車得飛，王凡，盧清玲，王麗大連市中心醫(yī)院醫(yī)院改革辦公室，遼寧大連 116033

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以RBRVS為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院績效考核體系的研究

車得飛，王凡，盧清玲，王麗
大連市中心醫(yī)院醫(yī)院改革辦公室，遼寧大連 116033

［摘要］目的 引入RBRVS理論，依據(jù)崗位為核算基準(zhǔn)，建立以工作量為導(dǎo)向的結(jié)合科室綜合管理KPI指標(biāo)的績效考核體系。方法 借鑒醫(yī)療項(xiàng)目的相對(duì)價(jià)值比率（Relative Value Scale，RVS）和貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)（Conversion Factor，CF），核算醫(yī)護(hù)人員直接工作量，參考醫(yī)護(hù)人員間接工作量，采用總額預(yù)算法、各單元分開核算的方式，整合現(xiàn)有績效分配方案、信息化資源、物資管理資源，建立績效分配考核體系。 結(jié)果 實(shí)施以工作量為導(dǎo)向的績效分配方案，能提高員工工作積極性、工作效率，節(jié)約人力資源，節(jié)省可控耗材。但構(gòu)建和實(shí)施需要詳細(xì)的頂層設(shè)計(jì)、各科室通力合作、精細(xì)的分工、穩(wěn)步推進(jìn)。結(jié)論建立以RBRVS為基礎(chǔ)的績效考核體系具有可行性。

［關(guān)鍵詞］績效管理；RBRVS；考核體系；公立醫(yī)院

隨著新醫(yī)改政策的不斷出臺(tái)，公立醫(yī)院績效激勵(lì)的方向也在逐步轉(zhuǎn)變，從收支結(jié)余式績效分配模式逐漸改革到以醫(yī)師勞動(dòng)價(jià)值為核心，兼顧醫(yī)療成本及?？朴?xùn)練成本的發(fā)展需要上來。早在1979年美國探索以服務(wù)時(shí)間、單位時(shí)間內(nèi)的勞動(dòng)復(fù)雜性、職業(yè)培訓(xùn)的成本收入及一般醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付評(píng)價(jià)體系；以美國哈佛大學(xué)肖慶倫教授為首的課題組經(jīng)過十幾年的研究，終于在1992年提出一套醫(yī)師酬金支付評(píng)價(jià)系統(tǒng)，同年該系統(tǒng)在美國試行；1993年我國臺(tái)灣長庚醫(yī)院首次使用該評(píng)價(jià)體系；以四川大學(xué)華西醫(yī)院為代表的一批醫(yī)院率先進(jìn)行使用；隨著該評(píng)價(jià)體系在國內(nèi)不斷被認(rèn)可，目前已有大量醫(yī)院推廣使用。

1 RBRVS的原理與發(fā)展階段

1.1 RBRVS的原理

RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale．）以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，用以支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法。RBRVS首先通過分析醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中投入的各種資源要素成本高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值（RVS點(diǎn)值）；其次根據(jù)已經(jīng)計(jì)算的RVS點(diǎn)值、核算單元的服務(wù)量、服務(wù)費(fèi)用的總額預(yù)算，計(jì)算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)CF，即每一個(gè)RVS點(diǎn)值應(yīng)折合的金額；最終用各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的RVS點(diǎn)值與貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)CF的乘積推算出該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的酬金［4］。

1.2 RBRVS的研究發(fā)展階段

在1979年最初的探索研究中，研究團(tuán)隊(duì)假定了四種投入進(jìn)行醫(yī)師勞動(dòng)量的評(píng)估：服務(wù)時(shí)間、單位時(shí)間內(nèi)的勞動(dòng)復(fù)雜性、職業(yè)培訓(xùn)的成本收入及一般醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的工作量等于服務(wù)時(shí)間與復(fù)雜性的乘積。實(shí)際的核查結(jié)果證明，服務(wù)的持續(xù)時(shí)間與服務(wù)項(xiàng)目的復(fù)雜性具有高度的相關(guān)性，時(shí)間和復(fù)雜性的重疊可能導(dǎo)致勞動(dòng)量計(jì)算的偏高；接下來團(tuán)隊(duì)嘗試避免服務(wù)時(shí)間和復(fù)雜性在計(jì)算過程中出現(xiàn)的混亂，而進(jìn)行綜合考評(píng)，運(yùn)用從1到100的封閉性數(shù)字尺度，將難度最大的服務(wù)勞動(dòng)值定為100。核實(shí)的結(jié)果又證明，持續(xù)時(shí)間長的服務(wù)其估算結(jié)果偏低，持續(xù)時(shí)間越長的項(xiàng)目，勞動(dòng)量被低估的程度越大；最后約請(qǐng)波士頓六個(gè)專科的20名臨床醫(yī)師與一位心理專家進(jìn)行會(huì)談評(píng)估，結(jié)論是影響醫(yī)師勞動(dòng)量的變數(shù)為：服務(wù)的持續(xù)時(shí)間、腦力勞動(dòng)、知識(shí)、判斷、診斷靈感、專業(yè)技能、體力勞動(dòng)和心理壓力。再經(jīng)過數(shù)次研究，最終確定影響醫(yī)師勞動(dòng)量的因素為：醫(yī)師工作的投入（時(shí)間、復(fù)雜度）、?？坡殬I(yè)成本（醫(yī)師培養(yǎng)成本、年限）以及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)［7］。

2 績效分配體系的搭建

2.1 體系架構(gòu)

按照崗位劃分醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、行政四大類，分別設(shè)計(jì)醫(yī)、護(hù)、技、行政部門的績效獎(jiǎng)金計(jì)算公式?？冃Х峙淇傮w框架如圖1所示，工作量考核體系如圖2所示。

2.2 計(jì)算公式

績效獎(jiǎng)金=工作量績效×KPI（戰(zhàn)略績效）考評(píng)%。

其中，戰(zhàn)略績效的考評(píng)主要依靠各科室的綜合目標(biāo)管理考核辦法以及各科室的KPI考核指標(biāo)。工作量績效分為兩部分，一是醫(yī)療項(xiàng)目（直接工作量）、二是除醫(yī)療項(xiàng)目以外的工作量（間接工作量）。

各職系直接勞務(wù)收入（RVS點(diǎn)值收入）=Σ（RVS點(diǎn)值×點(diǎn)單價(jià)×數(shù)量）

圖1 績效分配體系架構(gòu)

圖2 工作量考核體系架構(gòu)

醫(yī)師間接勞務(wù)收入=（出院人次×點(diǎn)值+床日數(shù)×點(diǎn)值）×點(diǎn)單價(jià)

護(hù)理間接勞務(wù)收入=（出院人次×點(diǎn)值+床日數(shù)×點(diǎn)值）×點(diǎn)單價(jià)

工作量績效計(jì)算公式為：

臨床醫(yī)師工作量績效=直接勞務(wù)收入+間接勞務(wù)收入+門診掛牌收入-可控成本

護(hù)理工作量績效=直接勞務(wù)收入+間接勞務(wù)收入+夜班崗位補(bǔ)貼-可控成本

醫(yī)技工作量績效=直接勞務(wù)收入-可控成本

行政人員績效=全院平均獎(jiǎng)×各職能科室崗位系數(shù)

3 創(chuàng)新之處

3.1 RBRVS點(diǎn)值彌補(bǔ)了醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不科學(xué)

確定RBRVS點(diǎn)值的因素不包括醫(yī)療費(fèi)用，而是客觀的評(píng)估醫(yī)師的勞動(dòng)量，這就避免了由于醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)不合理或收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格波動(dòng)而對(duì)醫(yī)師績效產(chǎn)生的影響［4］。有些醫(yī)療項(xiàng)目的收費(fèi)不僅僅考慮到成本，還需要考慮到患者的承受能力，因此某些項(xiàng)目收費(fèi)明顯偏低，此外隨著藥品加成的取消，按照收支結(jié)余績效分配方案，都會(huì)對(duì)醫(yī)師的績效獎(jiǎng)金產(chǎn)生波動(dòng)。

3.2 績效目標(biāo)導(dǎo)向明確

按照收支結(jié)余法，績效工資等于各種績效激勵(lì)之和，利用的是“加法”原理，“加法”原理雖然與收支結(jié)余分配模式對(duì)接比較方便，但是戰(zhàn)略考核導(dǎo)向不明確，激勵(lì)力度小。按照績效獎(jiǎng)金等于工作量績效與KPI考核乘積的模式，顛覆性地改變了收支結(jié)余分配模式，建立了基于工作量核算與KPI考核的綜合績效考評(píng)體系，該體系的戰(zhàn)略指標(biāo)與管理導(dǎo)向更加明確，績效激勵(lì)力度更大、方向更準(zhǔn)［2］。

3.3 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院績效資源的整合

醫(yī)院績效管理體系的完善是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，以公立醫(yī)院改革的要求為導(dǎo)向，根據(jù)醫(yī)院所處的內(nèi)部、外部環(huán)境，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績效考評(píng)體系研發(fā)一套理念、原則、程序及方法的有機(jī)整體。以工作量為導(dǎo)向的績效分配體系將醫(yī)院現(xiàn)有的分散的分配方式進(jìn)行整合，同時(shí)整合現(xiàn)有的信息化資源，將科室的綜合管理目標(biāo)也融入到績效管理之中。同時(shí)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)通過分解融入到績效考核評(píng)價(jià)體系中，通過績效考核、預(yù)算管理、整合核算單元，有效實(shí)現(xiàn)了整合醫(yī)院績效管理，使員工行動(dòng)與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相一致。

4 討論

4.1 降低科室二次分配的額度

以工作量為導(dǎo)向的績效分配方案仍然實(shí)行院科一級(jí)分配、科室內(nèi)部二級(jí)分配的政策，雖然院級(jí)給出科室內(nèi)部二次分配的指導(dǎo)性方案，但是科室內(nèi)部仍然存在“大鍋飯”的狀況，隨著醫(yī)療分組的開展，建議醫(yī)院實(shí)行主診負(fù)責(zé)制，將獎(jiǎng)金直接計(jì)算到治療組或者醫(yī)師個(gè)人，降低科室二次分配的額度，會(huì)更有利于調(diào)動(dòng)員工的工作積極性。

4.2 提高團(tuán)隊(duì)整體作用的考核

建立以疑難疾病診治率、團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)診落實(shí)情況、團(tuán)隊(duì)作用發(fā)揮情況、人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)情況等作為團(tuán)隊(duì)整體和知名專家本人的績效考核體系，彌補(bǔ)單純采用按照工作量進(jìn)行績效分配所產(chǎn)生的不足，對(duì)知名專家不建議考核門診診次等一系列策略，是未來公立醫(yī)院績效管理的主要方向。

5 總結(jié)

以工作量核算為基礎(chǔ)，以質(zhì)量控制為重點(diǎn)，以綜合評(píng)價(jià)為手段的績效管理體系，真正體現(xiàn)了“效率優(yōu)先、兼顧公平、按勞計(jì)酬”的分配原則，保證醫(yī)院公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。充分發(fā)揮績效考核的激勵(lì)作用，將既往“粗放式”管理向“精細(xì)化、科學(xué)化”轉(zhuǎn)換，整體提升醫(yī)院管理水平?？冃Ч芾眢w系是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在工作量細(xì)化、質(zhì)量考核閉環(huán)留痕、人力資源管理、數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用等方面，還有很多工作需要深入。

［參考文獻(xiàn)］

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［中圖分類號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）05（b）-0019-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.019

收稿日期：（2016-02-22）

［作者簡(jiǎn)介］車得飛（1983.11-），男，蒙古族，遼寧大連人，碩士，工程師，研究方向：醫(yī)院績效工資改革。

Research on Public Hospital Performance Check System Based on RBRVS

CHE De-fei，WANG Fan，LU Qing-ling，WANG Li
Hospital reform office，Dalian Central Hospital，Dalian，Liaoning Province，116033 China

［Abstract］Objective To build the performance check system guided by workload and combined with department comprehensive management KPI indexes according to the accounting base of positions by introducing RBRVS theory.Methods The direct workload of medical staff was checked by referring to the relative value scale and conversion factor of medical projects，and the performance assignment plan，informational resources and material management resource were integrated by referring to the indirect workload of medical staff and total budget method and separate accounting of each unit，and the performance assignment check system was built.Results The implementation of performance assignment plan guided by workload can improve the working enthusiasm and working efficiency of staff，save human resources and save the controllable consumable material，but the construction and implementation need detailed top-level design，full cooperation of each department，fine labor-division and steady promotion.Conclusion The construction of performance system based on RBRVS is feasible.

［Key words］Performance management；RBRVS；Check system；Public hospitals