譚　璐，師建華，楊永華，習(xí)　博，譚春喜，李　暉

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1兒科學(xué)系；2教學(xué)科；3繼續(xù)教育學(xué)院，西安　710061

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多元化教學(xué)模式在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)運(yùn)用的滿意度調(diào)查及分析

譚璐1，師建華3，楊永華1，習(xí)博2，譚春喜1，李暉1

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1兒科學(xué)系；2教學(xué)科；3繼續(xù)教育學(xué)院，西安710061

【摘要】：目的為提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，探討多種教學(xué)模式并用于兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中的效果。方法選擇五年制臨床學(xué)生及七年制預(yù)防醫(yī)學(xué)生80名，在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的方法，課程結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行滿意度調(diào)查。結(jié)果對(duì)6種教學(xué)模式總體滿意度由高到低排列：床旁教學(xué)（75.0%），請(qǐng)病人進(jìn)課堂（67.6%），典型病案討論（67.4%），社區(qū)教學(xué)（64.4%），小講課（42.1%）及多媒體模擬及視頻教學(xué)（35.0%）。結(jié)論多種教學(xué)模式相結(jié)合能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，全面培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高學(xué)生各種臨床技能。

【關(guān)鍵詞】：多種教學(xué)模式；教學(xué)效果；兒科實(shí)踐教學(xué)

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604033

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性均很強(qiáng)的學(xué)科，這就決定了臨床能力在醫(yī)學(xué)人才知識(shí)和能力結(jié)構(gòu)中起重要作用。隨著社會(huì)不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)模式也在不斷變化，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量也提出了更高要求。因此，深化教學(xué)改革便成為醫(yī)學(xué)院校所面臨的重要課題。

目前，醫(yī)學(xué)院校普遍存在著招生規(guī)模擴(kuò)大、學(xué)生數(shù)量增多、臨床科室教學(xué)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重的現(xiàn)象。病人平均住院日的縮短使得大量診療工作在門(mén)診進(jìn)行，作為教學(xué)資源的病人顯得越來(lái)越不足。隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，病人自我保護(hù)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，尤其兒科醫(yī)師所面臨的患者大多是獨(dú)生子女。因此，臨床教師為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，對(duì)學(xué)生不敢放手，導(dǎo)致見(jiàn)習(xí)課病人示教困難，示教患兒家長(zhǎng)配合性也較差。如何在有限的臨床教學(xué)中調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，讓臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生把理論知識(shí)和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)轉(zhuǎn)化為臨床能力，是擺在醫(yī)學(xué)教育工作者面前的頭等任務(wù)［1］。

為了適應(yīng)時(shí)代需要，我們嘗試在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的方法，將課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生主觀能動(dòng)性，以提高兒科的教學(xué)質(zhì)量。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2013年8月29日—11月30日開(kāi)設(shè)兒科課程的五年制臨床醫(yī)學(xué)生及七年制預(yù)防醫(yī)學(xué)共80人；兒科見(jiàn)習(xí)共30學(xué)時(shí)；脫產(chǎn)見(jiàn)習(xí)帶教教師兩位，其中教授1人，助教1人；選用衛(wèi)生部規(guī)劃教材第7版《兒科學(xué)》作為授課教材。

1.2教學(xué)質(zhì)量控制

①?lài)?yán)格遵守教學(xué)秩序和教學(xué)制度，保證良好的教風(fēng)學(xué)風(fēng)；堅(jiān)持發(fā)放授課通知書(shū)制度，杜絕了教學(xué)差錯(cuò)事故發(fā)生；堅(jiān)持集體備課制度，理論課和見(jiàn)習(xí)課教師及時(shí)溝通，避免教學(xué)盲目性，減少不必要的重復(fù)，節(jié)約時(shí)間和合理利用教學(xué)資源；兩位脫產(chǎn)帶教的教師堅(jiān)持聽(tīng)大課，做到加深小課對(duì)大課的理解和補(bǔ)充；

②定期舉行師生座談會(huì)：通過(guò)和學(xué)生座談、交流，聽(tīng)取學(xué)生對(duì)教學(xué)的建議和意見(jiàn)，及時(shí)反饋給授課教師，以便改進(jìn)下一步的教學(xué)；

③課程結(jié)束時(shí)，學(xué)生及督導(dǎo)專(zhuān)家對(duì)授課教師進(jìn)行評(píng)估與打分，并在學(xué)期末科室教學(xué)總結(jié)會(huì)上通報(bào)。1.3教學(xué)模式

在臨床實(shí)踐教學(xué)中總結(jié)既往經(jīng)驗(yàn)，采用多樣化教學(xué)形式，如拍攝典型病例視頻、邀請(qǐng)患者進(jìn)課堂，等，更好地解決見(jiàn)習(xí)課尋找病例困難的問(wèn)題。

為了讓學(xué)生能見(jiàn)到某些特殊病例，我們不局限于在兒科尋找病兒，擴(kuò)大“病房”范圍，利用下班時(shí)間與周?chē)芸?、心臟外科的醫(yī)生聯(lián)系，共找到先心病人6例，使學(xué)生能夠聯(lián)系臨床更好地理解書(shū)本知識(shí)。

1.3.1床旁教學(xué)

方法一：晨間隨醫(yī)療組查房

見(jiàn)習(xí)學(xué)生提前接觸臨床，跟隨主管醫(yī)師及專(zhuān)家組進(jìn)行每日常規(guī)醫(yī)療查房，熟悉日常診療工作程序，對(duì)診治過(guò)程中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題獨(dú)立查閱相關(guān)文獻(xiàn)；接診首日詳細(xì)問(wèn)診、體檢、書(shū)寫(xiě)完整病歷、確定初步診斷和處理原則。教師對(duì)學(xué)生遇到的問(wèn)題進(jìn)行床旁指導(dǎo)，如疾病的鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)介紹，等；同時(shí)積極鼓勵(lì)、幫助學(xué)生與患兒及其家長(zhǎng)溝通，增強(qiáng)學(xué)生自信心、創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)交流氛圍。

方法二：典型病例示教

由教師挑選典型病例，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體檢示教；學(xué)生相互討論分析病情，確定診斷、制定治療方案。在討論過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)教師不給予干預(yù)，到整個(gè)診治結(jié)束之后進(jìn)行分析總結(jié)，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和問(wèn)題，通過(guò)討論得到正確答案。此種教學(xué)模式可向?qū)W生演示規(guī)范病史采集和查體過(guò)程，有助于臨床技能的培養(yǎng)。

1.3.2多媒體教學(xué)首先，通過(guò)多媒體展示一個(gè)典型的首診臨床表現(xiàn)和病史特點(diǎn)，讓學(xué)生自己提出可能的診斷，其他學(xué)生補(bǔ)充，必要時(shí)教師可予以啟發(fā)，最后得出診斷要點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)。由學(xué)生制定治療方案，然后再展示病人病情的演變、治療后的轉(zhuǎn)歸和治療手段，之后教師給予總結(jié)，講解分析案例的臨床思維過(guò)程，歸納臨床規(guī)律，通過(guò)完整病例的全程演示，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析與討論，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)會(huì)提問(wèn)，提高他們解決問(wèn)題的能力，并且讓學(xué)生對(duì)這種疾病進(jìn)行強(qiáng)化性記憶，形成一種“以病例為主導(dǎo)，以問(wèn)題為中心，包括圍繞臨床問(wèn)題提出“學(xué)習(xí)問(wèn)題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—?dú)w納總結(jié)”的教學(xué)模式。

1.3.3講座定期邀請(qǐng)國(guó)外歸來(lái)的教授講解國(guó)際兒科學(xué)領(lǐng)域臨床新進(jìn)展、新動(dòng)向、新技術(shù)和新方法，國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，讓學(xué)生了解到教科書(shū)以外的新知識(shí)，擴(kuò)展視野，培養(yǎng)其廣泛的思維能力。

1.3.4請(qǐng)病人進(jìn)課堂在病情許可的條件下，見(jiàn)習(xí)前由教師在病房選擇相關(guān)病種患兒，充分與家屬溝通，招募對(duì)醫(yī)學(xué)有興趣并愿意配合的家屬并邀請(qǐng)病兒走進(jìn)“課堂”，“真實(shí)病人”與醫(yī)學(xué)生間能更好地互動(dòng)，更好地配合問(wèn)診、查體，從而提高臨床見(jiàn)習(xí)效果。與“標(biāo)準(zhǔn)化病人”相比，“真實(shí)病人”突出特點(diǎn)是“真實(shí)”，貼近臨床，減少了表演的成分。

1.3.5多媒體模擬及視頻教學(xué)如先心病見(jiàn)習(xí)章節(jié)，病房沒(méi)有典型病例，我們利用“心臟多媒體智能教學(xué)軟件”在計(jì)算機(jī)上觀看正常心臟與先心病心臟的解剖特點(diǎn)，通過(guò)三維動(dòng)畫(huà)模擬血液動(dòng)力學(xué)變化，利用模擬人讓學(xué)生熟悉心臟瓣膜聽(tīng)診位置及順序，聽(tīng)診正常心音、異常心音與心臟雜音，使學(xué)生對(duì)先心有了感官的認(rèn)識(shí)。對(duì)于季節(jié)性疾病，隨時(shí)用錄像機(jī)錄下典型病人的癥狀，抓拍陽(yáng)性體征，自制一些錄像帶，建立視頻資料庫(kù)，從而加深學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的印象。

1.3.6走出校門(mén)，開(kāi)展社區(qū)教學(xué)如兒童保健和生長(zhǎng)發(fā)育是社區(qū)醫(yī)學(xué)在兒科學(xué)方面的體現(xiàn)，該課程教師帶領(lǐng)學(xué)生去幼兒園學(xué)習(xí)。首先，由幼兒園保健醫(yī)師介紹園內(nèi)的管理，包括預(yù)防、保健、安全、膳食管理，等，著重介紹小兒計(jì)劃免疫的項(xiàng)目、時(shí)間、初種、復(fù)種年齡以及預(yù)防傳染性與感染性疾病流行的措施。講解有關(guān)德、智、體及心理衛(wèi)生的全面教育。然后，帶領(lǐng)學(xué)生到各班臥室、衛(wèi)生間、教育、娛樂(lè)、體育場(chǎng)和保健室參觀，觀看孩子的正常生活。每2～3名學(xué)生一組測(cè)量一名兒童的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，并做好記錄，做出初步評(píng)估。教師巡回檢查糾正不正確測(cè)量方法，并總結(jié)學(xué)生的檢查結(jié)果。

1.4臨床實(shí)踐教學(xué)滿意度調(diào)查

課程結(jié)束后，以無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查的方式，調(diào)查學(xué)生對(duì)不同教學(xué)模式的滿意度。問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)臨床思辨能力及臨床技能等的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)形式為滿意、較滿意、一般、不滿意。問(wèn)卷要求學(xué)生如實(shí)填寫(xiě)，并當(dāng)場(chǎng)收回。

1.5統(tǒng)計(jì)分析方法

所有資料采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2　結(jié)果

對(duì)6種教學(xué)模式總體滿意度由高到低排列：床旁教學(xué)（75.0%），請(qǐng)病人進(jìn)課堂（67.6%），典型病案討論（67.4%），社區(qū)教學(xué)（64.4%），講座（42.1%）及多媒體模擬和視頻教學(xué)（35.0%）。詳見(jiàn)表1。不同教學(xué)模式滿意度經(jīng)χ2檢驗(yàn)，除請(qǐng)病人進(jìn)課堂與典型病案討論兩種教學(xué)模式的滿意度相當(dāng)（P＞0.05）外，其余各種教學(xué)模式滿意度存在差異（P＜0.05）。其中，75.9%的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)的典型病例討論能更好地提高查閱能力，促使其在課前或課程結(jié)束后自主查閱相關(guān)文獻(xiàn)，83.3%的學(xué)生認(rèn)為典型病例討論對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握優(yōu)于其他模式，83.3%的學(xué)生認(rèn)為床旁教學(xué)可親身體會(huì)教師與病人間的溝通技巧，可更好地提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，50.0%的學(xué)生認(rèn)為走出校門(mén)開(kāi)展社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)能更好地提高與孩子們的溝通能力，79.6%的學(xué)生認(rèn)為床旁教學(xué)對(duì)提高臨床技能有更大幫助。

表1　六種教學(xué)方法的滿意度調(diào)查　　　　　　　　　　　　　　n（%）

3　討論

臨床見(jiàn)習(xí)強(qiáng)調(diào)的是和學(xué)生互動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣至關(guān)重要。傳統(tǒng)的講課平鋪直敘，甚至讓人感到昏昏欲睡，見(jiàn)習(xí)生最希望看到、聽(tīng)到的是真實(shí)臨床病例，從而可以補(bǔ)充課本知識(shí)，幫助其強(qiáng)化記憶。

床旁教學(xué)中學(xué)生可親自參與到真實(shí)病人的診療過(guò)程中，所遇病人并不拘泥于該次見(jiàn)習(xí)大綱要求病例，具有隨機(jī)性。在錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，學(xué)生自已發(fā)現(xiàn)并想方設(shè)法解決與臨床密切相關(guān)的實(shí)際問(wèn)題，不斷地獲取知識(shí)，并將相關(guān)知識(shí)有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)。在這一過(guò)程中學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，教師在其中起點(diǎn)撥和幫助的作用，學(xué)生的自主性和獨(dú)創(chuàng)性得到充分發(fā)揮，故可更好地提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，并進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)新知識(shí)的興趣。教師示范問(wèn)診，學(xué)生可學(xué)習(xí)教師如何與不同年齡段患兒的溝通技巧，如語(yǔ)速、語(yǔ)態(tài)、措詞，等。兒科疾病具有較強(qiáng)的季節(jié)性，病人流動(dòng)性也大，見(jiàn)習(xí)課有時(shí)缺乏相應(yīng)病種，床旁教學(xué)可很好地解決這個(gè)問(wèn)題，因此深得學(xué)生好評(píng)。

請(qǐng)病人進(jìn)課堂也是我們的新創(chuàng)舉。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，遇到典型病例，學(xué)生一人問(wèn)一遍、一人摸一下，家長(zhǎng)合作意愿大大下降。借鑒國(guó)外方式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP），為學(xué)生提供教學(xué)測(cè)試。但因兒童表演才能、語(yǔ)言表達(dá)能力受限，扮演“病人”似乎不可能［2-4］。在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)給小病人送小禮物活動(dòng)后，家長(zhǎng)依從性大大提高。受此啟發(fā)，“招募真實(shí)病人”用于兒科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的想法應(yīng)運(yùn)而生。在病情許可的條件下，見(jiàn)習(xí)前由教師在病房選擇相關(guān)病種患兒，充分與家屬溝通，招募對(duì)醫(yī)學(xué)有興趣并愿意配合的家屬并邀請(qǐng)病兒走進(jìn)課堂，遠(yuǎn)離了病房的嘈雜及患兒對(duì)醫(yī)生護(hù)士的恐懼，在輕松的氛圍中“真實(shí)病人”與醫(yī)學(xué)生間能更好地互動(dòng)，更好地配合問(wèn)診、查體，從而提高臨床見(jiàn)習(xí)效果。請(qǐng)病人進(jìn)課堂突出的特點(diǎn)是“真實(shí)”，貼近臨床，減少了表演的成分，因此深得學(xué)生們喜愛(ài)。

上述與我們的研究結(jié)果一致，學(xué)生對(duì)不同教學(xué)模式的整體滿意度，以床旁教學(xué)、請(qǐng)病人進(jìn)課堂滿意度最高，最受學(xué)生歡迎。表明學(xué)生求知欲強(qiáng)，大都有接觸患兒的強(qiáng)烈愿望，如果始終作為被動(dòng)接受的聽(tīng)眾而不能親身體驗(yàn)與觀察，可能會(huì)喪失主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和習(xí)慣。

典型病例多媒體教學(xué)作為傳統(tǒng)教學(xué)模式，為學(xué)生展示典型病案，更貼近課本知識(shí)，對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握優(yōu)于其他教學(xué)方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的教科書(shū)并不能解釋所有問(wèn)題時(shí)，學(xué)生會(huì)主動(dòng)在課外查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尋找答案，滿足自己的求知欲望。但因其形式仍為課堂教學(xué)，缺乏生動(dòng)性及真實(shí)性，亦不能與病人零距離接觸，故其滿意度較床旁教學(xué)及請(qǐng)病人進(jìn)課堂為低。

講座形式的教學(xué)模式在該調(diào)查中并不受學(xué)生追捧，盡管學(xué)生認(rèn)為其對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的鞏固有一定的作用。但可能與專(zhuān)業(yè)相關(guān)，大多數(shù)學(xué)生們并不愿意今后從事兒科專(zhuān)業(yè)，故對(duì)該學(xué)科領(lǐng)域的臨床新進(jìn)展、新動(dòng)向、新技術(shù)和新方法不感興趣，導(dǎo)致此種教學(xué)模式的總體滿意度較低。

多媒體模擬及視頻教學(xué)在該次調(diào)查中滿意度最低，一方面說(shuō)明學(xué)生在臨床見(jiàn)習(xí)中喜歡接觸真實(shí)的病人，要做到“能問(wèn)能查”；另一方面提示我們，“床旁教學(xué)及請(qǐng)病人進(jìn)課堂”可以與病人零距離接觸，從而受到絕大多數(shù)學(xué)生的好評(píng)，標(biāo)志著我們?cè)诮虒W(xué)模式改革道路上邁出了成功的一步。

走出校門(mén)的社區(qū)教學(xué)，學(xué)生需要自行與幼兒交流，想盡各種方法使幼兒配合，完成生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量。在這一過(guò)程中鍛煉了學(xué)生的溝通能力，并檢測(cè)了其對(duì)兒童保健相關(guān)知識(shí)的掌握情況。同時(shí)面對(duì)一群天真無(wú)邪的孩子，也激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。故其滿意度相對(duì)較高。

綜上所述，由于兒科教學(xué)的特殊性，多種教學(xué)模式相結(jié)合，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，這樣才有助于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，全面培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，提高學(xué)生各種臨床技能［3，5-6］。每種教學(xué)模式對(duì)于學(xué)生能力的培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)不同，因此針對(duì)不同見(jiàn)習(xí)內(nèi)容應(yīng)采用不同的教學(xué)模式，是我們總結(jié)既往教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，探索出的更為適合兒科的教學(xué)模式。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號(hào)】：1004-5287（2016）04-0480-04

收稿日期：2015-10-20

作者簡(jiǎn)介：譚璐（1981-），女，西安人，住院醫(yī)師，碩士，主要研究方向：兒科學(xué)。

通信作者：李暉（1964-），女，安徽淮南人，主任醫(yī)師，博士，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向：產(chǎn)前應(yīng)激及兒童認(rèn)知。電話：13909210705；E-mail：huili@xjtu.edu.cn

Investigation and analysis of satisfaction about diversified teaching models in clinical practice teaching of pediatrics

Tan Lu1，Shi Jianhua3，Yang Yonghua1，Xi Bo2，Tan Chunxi1，Li Hui1

1Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；2Department of Teaching，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Continuing Education Institute，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China

【Abstract】：ObjectiveTo improve medical students'interest in learning，we explored the effect of combined application of various teaching models to pediatric clinical teaching.MethodsWe selected 80 students of five-year clinical medicine program and seven-year preventive medicine program.They were taught with diversified teaching models in pediatric clinical teaching，and at the completion of the course their satisfaction about the course was assessed with questionnaire-based survey.ResultsThe overall satisfaction about the 6 teaching models ranked as follows from high to low：bedside teaching（75.0%），inviting the patient to be involved in classroom teaching（67.6%），typical case discussion（67.4%），community-based education（64.4%），mini-lectures（42.1%），and multimedia simulation and video teaching（35.0%）.ConclusionThe combination of various teaching models can stimulate students' interest in learning，cultivate students'clinical thinking ability and improve their clinical skills.

【Key words】：diversified teaching models；teaching effect；pediatric practice teaching