楊文博，梁瑋，徐麗霞，鄧萬銀，方超英，王麗珍，高麗影（福建省立醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，福建 福州 350001）

論著

對經(jīng)口牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中牽引線制作方法的改良

楊文博，梁瑋，徐麗霞，鄧萬銀，方超英，王麗珍，高麗影
（福建省立醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，福建 福州 350001）

目的介紹在經(jīng)口牽引輔助下內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中對牽引線制作的改良方案。方法回顧性分析該院內(nèi)鏡中心40例患者中，通過使用改良牽引（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)牽引（對照組）在治療消化道早癌及癌前病變的臨床資料的對比，比較兩組性別、年齡、牽引線安裝完善時(shí)間、固定病灶后止血夾脫落次數(shù)、一次性完整切除率、整塊切除率、出血及穿孔等并發(fā)癥的臨床情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組牽引線安裝完善時(shí)間（53.30±12.85）s明顯短于對照組的時(shí)間（105.00±11.68）s（t =3.42，P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組固定病灶后止血夾脫落次數(shù)明顯少于對照組（χ2=2.37，P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組一次性完整切除率（18/20，90%），對照組一次性完整切除率（17/20，85%）。兩組整塊切除率均為100%。兩組均無出現(xiàn)大出血和穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論運(yùn)用創(chuàng)新性方法、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作者默契的護(hù)理配合、術(shù)后密切關(guān)注病情是達(dá)到內(nèi)鏡下理想治療效果的關(guān)鍵。

牽引線；經(jīng)口牽引輔助下；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌；癌前病變

近幾年來，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）用于消化道早癌的治療也越來越廣泛。ESD已經(jīng)成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的重要標(biāo)志，其具有一次性完整切除、整塊切除率高、創(chuàng)傷小和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是仍存在內(nèi)鏡操作技術(shù)要求高、出血及穿孔等并發(fā)癥可能性大［1］。近期，牽引輔助下內(nèi)ESD治療消化道早癌及癌前病變?nèi)〉幂^理想的效果，對縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間、減少出血、穿孔等并發(fā)癥、一次性整塊切除率及完整切除率高有明顯優(yōu)勢［2］。這其中牽引線的制作是這種手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，但是傳統(tǒng)的牽引線制作方法需在術(shù)中臨時(shí)制作并且容易脫落，于是改良原先初始的牽引線制作方法。2014 年7月-2015年3月本院消化內(nèi)鏡中心對40例消化道早癌及癌前病變的患者進(jìn)行牽引輔助ESD治療，并對改良前與改良后的牽引線制作方法進(jìn)行對比分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月-2015年3月，經(jīng)胃鏡及病理活檢提示早期胃癌（early gastric carcinoma，EGC）及癌前病變的40例患者于本院實(shí)施經(jīng)口牽引輔助治療。隨機(jī)分為改良牽引（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)牽引（對照組），各20例。其中，實(shí)驗(yàn)組中男13例，女7例，平均（57.75±7.34）歲；對照組中男14例，女6例，平均（59.30±8.90）歲。梁瑋等［3］將賁門下、底體嵴、胃體、胃角定位為困難部位，胃竇定位為容易操作部位。本研究中，實(shí)驗(yàn)組，困難部位11例，容易部位9例；對照組，困難部位12例，容易部位8例。術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）提示病灶局限于黏膜層或黏膜下層，無突破肌層或侵及漿膜層，胸部CT增強(qiáng)未見淋巴結(jié)腫大征象。所有病例均無內(nèi)鏡治療禁忌證。術(shù)前充分與患者溝通后并自愿選擇內(nèi)鏡下治療且簽署知情同意書。本研究中，實(shí)驗(yàn)組與對照組在性別、年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組性別與年齡比較

1.2 器械準(zhǔn)備

采用副注水內(nèi)鏡（Olympus GIF-Q260J），MH-588透明帽，NM-4L-1注射針，KD-611L IT2電刀，KD-650L Dualknife刀，KD-620LR Hook電刀，F(xiàn)D-410LR止血鉗，牙線，HX-610-090（臂長9 mm，張開最大幅度9 mm，Olympus）止血夾，HX-110LR（1 650 mm）止血夾釋放器，CO2氣泵，ERBE VIO 200D工作站。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前均行血常規(guī)、生化、血凝、心電圖、胸片和腹部CT等檢查，嚴(yán)格掌握ESD治療的適應(yīng)證及禁忌證。告知患者內(nèi)鏡治療的原因、治療方法、治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)及指導(dǎo)，緩解緊張情緒，減輕患者憂慮和壓力。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，服用阿司匹林者術(shù)前停用1或2 d，華法林停用3～5 d，非類固醇類停用24～48 h。建立靜脈通路，術(shù)前30 min予第3代頭孢類抗生素預(yù)防性抗感染、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑制胃酸分泌處理。檢查器械及操作設(shè)備連接的完整性和工作狀態(tài)良好性，并正確放置電極板。術(shù)前5 min口服利多卡因膠漿，氣管插管及氣靜全麻下，均取左側(cè)臥位，戴好醫(yī)用咬口，有活動(dòng)性義齒取下。

1.3.2 常規(guī)牽引線制作方法標(biāo)志病灶邊緣：術(shù)前使用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）、冰醋酸或靛胭脂染色明確病灶邊界后，予Dualknife刀（KD-650L，Olympus）環(huán)病灶邊緣5 mm進(jìn)行電凝標(biāo)志。黏膜下注射：于標(biāo)志點(diǎn)外行黏膜下注射使之與黏膜下層分離（注射液為5 m l靛胭脂、1 ml腎上腺素、2 ml玻璃酸鈉和100 ml生理鹽水混合配置的溶液），多點(diǎn)注射，直至局部黏膜層抬舉明顯。環(huán)行切開：予Dualknife沿標(biāo)志點(diǎn)外切開黏膜層深至黏膜下層（Endocut模式，effect 2，輸出功率60 W）。牽引線的固定：退鏡，止血夾釋放器進(jìn)入活檢通道，釋放器頭端安裝止血夾并釋放止血夾，在止血夾的一側(cè)臂上打結(jié)固定牽引線［4］（一般用牙線代替），剪去牙線較短的一側(cè)，防止阻擋視野，保留牙線較長的一側(cè)，附在鏡身外側(cè)，由操作者或助手牽引，止血夾收回透明帽中（圖1）。再次進(jìn)鏡，將止血夾固定在病變的黏膜層上（圖2）。剝離：由助手經(jīng)口牽拉牙線暴露黏膜下層的情況下，應(yīng)用Dual-knife（KD-650L，Olympus）、IT-knife（KD-611L IT2，Olympus）或Hook-knife（KD-620LR，Olympus）緊貼肌層剝離（Endocut模式，effect 2，輸出功率60 W）。術(shù)中使用止血鉗積極預(yù)處理粗大裸露的血管，直接電凝處理微小出血血管，并輔助副注水系統(tǒng)沖洗創(chuàng)面保證視野的清晰。術(shù)后標(biāo)本：標(biāo)本由牙線經(jīng)口牽引出，并使用大頭針沿邊緣約5 mm進(jìn)行固定，并浸泡在10%福爾馬林。

圖1 止血夾收回透明帽中

圖2 將止血夾固定在病灶黏膜上

1.3.3 改良牽引線制作方法手術(shù)前先制作好系有牽引線的止血夾：選取Olympus止血夾，拆開塑料外殼取出止血夾（圖3A）。將選好的牙線穿過止血夾兩臂中間交叉的空隙并打結(jié)以連接止血夾與牙線。在穿線之前可以先將止血夾兩臂向兩邊擴(kuò)展，這樣不僅可以增加夾子張開的角度也便于打結(jié)（圖3B）。將帶牙線的止血夾重新裝于塑料外殼中（圖3C），注意不要讓牙線卡在兩個(gè)外殼之間從而導(dǎo)致止血夾無法裝入釋放器。標(biāo)志、黏膜下注射、環(huán)形切開同上述。止血夾固定：退鏡，止血夾釋放器進(jìn)入活檢通道，止血夾釋放器頭端安裝術(shù)前系好牙線的止血夾，安裝過程與安裝普通止血夾沒有區(qū)別，止血夾可完全收入釋放器中（圖4）。再次進(jìn)鏡，將止血夾釋放并固定在想要牽拉的病變黏膜上（圖5）。術(shù)中牽引、剝離、術(shù)后固定標(biāo)本同上述。

1.3.4 術(shù)后注意事項(xiàng)及用藥術(shù)后囑臥床休息2～3 d，休息2周，2周以內(nèi)避免劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)。禁食1～2 d，經(jīng)管流質(zhì)膳食5～6 d，經(jīng)口流質(zhì)5～7 d，半流質(zhì)1個(gè)月。少時(shí)多餐，避免暴飲暴食。加強(qiáng)制酸、保護(hù)胃黏膜、止血及營養(yǎng)支持等治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素處理。囑患者回病房后臥床休息，監(jiān)測生命體征、神志、腸鳴音；嚴(yán)密觀察患者有無發(fā)熱、腹痛，有無嘔血黑便、腸鳴音減弱或消失現(xiàn)象，有無皮下氣腫、呼吸困難等，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。

圖3 術(shù)前制作系有牽引線的止血夾

圖4 止血夾可完全收入釋放器中

圖5 止血夾釋放并固定

1.4 觀察指標(biāo)

牽引線安裝完善時(shí)間是指制作牽引線占用手術(shù)的時(shí)間：退鏡開始至止血夾安裝完畢后進(jìn)鏡時(shí)的時(shí)間。固定病灶后止血夾脫落次數(shù)是指術(shù)中止血夾從固定在病灶后開始行ESD剝離過程中脫落，統(tǒng)計(jì)其脫落情況，若脫落就不再固定銀夾，計(jì)為脫落1次。比較兩組牽引線安裝完善時(shí)間、固定病灶后銀夾脫落次數(shù)、一次性完整切除率、整塊切除率、出血及穿孔等并發(fā)癥等臨床情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，連續(xù)性變量進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2顯示，實(shí)驗(yàn)組牽引線安裝完善時(shí)間（53.30± 12.85）s明顯短于對照組的時(shí)間（105.00±11.68）s （P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組固定病灶后止血夾脫落次數(shù)明顯少于對照組（χ2=2.37，P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組一次性完整切除率（18/20），對照組一次性完整切除率（17/20）。兩組整塊切除率均為100%。實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)急性術(shù)中少量出血率為20%（4/20），內(nèi)鏡下均止血成功，無術(shù)中大量出血及延遲性出血；對照組出現(xiàn)術(shù)中少量出血率為15%（3/20），1例出現(xiàn)急性術(shù)中大出血，予組織膠注射、大銀夾內(nèi)鏡下止血成功，無1例出現(xiàn)延遲性出血。兩組均無穿孔病例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后病理3例提示原位癌，6例為局限于黏膜肌層的早期管狀腺癌，9例為高級別上皮內(nèi)瘤變，底切緣及邊切緣均干凈，另2例提示黏膜下層的管狀腺癌，底切緣見瘤細(xì)胞殘留，予追加手術(shù)治療；對照組術(shù)后病理5例提示原位癌，5例提示黏膜內(nèi)癌，7例提示高級別上皮內(nèi)瘤變，底邊切緣均干凈。另2例提示黏膜下癌和1例提示高級別上皮內(nèi)瘤變，底切緣見瘤細(xì)胞殘留，予進(jìn)一步手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組病灶最大直徑2.5～5.5 cm，平均直徑為（3.80±1.10）cm。對照組最大直徑3.0～5.0 cm，平均直徑（3.50±0.90）cm。

表2 兩組觀察指標(biāo)的比較

3 討論

ESD已作為治療消化道早癌及癌前病變的重要干預(yù)手段。其中，黏膜下視野暴露的好壞直接影響手術(shù)剝離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和一次性完整切除率等。黏膜下暴露方法較多，如內(nèi)在輔助牽引下ESD［5］、重力引導(dǎo)下ESD［6］、外在磁控ESD［7］和滑輪技術(shù)［8］等。早期對牙線牽引技術(shù)的不成熟到改良牽引輔助技術(shù)的進(jìn)步能夠提高手術(shù)治療成效、縮短操作時(shí)間。

3.1 傳統(tǒng)的牽引線制作方法存在以下缺點(diǎn)

①損傷黏膜：牽引線是在止血夾張開狀態(tài)下系于止血夾其中一臂，止血夾無法完全回縮到釋放器里，其前端部分裸露于透明帽外，在胃鏡進(jìn)入咽部時(shí)裸露在玻璃帽外的止血夾可能會(huì)損傷到消化道黏膜；②將牙線系于止血夾一側(cè)臂的情況下，在牽拉牙線時(shí)勢必導(dǎo)致力的傳導(dǎo)不均，系牽引線的一側(cè)臂在拉力的作用下容易拖離牽拉點(diǎn)，這樣，固定后的銀夾容易出現(xiàn)脫落。從實(shí)驗(yàn)組銀夾脫落次數(shù)較對照組的次數(shù)少（χ2=2.37，P ＜0.05）可以看出；③牽引線的制作必須在手術(shù)中臨時(shí)完成，無形中延長了手術(shù)時(shí)間并且釋放后的止血夾在收入玻璃帽內(nèi)后張開的角度縮小了。

3.2 改良后的牽引線制作方法的優(yōu)點(diǎn)

①預(yù)先制作的止血夾在經(jīng)過重新包裝并環(huán)氧乙烷消毒后置于器械柜中，在需要做經(jīng)口牽引輔助下ESD時(shí)便能迅速裝入釋放器且方便釋放于牽引點(diǎn)，減少了手術(shù)中制作牽引線的步驟；②止血夾能全部收入釋放器中，避免了裸露部份劃傷黏膜的危險(xiǎn)且止血夾在被釋放出時(shí)兩臂張開的角度沒有縮小；③由于牽引線是系于止血夾的一個(gè)中心點(diǎn)上，所以止血夾在牽引時(shí)受力更均勻，可以保證牽引點(diǎn)不會(huì)偏向一邊的同時(shí)固定得更牢固；④實(shí)驗(yàn)組牽引線安裝完善時(shí)間（53.30±12.85）s明顯短于對照組的時(shí)間（105.00±11.68）s（t=3.42，P ＜0.05），可見改良的牽引線制作方法避免了術(shù)中臨時(shí)制作牽引線的過程，方便快捷并減少占用手術(shù)的寶貴時(shí)間。

3.3 筆者總結(jié)成功實(shí)施黏膜層上止血夾置入的關(guān)鍵

①止血夾與黏膜接觸的角度：當(dāng)止血夾與黏膜角度＜60°時(shí)，止血夾只能夾住部分黏膜層甚至只夾到黏膜下層，容易引起脫落。當(dāng)釋放器調(diào)整止血夾與黏膜角度為60～90°時(shí)，輕壓置放管，收緊止血夾后輕輕提拉置放管以確定止血夾是否夾牢黏膜層；②止血夾的型號：一般選擇Olympus前端彎曲角度為90°的止血夾，因?yàn)檫@種夾子能更深地夾入黏膜從而固定得更牢靠。

綜上所述，近期牙線輔助牽引的方法在各醫(yī)院得到廣泛開展，也取得一定的成效。改良牽引線制作方法對牽引技術(shù)有進(jìn)一步提高，是一種方便和有效的方法。目前研究病例數(shù)限制，還有待進(jìn)一步對照研究進(jìn)行深入探討，牽引輔助下ESD的發(fā)展令人矚目。

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（吳靜編輯）

Im provement of traction w ire production m ethod for traction ESD assisted by oral traction

Wen-bo Yang， Wei Liang， Li-xia Xu， Wan-yin Deng， Chao-ying Fang， Li-zhen Wang， Li-ying Gao （Endoscopy Center，F(xiàn)ujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou，F(xiàn)ujian 350001，China）

Ob jective To introduce improved program for traction wire production in endoscopic submucosal dissection assisted by oral traction.M ethods A retrospective analysis was performed on 40 patients who received endoscopy intervention.Through the use of improved traction and normal traction，they were divided into experimental group and control group.Then analyze and compare their clinical data like gender，age，traction line installed perfect time，fixed lesions after hemostatic clip off times，one-time complete resection，enbloc resection rate，bleeding and perforation and other complications and other clinical conditions.Resu lts The improvement time was（53.30±12.85）s in experimental group，itwas significantly shorter than that in control group（105.00±11.68）s（t=3.42，P＜0.05）.The experimental group fixed lesions after hemostatic clamp off timeswere significantly less than that in control group（χ2=2.37，P＜0.05）.Conclusions Using innovativemethods，adequate preoperative preparation，the operator's tacit understanding of nursing cooperation，close attention to the disease after surgery is the key to achieve the desired results of endoscopic surgery.

traction wire；assisted by oral traction；endoscopic submucosal dissection；early gastric cancer；precancerous lesion

R656.61

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.015

1007-1989（2016）06-0056-05

2016-01-21