥，如果切除組織過多，易發(fā)生肛門失禁等重度反應[1-2]。研究資料顯示，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure prolapse and hemorrhoids,PPH)對于Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔的治療療效顯著，術(shù)后的并發(fā)癥少，疼痛不明顯[3-4]，但其對于混合痔的外痔部分的治療結(jié)果并不令人滿意。本研究對80例重度環(huán)狀混合痔的患者采用PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)和皮橋整形術(shù)對比治療，前者取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1研究對象選取我院自2012年3月～2015年3月住院進行手術(shù)治療的80例重度環(huán)狀混合痔患者。入選者采用隨機數(shù)表方式分為對照組和觀察組，每組40例。診斷均符合《痔臨床診治指南》(中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組，2006版)。觀察組中男性患者29例，女性患者11例，年齡39～72歲，平均年齡(50.0±5.9)歲；對照組男性患者28例，女性患者12例，年齡43～71歲，平均年齡(52.3±6.0)歲。本研究在患者簽署知情同意書的情況下進行，兩組患者采用的兩種手術(shù)方案對手術(shù)指針具有選擇性，參與試驗的兩組患者基本資料比較，無顯著差異(P>005)，具有可比性。

1.2研究方法兩組患者術(shù)前準備：術(shù)前給予抗感染的相關(guān)治療，用5000倍稀釋的高錳酸鉀溶液坐盆，2次/d，共3～6d。

1.2.1觀察組行PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)：采用硬膜外麻醉，行截石位。擴肛器擴張肛管/直腸后固定，使用雙荷包圈縫合法，要做2個荷包圈，第一個荷包圈要做在齒狀線的上方大約4cm處，接下來另一荷包圈在第一個荷包圈的下面約1～2cm左右做，之后等到吻合器完全張開后，在兩荷包的上方把頭端放進去，并且打緊荷包，縫線經(jīng)由側(cè)空而穿出，將吻合器收緊，并牽拉縫線，將保險打開，擊發(fā)吻合器(若患者為女性，則首先要做做陰道檢查)，倘若有活動性出血點，應該進行縫合止血(使用細絲線做跨吻合口“8”字)。手術(shù)之后靜脈抗炎治療3～5 d，止血2 d，術(shù)后6 h進全流質(zhì)飲食，3 d后改普食。

1.2.2對照組行皮橋整形術(shù)：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，擴肛顯露痔核。作與肛緣垂直，圍繞痔核的梭形切口，切開皮膚及粘膜后，將痔組織自內(nèi)括約肌淺方分離，頂端的痔蒂包括痔血管一同結(jié)扎，于扎線外半厘米處剪短痔核，修復皮緣。

1.3觀察指標兩組患者于手術(shù)后48h進行術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹以及繼發(fā)出血等各項指標的客觀評價。使用《普通外科療效評價指標》(中華人名共和國衛(wèi)生部，2006)評定療效，治愈：病癥消失，傷口愈合完全，且無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：癥狀及傷口改善，無嚴重并發(fā)癥；無效：病癥及體征均無變化；隨訪三個月觀察患者并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學分析本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，用卡方檢驗計數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后治療相關(guān)指標比較觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和創(chuàng)面愈合時間等幾個方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標比較

2.2兩組患者術(shù)后臨床癥狀比較兩組患者術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹以及繼發(fā)出血等的比較，觀察組較對照組出現(xiàn)比例均更少，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)后臨床癥狀比較[n(×10-2)]

2.3兩組患者治療效果比較觀察組和對照組患者總治療有效率分別為95.0%和77.5%，具顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療效果比較[n(×10-2)]

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較資料顯示，除尿潴留外，術(shù)后觀察組水腫及感染明顯少于對照組，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較表

3討論

痔是一種比較常見的臨床慢性疾病，它本質(zhì)上是一個柔軟的靜脈團，形成原因是肛門直腸底部以及黏膜的靜脈叢曲張[5-6]。而環(huán)形混合痔主要是由III 度或IV 度脫垂性內(nèi)痔以及各種混合痔逐漸演變發(fā)展過來的，它的外痔部分圍繞肛緣，構(gòu)成一整圈的環(huán)形[7-8]。痔在肛腸外科中是非常常見的肛腸疾病[9]。發(fā)病患者年齡從少年到老年、性別在女性和男性間比例不均衡，各個階段各種性別均有發(fā)病者，一般而言發(fā)病的概率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系[10]?；旌现淌怯蓛?nèi)瘡和外瘡形成的，也是內(nèi)瘡和外痔的混合體和結(jié)合體，其具體形成機制是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支融合與內(nèi)瘡相對應的外痔相互作用而成[11]?；旌现炭杀憩F(xiàn)為內(nèi)瘡的臨床癥狀，也可表現(xiàn)為外瘡的臨床癥狀，有時也表現(xiàn)為內(nèi)外瘡的共同癥狀[12]。環(huán)狀混合痔目前是痔科里一種較為嚴重的疾病，它不僅病程長，病情比較重，反復無周期地發(fā)作，而且在臨床治療上有一定的困難[13-14]。

重度環(huán)狀混合痔的傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，在手術(shù)治療時要求也比較嚴格。如果切除剝扎過多，容易引起肛管皮膚以及直腸黏膜缺損，從而導致肛門直腸狹窄；如果切除剝扎不足，多余的皮瓣容易發(fā)生水腫，需要作分次處理，手術(shù)治療不是很徹底，并且容易反復發(fā)作[15]。PPH聯(lián)合改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔，雖然增加了個別切口，但創(chuàng)傷并不大，恢復仍較快，且術(shù)后疼痛，可完全解除痔的癥狀，對肛墊及肛管精細結(jié)構(gòu)破壞較少，對恢復肛管形態(tài)、保存肛門功能有顯著療效，兩種術(shù)式的聯(lián)合，發(fā)揮了兩種方式的優(yōu)點，并發(fā)癥少，愈合情況好[16-20]。

實驗的結(jié)果表明，觀察組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和創(chuàng)面愈合時間等幾個方面明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明在手術(shù)效果和效率的各個方面，PPH聯(lián)合改良外剝內(nèi)扎術(shù)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)；兩組患者術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹以及繼發(fā)出血等的比較，觀察組較對照組得分均更少，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這說明PPH聯(lián)合改良外剝內(nèi)扎術(shù)能顯著改善患者術(shù)后的各項功能，對于患者的病情有較大的改善；觀察組和對照組患者總治療有效率分別為95.0%和77.5%，具顯著差異(P<0.05)，說明研究的手術(shù)方式在治療方面有較大作用，利于患者病情康復；試驗顯示，除尿潴留外，術(shù)后觀察組和對照組水腫以及感染的情況，觀察組明顯更少，差異具統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這顯示患者并無明顯的不良反應增加，且相對于傳統(tǒng)手術(shù)方案具有更高的可靠性。

4結(jié)論

PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎手術(shù)方式治療重度環(huán)狀混合痔患者，能明顯縮短手術(shù)和愈合時間，減少術(shù)中出血，改善術(shù)后疼痛、排便、肛門墜脹和水腫感染，治療效果明顯優(yōu)于皮橋整形術(shù)，可作為臨床治療的優(yōu)選術(shù)式。

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基金項目：國家自然科學基金(81000183)

【中圖分類號】R 657.1+8

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.010

(收稿日期：2016-02-01；編輯：陳舟貴)

Comparison of different operation schemes in patients with severe circumferential mixed hemorrhoids

SHEN Hailong1,DI Changan1,ZHU Jiang1,et al

(1.Department of General Surgery,Pinggu Hospital,Capital Medical University，Beijing 101200，China;2.Department of Biliary Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of PPH combined with Milligan Morgan and skin bridge plastic operation in severe circumferential mixed hemorrhoids.Methods80 patients with severe circular mixed hemorrhoid were selected in our hospital from 2012 March to 2015 March,and randomly divided into control group (40 cases) and observation group (40 cases).The control group underwent surgery for skin bridge plastic operation.The observation group underwent PPH combined with Milligan Morgan operation.The relevant indicators,the treatment effective rate and the incidence of complications were observed.ResultsThe operation time,blood loss,hospital stay and wound healing time of the observation group were better than that of the control group.The difference was statistically significant (P<0.05).The proportion of postoperative pain,bowel,and anus fall swelling and hemorrhage in observation group were less than that of control group.The difference with statistical significance (P<0.05).The total effective rate of observation group and control group were 95.0% and 77.5%,respectively (P<0.05).The edema and infection of the observation group were significantly less than that of the control group,The difference with statistical significance (P<0.05).ConclusionThe use of PPH combined with stripping internal ligation operation method can eliminate severe circular mixed hemorrhoid patients sick,which have a positive impact and obvious treatment effect.

【Key words】PPH and Milligan Morgan surgery; Skin bridge plastic surgery; Severe circumferential mixed hemorrhoids; Clinical curative effect