高京平，高志增，汪耀軍（.江西省南昌市第三醫(yī)院，江西 南昌 330009；.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

論著

關(guān)節(jié)鏡下穿殘段正中重建后交叉韌帶的早期療效觀察

高京平1，高志增2，汪耀軍2
（1.江西省南昌市第三醫(yī)院，江西 南昌 330009；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

目的介紹肌腱穿殘段正中劈裂縫后交叉韌帶（PCL）的鏡下重建手術(shù)方法，評(píng)估術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺恢復(fù)情況。方法2012年8月-2014年3月，17例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的PCL損傷患者采用了穿殘段正中劈裂縫的PCL鏡下解剖單束式重建手術(shù)，術(shù)中以懸吊鋼板和生物可吸收擠壓螺釘為肌腱固定方式。對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的Lysholm及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（IKDC）的主觀評(píng)分和KT-1000（關(guān)節(jié)活動(dòng)測(cè)量儀，PMENT NO 4.563 555，MEDmetric Corporation，San Diego，California，美國）測(cè)量值對(duì)照來評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，對(duì)照患者術(shù)后12個(gè)月的雙膝被動(dòng)重新定位（PRP）值及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺閾值（TTDPM）評(píng)估膝關(guān)節(jié)本體感覺。結(jié)果所有患者在12個(gè)月的隨訪期內(nèi)均無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。主觀評(píng)分結(jié)果顯示：Lysholm評(píng)分從平均（54.41±8.00）分增高到隨訪12個(gè)月后的（90.12±2.69）分（P ＜0.05）；IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分從術(shù)前平均（60.29± 3.48）分，增加隨訪后的（87.00±1.46）分（P ＜0.05），所有患者均達(dá)到受傷前的日常生活水平?？陀^評(píng)分結(jié)果顯示為：KT-1000術(shù)前測(cè)量均值（8.71±2.17）mm，隨訪12個(gè)月后測(cè)量均值（1.88±0.78）mm，術(shù)后12個(gè)月的本體感覺測(cè)試顯示，分別在15°、45°和75°的膝關(guān)節(jié)PRP均值及45°的TTDPM均值測(cè)試與對(duì)側(cè)的測(cè)試比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)殘段正中劈裂縫PCL保殘重建術(shù)能夠有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及改善膝關(guān)節(jié)功能。保留PCL殘段與滑膜可能有益于本體感覺的恢復(fù)及重建肌腱的愈合。

膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；保殘

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）和前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）統(tǒng)稱為膝十字韌帶，將股骨遠(yuǎn)端髁間窩連接至脛骨近端的髁間隆起，防止膝關(guān)節(jié)脛股骨關(guān)節(jié)面的前后移位。膝十字韌帶中的PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，靠近后部，向外后下方走向，止于脛骨關(guān)節(jié)內(nèi)部分后下凹槽和外側(cè)半月板的后角。除在限制小腿外展、內(nèi)收、內(nèi)旋上起著一定程度的作用外，其主要作用是防止脛骨后移和膝關(guān)節(jié)的過伸［1］。

盡管與ACL相比，PCL損傷相對(duì)較少見，但有報(bào)道顯示PCL損傷發(fā)病率在3.00%～20.00%。隨著近年來我國車輛逐年增多致車禍傷數(shù)量也隨之增高，膝關(guān)節(jié)PCL損傷發(fā)生率也在增高，交通事故致PCL損傷在膝關(guān)節(jié)PCL損傷病因中約占33.16%［2］。膝關(guān)節(jié)PCL損傷造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致半月板損傷和軟骨表面變性，最終發(fā)展為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎等更多的慢性膝關(guān)節(jié)疾病。以往對(duì)單純PCL損傷的治療方案存有爭議，隨著研究的深入，膝關(guān)節(jié)PCL損傷治療越來越受到學(xué)者的重視，加上患者對(duì)術(shù)后療效要求也不斷提高，當(dāng)前首先想到的醫(yī)治方法就是關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)重建交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)重建術(shù)后本體感覺的康復(fù)已成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)。目前研究表明保殘重建膝十字韌帶能很好地促進(jìn)本體感覺恢復(fù)及移植肌腱的生物愈合，基于此本科對(duì)單純陳舊性PCL損傷患者采取了一種改良保殘重建膝PCL術(shù)治療，即為肌腱穿殘段正中劈裂口重建PCL術(shù)。對(duì)2012年8月-2014年3月實(shí)施該手術(shù)治療PCL損傷患者17例進(jìn)行臨床研究分析，在1年的隨訪中獲得良好的近期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是分析本科自2012年8月-2014年3月收治的17例膝關(guān)節(jié)單純陳舊性PCL損傷患者的臨床資料。其中，男10例，女7例；右側(cè)PCL損傷患者7例，左側(cè)者10例；年齡20～66歲，平均44歲；接觸性外傷15例，扭傷1例，不明病因1例；病程3周～2年，平均4.5個(gè)月；選擇自體肌腱者5例，選擇異體肌腱者12例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷者6例，合并外側(cè)半月板損傷者3例，合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷1者，合并髁間窩狹窄并術(shù)中成形者2例。全部有外傷史，車禍傷2例，摔傷7例，壓傷2例，其余受傷機(jī)制不詳。

1.2 評(píng)分方法

1.2.1 主觀評(píng)估①主觀國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)評(píng)分（International Knee Documentation Committee，IKDC），IKDC評(píng)分范圍為0～100分，膝關(guān)節(jié)癥狀越多及膝關(guān)節(jié)功能越差則其被評(píng)分值就越低；②Lysholm評(píng)分，最高分100分，最低分0分，并將得分人為分為優(yōu)（95～100）、良（84～94）、中（65～83）及差（＜65）4個(gè)級(jí)別。

1.2.2 客觀評(píng)估①對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后隨訪12個(gè)月后用關(guān)節(jié)測(cè)量儀（KT-1000）測(cè)試評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：屈曲膝關(guān)節(jié)90°，施于30磅力量，測(cè)得同一患者雙膝松弛度差異，以毫米為單位；②膝關(guān)節(jié)本體感覺評(píng)估（與同一患者對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)做對(duì)照）：膝關(guān)節(jié)位置覺（joint position sense，JPS）評(píng)估，被動(dòng)重新定位（passive re-positioning，PRP）測(cè)試，于術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者在國產(chǎn)CPM機(jī)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)位置重建試驗(yàn)。受試者患肢放上CPM機(jī)之后根據(jù)下肢長度調(diào)整機(jī)器至屈伸膝關(guān)節(jié)能同步，為減少皮膚感覺的干擾還需固定膝關(guān)節(jié)外的其他關(guān)節(jié)，戴上耳罩和眼罩去除聽覺和視覺對(duì)本體感覺測(cè)試可能的影響。選取3個(gè)不同的膝關(guān)節(jié)復(fù)位角度（15°、45°和75°），開始將膝關(guān)節(jié)定位于0°伸直位，將膝關(guān)節(jié)逐次被動(dòng)屈曲至以上3個(gè)膝關(guān)節(jié)復(fù)位角度，并各自停留10 s，讓被檢查者感覺各角度位置。受試者在檢測(cè)前可以進(jìn)行復(fù)位角度的捕獲練習(xí)。在熟悉關(guān)節(jié)位置后，將CPM機(jī)的角速度設(shè)為0.5°/s，接下來讓受試者再進(jìn)行3個(gè)膝關(guān)節(jié)復(fù)位角度的捕獲，記錄受試者捕獲的角度，計(jì)算受試者的絕對(duì)誤差角度即受試者按下按鈕的角度與本實(shí)驗(yàn)預(yù)設(shè)目標(biāo)角度的絕對(duì)誤差值，絕對(duì)誤差角度決定了JPS的恢復(fù)狀況［3］。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)察覺閾值（time threshold to detection of passive motion，TTDPM）測(cè)量：患者同樣在測(cè)試時(shí)佩戴眼罩及耳機(jī)將視聽覺隔斷，將患者下肢置于CPM機(jī)上并固定于屈曲45°，踝關(guān)節(jié)處于中立位置，并盡量減少皮膚感覺，CPM機(jī)以角速度為0.5°/s屈曲或伸直膝關(guān)節(jié)，選擇屈曲膝關(guān)節(jié)，要求患者集中注意力，當(dāng)有位置改變或膝關(guān)節(jié)移位的感覺時(shí)立刻停止并記錄時(shí)間，每個(gè)膝關(guān)節(jié)重復(fù)測(cè)量3次，測(cè)出3個(gè)時(shí)間，計(jì)算出平均時(shí)間后再乘以0.5，所得結(jié)果即為TTDPM值［4］。

1.3 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)3周以上的單純PCL陳舊性損傷；膝關(guān)節(jié)2°以上后向不穩(wěn)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)雙膝關(guān)節(jié)韌帶損傷；合并有膝關(guān)節(jié)ACL、內(nèi)外側(cè)副韌帶等多組韌帶損傷；OutbridgeⅡ度及以上軟骨損傷；患肢疼痛及行走不穩(wěn)感由神經(jīng)本身病變及腰椎疾病至壓迫神經(jīng)所造成者；患者另一膝關(guān)節(jié)有位置覺及運(yùn)動(dòng)覺功能衰減或喪失。

1.4 手術(shù)治療

1.4.1 異體肌腱的處理在室溫約50 m l生理鹽水中加入16 u鹽酸慶大霉素與10 mg地塞米松，將2根異體肌腱完全浸泡于上述鹽水中20 min，每根肌腱用2號(hào)Ethibond線行首尾編織3 cm，拉緊后2根肌腱首尾對(duì)齊，在其中點(diǎn)處套入Endobutton鋼板，肌腱對(duì)折為4股，測(cè)量其直徑后，40 N張力預(yù)牽張5 min，肌腱表面覆蓋濕鹽水紗布。

1.4.2 自體肌腱的處理移植物的獲取和處理：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，以脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1.5 cm脛骨平臺(tái)前緣下方3.0～4.0 cm交界處為中心，做長約3.0 cm縱行切口，在鵝足處分離脂肪顯露腱性部，縫匠肌腱膜橫開劈開顯露半腱肌與股薄肌腱性部分及脛骨止點(diǎn)，分別將肌腱于脛骨止點(diǎn)切斷，用取腱器將肌腱取出，取出肌腱并用骨剝?nèi)コ龤埩艏∪饨M織，用2號(hào)愛惜邦線將肌腱首尾兩端編織縫合3.0 cm，并留長牽引線，將取下的半腱肌腱、股薄肌腱折疊為四股后在其中點(diǎn)處套入Endobutton鋼板，測(cè)量其直徑后，40 N張力預(yù)牽張5 min，肌腱表面覆蓋濕鹽水紗布。

1.4.3 手術(shù)操作腰麻成功后取仰臥位，膝關(guān)節(jié)取屈曲90°，常規(guī)做內(nèi)側(cè)高位偏正中入路，前外側(cè)低位入路，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)各間室的探查，如術(shù)中有髁間窩狹窄或半月板損傷者先進(jìn)行處理，前外側(cè)入路監(jiān)視下做后內(nèi)側(cè)入路。見圖1。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)的測(cè)試及手術(shù)入路的建立

1.4.4 脛骨隧道的建立PCL殘段滑膜組織及損傷斷裂部分不做切除。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入膝后方間室，顯露后內(nèi)側(cè)間室，用刨刀從后內(nèi)入口進(jìn)入，清理PCL脛骨止點(diǎn)后方的脂肪組織。顯露PCL止點(diǎn)最下緣。后內(nèi)入路置鏡觀察，定位器角度調(diào)至60°，從ACL與PCL之間置入并將其至止點(diǎn)區(qū)域后下邊緣。定位器繞至PCL殘段止點(diǎn)，其末端位于PCL與關(guān)節(jié)囊連接處，隧道內(nèi)口定位點(diǎn)于后叉脛骨止點(diǎn)后下緣偏內(nèi)側(cè)，導(dǎo)針與矢狀面成10°由脛骨內(nèi)側(cè)向定位點(diǎn)處鉆透脛骨，選擇合適直徑的脛骨鉆頭建立脛骨隧道，操作過程避免損傷止點(diǎn)后方血管，再將脛骨隧道內(nèi)口銳利邊緣磨光滑。見圖2。

圖2 脛骨隧道的建立

1.4.5 股骨隧道的建立于PCL股骨止點(diǎn)中心用等離子刀燒灼做股骨隧道內(nèi)口標(biāo)記，在此處用牛眼定位器定位保護(hù)下鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針鉆透股骨的出針處位于外上髁前后位中點(diǎn)附近，沿導(dǎo)針的方向再用4.5 mm的空心鉆鉆透股骨，量深器測(cè)量隧道長度，根據(jù)所測(cè)深度決定使用帶絆鋼板長度。再選擇合適直徑的股骨鉆頭鉆入合適的深度。在鏡下用尖刀于瘢痕粘連的PCL中段正中處做長約1.0 cm縱行切口，將肌腱從脛骨外隧道口經(jīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)PCL正中切口牽入股骨隧道，確定鋼板橫架于股骨隧道外口，一手提緊肌腱，另一手將膝關(guān)節(jié)做20次屈伸活動(dòng)預(yù)張操作，拉緊移植物，助手前推脛骨上端做前抽屜試驗(yàn)后選擇合適的可吸收界面螺釘扭入脛骨隧道外口擠壓肌腱，肌腱固定后查抽屜試驗(yàn)陰性，將超出脛骨外隧道骨口的多余肌腱剪除，縫合各切口。見圖3和4。

圖3 股骨隧道的建立

圖4 移植肌腱植入后

1.5 術(shù)后康復(fù)

①術(shù)后1～2周：膝關(guān)節(jié)支具固定于完全伸位，行患下肢部分負(fù)重，股四頭肌肌力及髕骨內(nèi)外推鍛煉；②術(shù)后3～4周：支具制動(dòng)及負(fù)重同術(shù)后1～2周。股四頭肌肌力的鍛煉。關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，平均每天加15°膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，至少要達(dá)90°。每日需蹬固架自行車進(jìn)行本體感覺恢復(fù)的鍛煉。足跟離地下肢伸直的情況下用雙手觸摸腳趾行腘繩肌肌牽張鍛煉；③術(shù)后5～8周：繼續(xù)同前患膝支具制動(dòng)、胭繩肌肌牽張訓(xùn)練、負(fù)重及股四頭肌肌力鍛煉；開始做10～45°下蹲運(yùn)動(dòng)角度范圍；至少要達(dá)到90～120°被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲角度；除蹬固架自行車外增加雙腿平衡板訓(xùn)練本體感受器；④術(shù)后9～12周：無伸膝受限的情況可以去除支具；半蹲訓(xùn)練同術(shù)后5～8周；平衡板訓(xùn)練由雙腿改為單腿，并繼續(xù)蹬固架自行車訓(xùn)練本體感受器；膝關(guān)節(jié)靈活性項(xiàng)目訓(xùn)練增加側(cè)向踏臺(tái)階；本階段被動(dòng)屈曲角度要大于120°；⑤術(shù)后13周～6個(gè)月：繼續(xù)10～45°角度半蹲訓(xùn)練及單腿平衡板訓(xùn)練本體感覺；該階段可以向前勻速慢跑行靈活性訓(xùn)練；⑥術(shù)后7～12個(gè)月：本體感覺訓(xùn)練繼續(xù)以單腿平衡板訓(xùn)練；靈活性訓(xùn)練則為側(cè)向跑、向前變速跑及后退跑項(xiàng)目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后比較分析以及患者雙膝的對(duì)照比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

17例患者隨訪12個(gè)月，其中只有1例患者膝外側(cè)針眼大小瘺管，并不與關(guān)節(jié)相通，1個(gè)月后傷口完全愈合，其余患者膝部手術(shù)切口全愈合良好，沒有發(fā)現(xiàn)明顯排斥反應(yīng)等其他的術(shù)后并發(fā)癥。

2.1 主觀評(píng)估隨訪結(jié)果

術(shù)前的平均 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（54.41±8.00）分，提高至隨訪時(shí)的（90.12±2.69）分（P＜0.05），最高分95，最低分84，達(dá)至優(yōu)1個(gè)，16個(gè)為良，中及差沒有；術(shù)前平均膝關(guān)節(jié)IKDC功能評(píng)分（60.29±3.48）分，術(shù)后12個(gè)月改善至平均（87.00± 1.46）分（P＜0.05），術(shù)后最高評(píng)分為89分，最低分85分，說明沒有1例出現(xiàn)明顯手術(shù)失敗。每例患者均恢復(fù)至傷前日常生活水平。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、KT-1000測(cè)量值隨訪資料對(duì)比 （±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、KT-1000測(cè)量值隨訪資料對(duì)比 （±s）

類別Lysholm評(píng)分/分IKDC評(píng)分/分KT-1000測(cè)量值/mm術(shù)前8.71±2.17術(shù)后　54.41±8.00　87.00±1.46　1.88±0.7890.12±2.6960.29±3.48t值15.25 P值　0.001　0.020　0.00117.9228.11

2.2 客觀評(píng)估隨訪結(jié)果

所有患者術(shù)前 KT-1000測(cè)雙膝差值均數(shù)（8.71±2.17）mm，隨訪12個(gè)月后再行KT-1000測(cè)雙膝差值均數(shù)（1.88±0.78）mm；15°、45°和75°的JPS測(cè)試及TTDPM值測(cè)試與對(duì)側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2和3。

表2 術(shù)后隨訪12個(gè)月同患者患膝與健膝JPS測(cè)量值隨訪資料對(duì)比 （±s）

表2 術(shù)后隨訪12個(gè)月同患者患膝與健膝JPS測(cè)量值隨訪資料對(duì)比 （±s）

類別15°45°75°健側(cè)3.47±0.45患側(cè)　3.65±0.39　3.76±0.44　3.62±0.423.53±0.483.62±0.52t值1.43 P值　0.163　0.096　0.1271.461.77

表3 術(shù)后隨訪12個(gè)月同患者患膝與健膝TTDPM值隨訪資料對(duì)比 （±s）

表3 術(shù)后隨訪12個(gè)月同患者患膝與健膝TTDPM值隨訪資料對(duì)比 （±s）

類別膝屈曲45°TTDPM值健側(cè)1.93±0.14患側(cè)　1.87±0.17t值2.01 P值　0.061

3 討論

關(guān)于單純PCL損傷是否手術(shù)治療曾一直存在爭議。但現(xiàn)在越來越多的研究表明，那些膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在Ⅱ度以上者或運(yùn)動(dòng)員對(duì)膝關(guān)節(jié)功能要求比較高者，手術(shù)重建治療效果好于非手術(shù)。可以明顯改善PCL或合并繼發(fā)其他韌帶松弛出現(xiàn)關(guān)節(jié)失穩(wěn)感，減緩半月板退變性撕裂及軟骨面變性剝脫等PCL損傷后期并發(fā)癥，因?yàn)橛袌?bào)道半月板及關(guān)節(jié)軟骨退變損傷與膝關(guān)節(jié)本體感覺存在相關(guān)性，半月板的周邊三分之一和部分中間帶外緣有神經(jīng)支配，并且半月板的前后角包括3種類型的機(jī)械感受器。因此，它們?cè)谏罡杏X和膝關(guān)節(jié)功能的方面起著積極作用，最終由于關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致半月板變性損傷和膝關(guān)節(jié)軟骨加速退變損傷明顯降低一般活動(dòng)能力。而現(xiàn)在的手術(shù)治療中又以關(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)占絕大多數(shù)，然而關(guān)節(jié)鏡下PCL重建又有不同的術(shù)式，包括有單束與雙束重建，保殘與非保殘重建，經(jīng)脛骨隧道術(shù)和脛骨Inlay技術(shù)。重建肌腱來源也是多樣的，包括有自體肌腱、異體肌腱、骨腱骨及人工肌腱等。ANGOULES等［3］對(duì)照研究了自體肌腱與自體骨腱骨保殘重建ACL，表明術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)至正常，并且兩種移植物無明顯差異。保殘亦有不同的術(shù)式：有報(bào)道拉緊殘存PCL纖維并重建前外側(cè)束；利用單股腘繩肌腱重建PCL加強(qiáng)殘余的韌帶；用同種異體跟腱移植物雙束保殘束加強(qiáng)重建PCL；趙金忠等［5］報(bào)告的三明治式PCL重建方法的理念等。ACL與PCL損傷后轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)有所不同，ACL損傷后會(huì)因產(chǎn)生一種反應(yīng)機(jī)制而造成殘留纖維的吸收，慢性ACL損傷大部分鏡下表現(xiàn)為全部吸收消失，少部分表現(xiàn)為殘段與PCL粘連。因PCL的體積及血供大于ACL，所以陳舊性PCL損傷后很少會(huì)發(fā)生殘段被吸收，通常大部分纖維殘留，并且與股骨附著部有一定的連接或是兩斷端瘢痕粘連愈合，存在加以利用的基礎(chǔ)。而筆者正是因?yàn)镻CL損傷后這種轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)則開展重建肌腱穿殘段正中劈裂口單束重建PCL。筆者采取的這一術(shù)式有以下優(yōu)缺點(diǎn)。

3.1 促進(jìn)移植物組織與骨性組織愈合

PETERSEN等［4］研究表明：腱骨界面分為直接和間接兩類，直接接觸有礦化的纖維軟骨、未礦化纖維軟骨及骨組織，間接接觸面含肌腱，Sharpey的纖維和骨。WONG等［6］將腱骨愈合分4個(gè)階段，開始骨隧道作為新鮮骨折前段3個(gè)階段與骨愈合相類似，其中包括初始炎癥階段，新骨形成階段，纖維軟骨帶樣再生，編織骨與纖維軟骨成熟階段。與骨愈合不同則有多功能性干細(xì)胞區(qū)域的愈合，分化成成纖維細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞，這些細(xì)胞形成軟骨痂，最后使編織骨滲入移植肌腱。PCL重建術(shù)后，關(guān)節(jié)滑液可能沿骨性隧道內(nèi)口滲入骨性隧道，研究表明關(guān)節(jié)滑液可抑制移植物腱-骨愈合。損傷后的膝關(guān)節(jié)內(nèi)有多系細(xì)胞因子，如基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、金屬蛋白酶組織抑制劑-1（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases-1，TIMP-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平較正常關(guān)節(jié)內(nèi)水平高，這些炎癥因子導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞［7］。幾乎所有的細(xì)胞被損壞時(shí)，白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）引發(fā)骨重建過程中的免疫反應(yīng)，這一反應(yīng)在骨基質(zhì)合成過程中會(huì)促使破骨細(xì)胞的活化和成骨細(xì)胞的抑制。所以ACL損傷關(guān)節(jié)內(nèi)滑液促炎細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1α （interleukin-1α，IL-1α）及IL-1β的濃度立即升高，并在之后的幾個(gè)星期內(nèi)繼續(xù)升高，因而明顯影響腱骨間的愈合。由此可得知保留韌帶重建殘留組織可以減少骨隧道滑液浸潤，可能更有利于移植腱骨愈合，從而減輕骨隧道擴(kuò)大。

3.2 加速移植物的表面滑膜覆蓋及血管化

移植肌腱在體內(nèi)要成為類似交叉韌帶生物學(xué)特性的替代韌帶要經(jīng)歷以下幾個(gè)過程的病理生理變化，開始是壞死，再就是血管化、膠原纖維爬行替代、塑形等過程。移植物的存活與移植物血運(yùn)恢復(fù)有密切關(guān)系，并且早期血管化是保證遠(yuǎn)期手術(shù)效果的關(guān)鍵。研究表明，PCL的上供血?jiǎng)用}主要來自膝中動(dòng)脈分支，在PCL表面上的滑膜內(nèi)分布走行，滑膜內(nèi)的血管分別從PCL的股脛骨止點(diǎn)側(cè)向韌帶中間走行，部分血管穿韌帶內(nèi)部供血，PCL兩端的血供豐富于中段的血供。FALCONIERO等［8］還通過研究表明因有更好的視野而在重建PCL時(shí)把殘斷端的肌腱和滑膜切除，使移植物全然浸在關(guān)節(jié)液內(nèi)，影響肌腱的再血管化進(jìn)程，使得重建的肌腱要在術(shù)后12個(gè)月才接近正常，相反保殘重建可以加速重建肌腱再血管化，宿主組織爬行替代也加速肌腱愈合，更符合于生物學(xué)重建。李士光等［9］用32只新西蘭大白兔取自身跟腱為移植物分別在左右側(cè)膝內(nèi)做清除殘跡及保留殘跡重建ACL，術(shù)后激光多普勒和SPECT定量檢測(cè)結(jié)果顯示保殘重建組移植物血流量及再血管化程度高于非保殘重建組，檢測(cè)結(jié)果還顯示術(shù)后表層（滑膜層）是移植物早期再血管化的主要組織，雙膝對(duì)照顯示保殘側(cè)膝內(nèi)重建肌腱的再血管化進(jìn)程明顯優(yōu)于非保殘側(cè)，并發(fā)現(xiàn)在12周內(nèi)的作用較明顯。ADACHI等［10］進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡探查12例已實(shí)施保殘ACL重建的患者，鏡下示移植肌腱表面滑膜均勻全面生長使肌腱得以良好的覆蓋，然而推測(cè)因脛骨及股骨附著處殘段的滑膜得于保留，使部分原韌帶血管未被破壞，血供的保留也就更有利于移植物的再血管化。

3.3 促進(jìn)患膝本體感覺的恢復(fù)

PCL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)之一，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不但需要韌帶和關(guān)節(jié)囊等靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，還需要關(guān)節(jié)外肌肉等組織的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)參與。關(guān)節(jié)囊等靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要功能是限制脛骨過度后移，也具有部分限制小腿外展、內(nèi)收、內(nèi)旋的功能，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的主要參與構(gòu)成因素為膝關(guān)節(jié)的本體感覺。本體感覺主要起著肌肉緊張的控制、運(yùn)動(dòng)的精度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的調(diào)整作用。膝關(guān)節(jié)的本體感覺主要是由膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊周圍的肌肉、肌腱、前后交叉韌帶、皮膚和半月板等結(jié)構(gòu)中的機(jī)械感受器以及其向脊髓和大腦皮層投射的神經(jīng)纖維共同構(gòu)成的反饋系統(tǒng)。其中膝關(guān)節(jié)本體感覺的主要參與部分為肌肉和韌帶，因?yàn)榇蟛糠值母惺芷鞫技性谒鼈兩希?］。由于這種控制機(jī)構(gòu)能夠調(diào)節(jié)肌肉緊張而可以改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，PCL損傷后常伴有關(guān)節(jié)不穩(wěn)及本體感覺的改變。與ACL相比，PCL本體感受器的研究較少，有組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PCL擁有的神經(jīng)元和機(jī)械感受器占所有韌帶的百分之一。脛神經(jīng)的分支到達(dá)PCL并對(duì)其進(jìn)行支配，韌帶內(nèi)還存在包括Ruffini小體、Pacinian小體、Golgi小體以及豐富的神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器，并且以中間多兩端少的特點(diǎn)分布于韌帶上。Pacinian小體為快速適應(yīng)機(jī)械感受器，被認(rèn)為是調(diào)解關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感覺，而緩慢適應(yīng)機(jī)械感受器，如Ruffini小體、Golgi小體，被認(rèn)為是介導(dǎo)關(guān)節(jié)位置的感覺［11］，這些神經(jīng)感受器在膝關(guān)節(jié)伸、屈肌靜態(tài)和動(dòng)態(tài)收縮中起著調(diào)節(jié)協(xié)同作用，對(duì)維持膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定亦不可或缺。ADACHI等［10］組織學(xué)研究表明膝關(guān)節(jié)本體感覺功能好壞決定于十字韌帶中機(jī)械感受器的數(shù)量，數(shù)量越多則本體感覺就越好。保留殘段因兩端分布多的特點(diǎn)而大部分神經(jīng)感受器得以保留，韌帶重建術(shù)后移植肌腱內(nèi)的機(jī)械感受器更容易長入，重建韌帶的神經(jīng)支配獲得使本體感覺得于良好恢復(fù)。FISCHER-RASMUSSEN等［12］通過對(duì)受試者的PCL及髕下脂肪墊進(jìn)行電刺激，在膝周圍肌肉表面收集記錄肌電圖，結(jié)果證明了肌肉活動(dòng)可以得到PCL機(jī)械感受器的控制。本研究結(jié)果顯示，17個(gè)患者術(shù)后12個(gè)月患膝關(guān)節(jié)在15°、45°和75°位CPM機(jī)位置測(cè)試及TTDPM值測(cè)試與健側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這就說明重建術(shù)后患者本體感覺沒有明顯的遭受破壞。筆者認(rèn)為，因損傷的PCL的滑膜大部分保存下來，機(jī)械感受器的存活時(shí)間相對(duì)較長，這可能一方面是PCL殘段的機(jī)械感受器附著在移植物上發(fā)揮了作用，另一方面是PCL殘端為移植物機(jī)械感受器的再生提供了供體，然而使這部分感受器在重建術(shù)后繼續(xù)發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的協(xié)同作用。

3.4 脛骨內(nèi)隧道上方的殘余組織可以減少“殺手轉(zhuǎn)彎”所造成的移植物磨損

本研究納入患者的標(biāo)準(zhǔn)有一點(diǎn)是PCL斷裂后存在瘢痕粘連，類似韌帶的致密瘢痕組織使PCL存在假連續(xù)性，但它對(duì)膝關(guān)節(jié)的后向不穩(wěn)亦起著一定的作用，與重建肌腱一起更增強(qiáng)承受力及膝關(guān)節(jié)的的穩(wěn)定性；對(duì)重建肌腱相對(duì)薄弱問題起著彌補(bǔ)作用。但本術(shù)式相對(duì)較難，對(duì)術(shù)者要求高，保殘不能很好地暴露手術(shù)視野，對(duì)股骨與脛骨止點(diǎn)定位較難，再則是肌腱穿殘段正中劈裂縫亦比較困難。

綜上所述，單純性PCL斷裂后的韌帶重建術(shù)是有必要的，并且術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性明顯優(yōu)于保守治療，有條件的情況下對(duì)于十字韌帶損傷患者關(guān)節(jié)鏡下保殘重建為較合理的治療方案。但手術(shù)中應(yīng)注意的是盡量不刨除殘端表面上的滑膜組織；建立脛骨隧道時(shí)避免損傷腘窩處血管及神經(jīng)。本研究不足之處：未行二次關(guān)節(jié)鏡檢查，無法直接觀察重建韌帶的血管化；病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短也會(huì)造成結(jié)果的偏差；本研究缺乏與非保殘重建病例的對(duì)照，不能充分體現(xiàn)該手術(shù)比傳統(tǒng)非保殘的優(yōu)越；保殘手術(shù)視野較非保殘手術(shù)更不清晰更難把握止點(diǎn)的定位，操作較困難；精準(zhǔn)測(cè)量本體感覺困難，只能間接及多樣的方法評(píng)估，包括測(cè)量本體感覺的幾個(gè)次感覺，如站立平衡，JPS和運(yùn)動(dòng)知覺?，F(xiàn)在國際上也沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的測(cè)量方法能夠?qū)Ρ倔w感覺進(jìn)行量化，但JPS中的PRP測(cè)試及動(dòng)覺中的TTDPM檢測(cè)已成為目前比較常用的間接評(píng)估膝本體感覺的方法，并且有報(bào)道后者相對(duì)前者來說更常用及更可靠。因此，本研究應(yīng)用了上述兩種方法，但這些測(cè)量方法過于簡單和單一，尚不能全面反應(yīng)膝關(guān)節(jié)的本體感覺狀況。更精確的本體感覺評(píng)估方法及更合理的手術(shù)治療方案仍需進(jìn)一步研究探求；再則是跟傳統(tǒng)非保殘重建手術(shù)方法對(duì)照研究為將來的研究方向。

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（吳靜編輯）

Early efficacy of arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction w ith tendon through remnant fiber slit

Jing-ping Gao1， Zhi-zeng Gao2， Yao-jun Wang2
（1.Departmentof Orthopedics，the Third Hospital，Nanchang，Jiangxi 330009，China；2.Departmentof Joint Surgery，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang，Jinagxi 330006，China）

Ob jectives To introduce arthroscopic posterior cruciate ligament（PCL）reconstruction with the tendon through themiddle gap of remnant fiber and evaluate the recovery of postoperative knee function and the preliminary proprioception.M ethods 17 cases of eligible patients of posterior cruciate ligament ruptureswere performed arthroscopic Single-beam type anatomical reconstruction with the tendon throung the middle gap of remnant fiber from August 2012 to March 2014.The tendon is fixed in operation through suspension of end-button and extrusion of bioabsorbable interference screw.The recovery of Knee function is assessed with comparative analyzing the preoperative and postoperative Lysholm and The International Knee Documentation Comm ittee knee nation form（IKDC）subjective scores and KT-1000（Joint stability measuring apparatus，PMENTNO 4.563 555，MEDmetric Corporation，San Diego，California，America）scores，and the postoperative proprioception of knee is assessed through measureing the time threshold to detection of passivemotion（TTDPM）and the passive re-positioning（PRP）scores.Results Therewas no serious complications for all patients during the postoperative 12 month follow-up.Subjective scores showed: Lysholm scores from an average of（54.41±8.00）scores increased to（90.12±2.69）scores for 12months followed up （P＜0.05）；IKDC knee scores from preoperative average（60.29±3.48）scores increased to（87.00±1.46）scores after follow-up（P＜0.05）.All patients reached the pre-injury level of daily life.The results appear as objective scores:preoperative KT-1000 measured mean scores（8.71±2.17）mm，followed up 12 monthsmeasured themean scores（1.88±0.78）mm，proprioception tests follow up 12months showed，the knee PRPmean Angles respectively in 15°，45°，75°and themean TTDPM Angles test at45°Compared with the contralateral showed no significant difference（P＞0.05）.Conclusion Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with tendon throughing remnant fiber can effectively restore the stability of the knee and improve knee function，preserving remnant stubs and synovial of PCLmay be beneficial recovery of proprioception and healing of reconstruction tendon.

knee；posterior cruciate ligament（PCL）；arthroscopy；remnant fiber

R686.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.016

1007-1989（2016）06-0061-07

2015-10-22

高志增，E-mail：gaozhizeng@126.com