何利雷，霍少川，段瑞奇（.廣東省佛山市中醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 58000；.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 50405；.廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 5040）

論著

愛惜邦縫線聯(lián)合高強縫線Rigid fix系統(tǒng)固定自體肌腱重建前交叉韌帶的療效比較

何利雷1，霍少川2，段瑞奇3
（1.廣東省佛山市中醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240）

目的探討愛惜邦縫線聯(lián)合高強縫線R igidfix系統(tǒng)固定自體肌腱重建前交叉韌帶（ACL）的療效。方法2011年10月-2013年8月采用R igidfix系統(tǒng)固定自體肌腱重建ACL 48例，25例移植肌腱采用高強縫線聯(lián)合愛惜邦5號線編織縫合（觀察組），23例移植肌腱單獨采用愛惜邦5號線編織縫合（對照組）。兩組性別、年齡、損傷側(cè)別、病程及術(shù)前Lachman試驗、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后兩組處理方法和康復措施一致。結(jié)果兩組術(shù)程順利，術(shù)中無血管、神經(jīng)及半月板損傷，術(shù)后無供腱區(qū)疼痛、肌無力等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)后6個月及2年Lachman試驗、Lysholm評分和IKDC評分明顯優(yōu)于術(shù)前（P ＜0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。結(jié)論采用Rigidfix系統(tǒng)固定自體肌腱重建ACL時，運用高強縫線聯(lián)合愛惜邦5號線對移植肌腱進行編織縫合能夠獲得良好的臨床療效，但術(shù)中是否有必要采用高強縫線尚需要進一步探討。

前交叉韌帶；愛惜邦縫線；高強縫線；R igidfix系統(tǒng)；自體肌腱

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）修復是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最常見的手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下重建目前被公認為有效的治療方法［1］。在ACL重建過程中移植物固定方式有多種，Rigidfix固定系統(tǒng)通過對移植物的懸吊和擠壓固定，提高了腱-骨之間的固定強度，減少了移植物在骨道內(nèi)微動，從而避免了“蹦極”效應和“雨刷”效應［2］。近年來，自體半腱肌和股薄肌移植重建交叉韌帶取得了良好的臨床療效［3-4］，成為ACL重建的理想材料之一。但目前對編織移植肌腱的縫線選擇國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，也未見相關(guān)文獻發(fā)表。因此，筆者回顧性分析48例ACL斷裂采用關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)治療的患者，其中25例采用愛惜邦5號線聯(lián)合高強縫線編織移植肌腱，23例單獨采用愛惜邦5號線編織移植肌腱，比較兩種縫線重建ACL的療效，以期為ACL重建過程中肌腱編織縫線的選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 患者選擇標準

納入標準：①膝關(guān)節(jié)外傷史；②磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢測提示ACL斷裂；③術(shù)前前抽屜試驗、軸移試驗以及Lachman試驗陽性；④術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下確診為ACL斷裂。排除標準：①合并后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；②合并脛骨髁間棘骨折、脛骨平臺骨折等膝關(guān)節(jié)周圍骨折；③伴嚴重骨性關(guān)節(jié)炎；④伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥；⑤術(shù)中行半月板縫合。2011年10月-2013年8月，佛山市中醫(yī)院共有48例患者符合選擇標準納入研究，所有患者ACL重建皆采用Rigidfix固定系統(tǒng)（強生公司，美國）和自體半腱肌、股薄肌肌腱移植，其中25例采用愛惜邦5號線（強生公司，美國）聯(lián)合高強縫線（施樂輝公司，美國）編織移植肌腱（觀察組），23例單獨采用愛惜邦5號線編織移植肌腱（對照組）。

1.2 一般資料

觀察組：男16例，女9例；年齡21～48歲，平均（30.36±5.57）歲。左膝15例，右膝10例。致傷原因：運動傷17例，交通事故傷8例。受傷至手術(shù)時間1～12周，平均（3.68±2.95）周。對照組：男13例，女10例；年齡20～49歲，平均（29.96±6.55）歲。左膝14，右膝9例。致傷原因：運動傷16例，交通事故傷7例。受傷至手術(shù)時間1～10周，平均（3.87±2.60）周。兩組患者主要臨床表現(xiàn)為患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。兩組患者性別、年齡、損傷側(cè)別、病程及術(shù)前Lachman試驗、Lysholm評分和國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，除移植肌腱所采用的編織縫線不同外，其余所用材料相同，手術(shù)操作步驟均一致。持續(xù)性硬膜外麻醉下，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)大腿上充氣式止血帶。

圖1 愛惜邦5號線聯(lián)合高強縫線編織的肌腱

1.3.1 肌腱移植物的獲取與制備患肢屈膝90°，常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路置入器械，按膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查順序探查關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)鏡下可見ACL斷裂，內(nèi)外側(cè)半月板良好。患膝關(guān)節(jié)下4.0 cm脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3.0 cm作斜形切口長約4.0 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，暴露鵝足，分離并切取半腱肌、股薄肌肌腱，在肌腱操作臺上將切取的肌腱制成5股單束肌腱。觀察組肌腱近端采用愛惜邦5號不可吸收縫線和高強縫線編織縫合，尾端采用愛惜邦5號不可吸收縫線編織縫合（圖1），對照組肌腱近端和尾端均單獨采用愛惜邦5號不可吸收縫線編織縫合，兩組編織縫合的肌腱兩端均長約3.0 cm。編織好的肌腱用拉力器牽拉5 min，牽拉力量約80 N。測量器測量肌腱束直徑約8.0～10.0 mm，長約8.0～10.0 cm。制備的移植肌腱束用生理鹽水紗布包裹保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.2 骨隧道的建立①脛骨隧道：屈膝90°，進針點位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2.0～3.0 cm，出針點為外側(cè)半月板前角頂點與內(nèi)側(cè)髁間棘頂點連線的中點。關(guān)節(jié)鏡下與脛骨關(guān)節(jié)面成50°鉆脛骨隧道，應用定位器套管打入2.0 mm克氏針，用直徑與肌腱直徑相同的空心鉆沿導針鉆取脛骨隧道；②股骨隧道的建立：屈膝90°，ACL股骨定位點為右膝11點、左膝1點，經(jīng)脛骨隧道置入股骨定位器，沿定位器打入導針，采用空心鉆鉆取直徑與肌腱直徑相同的股骨隧道，股骨隧道深3.0 cm。

1.3.3 R igidfix固定系統(tǒng)的置入將肌腱從脛骨隧道送入股骨隧道，當肌腱深入股骨隧道3.0 cm時在瞄準器輔助下用Rigidfix可吸收釘固定。屈曲膝關(guān)節(jié)15°，擰入與脛骨隧道直徑相同的擠壓螺釘固定脛骨端韌帶。脛骨隧道外口下方2.0 cm鉆孔，置入帶墊片的直徑4.5 mm的螺釘（辛迪思公司，瑞士），將移植物牽引線及高強縫線綁定于螺釘上加固。

1.4 術(shù)后處理及療效評價

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎下肢，外固定支具將患膝固定于伸直位，給予消炎止痛等藥物對癥治療，常規(guī)術(shù)后第2天拔出引流管。術(shù)后第1天進行直腿抬高運動及股四頭肌等長收縮訓練，以提高股四頭肌肌力。術(shù)后第2周將外固定支具角度調(diào)整為0～30°，開始膝關(guān)節(jié)無痛性屈伸訓練，患肢部分負重，在能耐受的情況下扶拐行走；術(shù)后第3周將外固定支具角度調(diào)整為0～90°，增加傷肢負重力度，扶拐行走；第6周將外固定支具角度調(diào)整為0～120°，傷肢完全負重，扶拐行走，同時加強肌肉的應激性、協(xié)調(diào)性的訓練；3個月后拆除支具，進行適當慢跑的運動；6個月后逐步參加體育鍛煉。觀察切口愈合以及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Lachman試驗評價ACL穩(wěn)定性，根據(jù)脛骨平臺在股骨髁上向前移動的距離，將試驗結(jié)果分為4級：0級：正常；Ⅰ級，≤5.0 mm；Ⅱ級：6.0～10.0 mm；Ⅲ級：＞10.0 mm；采用Lysholm、IKDC評分評價膝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗及Kruskal-Wallis H檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)程順利，鏡下見移植韌帶重建良好（圖2A），術(shù)中無血管、神經(jīng)及半月板損傷。術(shù)后兩組MRI檢查重建韌帶情況均良好，未見斷裂和松弛（圖2B）。兩組術(shù)后均獲得2年以上隨訪，觀察組隨訪24～32個月，平均27.2個月，對照組隨訪27～34個月，平均30.9個月；隨訪期間，兩組均無供腱區(qū)疼痛、肌無力等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪期間兩組Lachman試驗檢查，術(shù)后6個月，觀察組15例1級陽性，2例2級陽性；對照組12例1級陽性，4例2級陽性；術(shù)后2年，觀察組13例1級陽性；對照組12例1級陽性，3例2級陽性；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。術(shù)后6個月及2年兩組Lysholm評分、IKDC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但術(shù)后較術(shù)前明顯改善（P ＜0.05）。見表1和2。

圖2 重建后的ACL關(guān)節(jié)鏡下圖像及術(shù)后1周MRI攝片

表1 兩組手術(shù)前后Lachm an試驗比較　例

表2 兩組手術(shù)前后Lysholm評分及IKDC評分比較 （分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后Lysholm評分及IKDC評分比較 （分，±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后6個月比較，P＜0.05

組別IKDC評分Lysholm評分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后2年術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后2年觀察組（n=25）47.0±3.784.4±2.41）91.3±1.81）2）50.9±3.686.1±3.61）92.4±2.61）2）對照組（n=23）48.3±3.583.0±3.01）90.4±1.71）2）51.2±3.985.3±3.31）91.4±2.11）2）t值-1.171.791.77-0.230.861.48P值0.2480.0800.0830.8170.3930.147

3 討論

ACL重建過程中股骨側(cè)韌帶的固定方式具有多種，包括Endobutton、可吸收界面螺釘和Rigidfix固定系統(tǒng)。Endobutton懸吊固定系統(tǒng)因固定點遠離韌帶的解剖止點，移植物在股骨隧道內(nèi)易產(chǎn)生“蹦極”效應和“雨刷”效應，致使股骨隧道的擴大和移植韌帶的松弛；可吸收界面螺釘因其偏心固定方式易對肌腱產(chǎn)生切割，腱-骨不能360°貼合，致使腱-骨愈合延遲；Rigidfix固定系統(tǒng)使移植物與股骨隧道完全匹配，可吸收橫穿釘生物相容性好，組織炎癥反應小，腱-骨愈合率高，同時橫穿釘接近關(guān)節(jié)線，顯著減少了“蹦極”效應和“雨刷”效應。Rigidfix固定系統(tǒng)橫穿釘固定于松質(zhì)骨，不適合骨質(zhì)疏松癥患者，本研究對象年齡范圍為20～49歲，故采用Rigidfix固定系統(tǒng)重建ACL。Rigidfix固定系統(tǒng)也有一定的缺陷，因橫穿釘離關(guān)節(jié)線較近，其遠端可能插入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)，對軟骨造成損傷，后期發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎［5-6］。LOPES等［7］發(fā)現(xiàn)Rigidfix固定系統(tǒng)也存在股骨隧道擴大現(xiàn)象，并認為股骨隧道的擴大與股骨固定材料的機械因素和理化因素有關(guān)，可吸收螺釘?shù)慕到饪赡墚a(chǎn)生化學物質(zhì)滲透至股骨隧道從而促進隧道的擴大。CINAR等［8］采用Rigidfix橫穿釘固定移植肌腱的股骨側(cè)，發(fā)現(xiàn)隧道固定位置的不同對隧道的擴大無影響，但固定材料的生化特性可能導致關(guān)節(jié)松弛。本試驗采用Rigidfix系統(tǒng)可吸收加壓螺釘固定股骨側(cè)移植肌腱，術(shù)后6個月及2年兩組Lachman試驗比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但對照組Lachman試驗 2級陽性人數(shù)較觀察組多。關(guān)于Rigidfix固定系統(tǒng)對關(guān)節(jié)軟骨和股骨隧道的影響本試驗未評估，尚需要另行研究。

采用自體半腱肌和股薄肌移植重建ACL，術(shù)后6個月，半腱肌和股薄肌的體積、橫截面積和長度明顯減少，移植的肌腱部分降解［9］。在腘肌腱重建ACL的患者中，半腱肌和股薄肌降解率可達80.0%和 75.6%［10］。術(shù)后第2年，采用半腱肌和股薄肌移植重建的ACL機械強度較健側(cè)減少3.0%～37.0%［11］。這說明ACL重建后康復過程中伴隨著移植肌腱的降解，移植肌腱的強度降低，后期ACL可能松弛導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。針對以上情況，筆者采用愛惜邦5號線聯(lián)合高強縫線對移植肌腱進行編織縫合，其最大優(yōu)點是提高膝關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定性，加強移植肌腱蠕變期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，從而為ACL重建后膝關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定提供幫助。文獻報告，移植肌腱在股骨隧道的長度大于15.0 mm不會影響膝關(guān)節(jié)的運動或者結(jié)構(gòu)特性［12-13］，KYUNG等［4］則認為移植肌腱在骨隧道內(nèi)2.0 cm可能是固定強度減弱的一個原因。本研究中移植肌腱在股骨隧道固定深度為3.0 cm，隨訪2年，兩組均未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者。孫健等［14］采用Rigidfix-Intrafix固定系統(tǒng)聯(lián)合自體腘肌腱重建ACL，移植肌腱固定于股骨隧道內(nèi)3.0 cm，與本研究相一致。

本研究中兩組術(shù)后Lachman試驗、Lysholm評分及IKDC評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明采用Rigidfix固定系統(tǒng)重建ACL時，移植肌腱是否運用高強縫線編織縫合對膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性無明顯影響。但筆者認為，采用高強縫線對移植肌腱進行編織縫合有利于提高膝關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定性，減少移植肌腱蠕變期所致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，為后期獲得穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)提供幫助。由于本試驗樣本量偏小，筆者下一步將增加樣本量，將有利于闡明在ACL重建過程中運用高強縫線的優(yōu)勢。

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（吳靜編輯）

Com parison of anterior cruciate ligament reconstruction by Ethibond excel polyester sutures combined w ith high-strength suturesusing RigidFix for autogenous tendons fixation

Li-lei He1， Shao-chuan Huo2， Rui-qi Duan3
（1.Department of Orthopedics，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China；2.the Third ClinicalMedical College of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510405，China；3.Departmentof Joint Surgery，Traumatic and Orthopedic Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou，Guangdong 510240，China）

Objective To compare the effectiveness of anterior cruciate ligament（ACL）reconstruction using Rigid－Fix for autogenous tendons fixation between by Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutures and by Ethibond excel polyester sutures.M ethods From October 2011 to August 2013，48 cases of ACL rupture underwent ACL reconstruction using RigidFix for autogenous tendons fixation.Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutureswere used in 25 cases（observation group）and Ethibond excel polyester sutures were used in 23 cases（control group）.There was no significant difference in gender，age，side，disease duration，and preoperative Lachman test，Lysholm score，and the International Knee Documentation Committee（IKDC）score between the two groups（P ＞0.05）.While the treatment and rehabilitation measures were identical.Resu lt The operation performed smoothly.Vessel，nerve and meniscuswere not injured.No complication of donor site pain and myasthenia of affected knee after operation.At 6 months and 2 years after operation，the Lachman test，the Lysholm score and the IKDC scorewere superior significantly to those before operation in both groups（P＜0.05），but no significantdifference was found（P＞0.05）.Conclusion Anterior cruciate ligament reconstruction by Ethibond excel polyester sutures combined with high-strength sutures using RigidFix for autogenous tendons fixation presented satisfactory clinical results，whether using high-strength sutures during operation needs to be further study.

anterior cruciate ligament；Ethibond excel polyester sutures；high-strength sutures；Rigidfix；autogenous tendons

R 686.5

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.013

1007-1989（2016）06-0047-05

2016-02-04

段瑞奇，E-mail：419518025@qq.com；Tel：13570552064