趙丹東河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院外科，河南濮陽(yáng)　457000

腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)療效及安全性觀察

趙丹東
河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院外科，河南濮陽(yáng)457000

目的總結(jié)分析腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將濮陽(yáng)市中醫(yī)院外科2012年6月—2014年6月收治的88例腹壁切口疝患者進(jìn)行分組，對(duì)照組34例給予開放手術(shù)治療，觀察組54例給予腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，觀察兩組手術(shù)、術(shù)后排氣、住院等所需時(shí)間，并觀察術(shù)后疼痛、術(shù)后血腫及感染發(fā)生等指標(biāo)，評(píng)價(jià)療效及安全性。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間（92.56±4.29）min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（65.27±6.83）min，術(shù)后排氣時(shí)間（1.5±0.5）d、住院時(shí)間（6.5±1.5）d、疼痛評(píng)分（1.5±0.9）分均明顯低于對(duì)照組的（3.24±0.62）d、（10.58± 2.82）d、（1.54±0.96）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組術(shù)后血清腫發(fā)生率16.67%及感染發(fā)生率3.70%分別低于對(duì)照組的23.93%、5.88%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)手術(shù)相比，腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)也是安全有效的，而且住院時(shí)間、臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)更佳，值得推廣使用。

腹壁切口疝；腹腔鏡手術(shù)；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)

［Abstract］Objective Clinical application of laparoscopic repair of abdominal incision hernia without tension.Methods Using the random number table method the Puyang City Hospital of traditional Chinese medicine surgery，June 2012 to June 2014 88 cases of abdominal incisional hernia patients were divided into three groups，34 cases in the control group were treated with open surgery in the treatment，observation group（54 cases）were treated with laparoscopic repair，to observe the two groups of operation，postoperative exhaust，hospitalization required time and observe the postoperative pain，postoperative hematoma and infection occurred and other indicators and to evaluate the efficacy and safety.Results Observation group，operation time（92.56±4.29）min was significantly longer than that of the control group（65.27±6.83）min，（1.5±0.5）d postoperative exhaust time，hospitalization time（6.5±1.5）d，pain score（1.5±0.9）scores were significantly lower than control group（3.24±0.62）d，（10.58±2.82）d，（1.54+0.96）scores，significant difference between the two groups（P＜0.01），observation group postoperative seroma occurred rate was 16.67%and the infection rate of 3.70%were lower than those of the control group 23.93%，5.88%，but the difference was not significant （P＞0.05）.Conclusion Compared with traditional open surgery，laparoscopic abdominal wall incision hernia repair is safe and effective，and the hospital stay，clinical effect and postoperative complications，and other indicators are better，it is worth promoting.

［Key words］Incisional hernia；Laparoscopic surgery；Tension free repair

腹壁切口疝作為腹部手術(shù)后一種常見并發(fā)癥，其臨床發(fā)生率約為3%～13%［1］。手術(shù)修補(bǔ)是有癥狀的切口疝的唯一治療方法。到目前為止，多數(shù)腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)方法都有規(guī)可循，傳統(tǒng)單純縫合修補(bǔ)術(shù)現(xiàn)在基本上被無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)替代［2］。開放性手術(shù)無(wú)張力修補(bǔ)切口疝難以完全避免切口并發(fā)癥、補(bǔ)片感染等問題。隨著我國(guó)腹腔鏡在臨床外科中的廣泛應(yīng)用，研究者發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下以補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)也能取得滿意的效果，且患者更容易接受［3］。現(xiàn)將該院2012年6月—2014年6月接受腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的54例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法將濮陽(yáng)市中醫(yī)院外科2012年6月—2014年6月收治的88例腹壁切口疝患者進(jìn)行分組。對(duì)照組34例:男18例，女16例；年齡40～70歲，平均（55.8±1.5）歲；切口疝類別:小切口疝10例、中切口疝7例、大切口疝15例、巨大切口疝2例。觀察組54例:男28例，女26例；年齡45～78歲，平均（56.8±1.2）歲；切口疝類別:小切口疝16例、中切口疝12例、大切口疝20例、巨大切口疝6例。兩組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)治療方法

兩組患者修補(bǔ)材料均選擇Composix雙面補(bǔ)片（美國(guó)巴德公司）。腹腔鏡組［4］:成功全麻后，取患者平臥位，墊高右側(cè)腰部，在做肋緣下切開皮膚2 cm左右，建立氣腹。在左腋前線平臍平面作0.5 cm切口，放置Trocar通道后，以5 mm高清鏡頭探查腹腔。使用弧形抓鉗、電刀分離腹壁粘連，暴露視野后再次探查腹腔，確定是否有合并損傷以及疝囊內(nèi)組織器官情況。在腹腔鏡下測(cè)量出疝環(huán)的直徑，置入補(bǔ)片后平鋪，在疝環(huán)與補(bǔ)片邊緣距離1.5 cm釘合2圈。若切口較大則以2-0 Prolene線全層懸吊固定補(bǔ)片之后再進(jìn)行釘合。手術(shù)要點(diǎn):第1個(gè)套管在腹腔的安置點(diǎn)要遠(yuǎn)離疝環(huán)，確保手術(shù)視野清晰、操作空間充足。以電凝鉤分離粘連，在腸壁腸管分離時(shí)要注意避免腸管損傷。遇到下腹恥骨上切口疝則要解剖膀胱前間隙，以期讓補(bǔ)片能完整包裹疝環(huán)。腹腔鏡測(cè)量出切口疝缺損范圍后，在外層腹壁上做標(biāo)記，以此作為選擇補(bǔ)片的依據(jù)。多用四點(diǎn)固定術(shù)，先預(yù)留縫線，將合適大小的補(bǔ)片折疊放入腹腔內(nèi)再平鋪，以自動(dòng)鉤針將預(yù)先縫合補(bǔ)片四角的縫線鉤出，在補(bǔ)片基本展平后釘合。開腹手術(shù)組切開腹壁后，步驟同上，仔細(xì)分離粘連，避免損傷腸管及腹壁，以四點(diǎn)固定術(shù)縫合補(bǔ)片內(nèi)外圈，補(bǔ)片上方放置2根負(fù)壓吸引球，經(jīng)腹壁孔引出［5］。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分（以VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)）等療效指標(biāo)，并觀察術(shù)后血腫及感染發(fā)生等不良反應(yīng)指標(biāo)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組療效指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組療效指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1　兩組療效指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別　　手術(shù)時(shí)間（min）　　排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）　疼痛評(píng)分（分）對(duì)照組（n=34）觀察組（n=54）t P 65.27±6.83 92.56±4.29 23.0512 0.0000 3.24±0.62 1.57±0.51 13.7493 0.0000 10.58±2.82 6.51±1.57 8.6957 0.0000 3.73±0.52 1.54±0.96 12.2052 0.0000

2.2兩組不良反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

兩組術(shù)后血腫及感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比［n（%）］

3　討論

1993年LeBlanc等首次研究報(bào)道關(guān)于腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，目前國(guó)外多數(shù)切口疝修補(bǔ)術(shù)都在腹腔鏡輔助下完成［6］。我國(guó)隨著腹腔鏡臨床應(yīng)用的推廣以及外科醫(yī)生技術(shù)的不斷提高，腹壁切口疝治療觀念也發(fā)生了改變，腹腔鏡在腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)中的應(yīng)用也開始得到關(guān)注，并逐漸推廣開來(lái)［7］。腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)是通過腹腔鏡完成腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)操作。在腹腔鏡的輔助下，其優(yōu)勢(shì)明顯，主要表現(xiàn)在:①可在缺損下方無(wú)張力修補(bǔ)，這也符合生物力學(xué)的基本原理；②腹腔鏡下氣腹能更清晰的觀察到腹壁及腸管粘連情況，手術(shù)分離更加精確和徹底，還能觀察到開放手術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)的部分隱匿性切口疝，治療更加徹底；③所選的手術(shù)入路與切口疝距離較遠(yuǎn)，可以避免切口感染；④腹腔內(nèi)縫合補(bǔ)片時(shí)張力分散均勻，腹壁組織局部拉力下降，患者疼痛更輕；⑤腹腔鏡下腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)是在腹腔內(nèi)以補(bǔ)片修補(bǔ)，其補(bǔ)片與皮膚及皮下組織之間還存在一層組織能覆蓋、壓迫補(bǔ)片，有利于局部血液循環(huán)，也有利于纖維組織長(zhǎng)入網(wǎng)孔內(nèi)，提高二者之間愈合能力。在補(bǔ)片與腹膜固定后，切口處張力小，傷口更容易愈合。另外，與其他手術(shù)一樣，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)于廣泛致密粘連患者及復(fù)雜切口疝患者不適用［8］。若廣泛致密粘連下腹腔鏡操作可能損傷小腸、胃等器官引起嚴(yán)重并發(fā)癥，這類患者有必要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)于一些肋緣下、劍突下、恥骨上巨大切口疝患者來(lái)說，腹腔鏡手術(shù)操作比較棘手，建議中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［9］。

在腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)中還要精確放置和固定補(bǔ)片，否則可導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前常用縫線全層固定、疝釘固定、疝釘固定聯(lián)合縫線等3種縫合方法，其中單純縫線最牢靠，但所需時(shí)間也較長(zhǎng)、疼痛重，疝釘固定后復(fù)發(fā)率稍高。在選擇固定方式時(shí)還是要綜合考慮缺損情況、手術(shù)水平等，多建議選擇疝釘固定聯(lián)合縫線技術(shù)。本組數(shù)據(jù)顯示，選擇腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)治療的患者雖然手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放手術(shù)對(duì)照組，但其術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、疼痛程度等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)后切口感染及血清腫發(fā)生率也有所降低。李由等［10］對(duì)21例腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者回顧性分析，其平均手術(shù)時(shí)間105分鐘，術(shù)后住院天數(shù)平均9.2 d，均較本研究有所延長(zhǎng)，這可能與病例采集差異有關(guān)，但其結(jié)論與本研究類似，且其進(jìn)行平均14個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，進(jìn)一步提示腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)療效可靠。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)手術(shù)相比，腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)也是安全有效的，而且臨床手術(shù)效果更佳，術(shù)后腸道排氣時(shí)間更短，患者疼痛更輕，住院時(shí)間也明顯縮短，值得推廣使用。

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Clinical Efficacy and Safety of Laparoscopic Abdominal Incision Hernia Repair

ZHAO Dan-dong
Department of surgery，Puyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Puyang，Henan Province，457000 China

R656

A

2096-1782（2016）06-0039-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.06.039

趙丹東（1966-），男，河南濮陽(yáng)人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:常見外科疾病診療。

2016-02-28）