朱理輝，羅勇，廖文秋，張琍，李國慶，謝娟（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 .消化內(nèi)科；.重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 400）

論著

早期內(nèi)鏡診治應(yīng)用于老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血患者的價值分析

朱理輝1，羅勇2，廖文秋1，張琍1，李國慶1，謝娟1
（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽 421001）

目的探討早期內(nèi)鏡在老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血（ANVUGIB）患者的診斷和治療中的價值。方法回顧分析該院2015年1月-2015年9月150例老年ANVUGIB的患者早期內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡的診療結(jié)果，分析上消化道大出血的原因，比較兩組患者在內(nèi)鏡病因檢出率、首次出血止血成功率、再出血率、外科手術(shù)率、平均止血時間、輸血量、平均住院時間和平均住院費用的差別。采用諾丁漢健康調(diào)查問卷（NHP）比較兩組患者出院3個月后生活質(zhì)量的差別。結(jié)果老年ANVUGIB出血患者中，消化性潰瘍、胃癌和急性糜爛出血性胃炎是最常見的出血原因。與擇期內(nèi)鏡組相比，早期內(nèi)鏡組病因檢出率、首次出血止血成功率明顯增高（P＜0.05），再出血率、外科手術(shù)率明顯降低，患者輸血量減少，平均住院時間縮短，平均住院費用降低（P＜0.05），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，早期內(nèi)鏡組患者出院3個月后生活質(zhì)量明顯高于擇期內(nèi)鏡組患者（P＜0.05）。結(jié)論老年ANVUGIB患者進行早期內(nèi)鏡檢查及治療安全，效果確切，能盡快明確出血原因，減少患者住院費用，值得推廣。

早期內(nèi)鏡；上消化道大出血；老年患者；臨床療效

急性非靜脈曲張性上消化道大出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是指屈氏韌帶以上的消化道非靜脈曲張破裂引起的出血。表現(xiàn)為大量嘔血、黑便等癥狀，治療不及時，病情進展，可能繼發(fā)失血性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命［1］。文獻報道ANVUGIB年發(fā)病率50/10萬～150/10萬，病死率為6.00%～10.00%［2］，需要及時有效明確出血的原因及有效止血治療，否則會增加患者的病死率。早期內(nèi)鏡是指出血24 h內(nèi)所行的內(nèi)鏡檢查，隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展和更新，早期內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下治療急性上消化道出血在臨床應(yīng)用效果確切［3-4］。老年患者ANVUGIB的臨床特點與非老年患者不同，老年患者全身器官功能衰退，伴發(fā)基礎(chǔ)疾病多，常有非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）及抗凝藥物等相關(guān)用藥史，且臨床癥狀常常不典型［5］，部分患者及家屬難以接受早期內(nèi)鏡檢查，故診斷和治療更加棘手。本研究選擇本院ANVUGIB老年患者150例，觀察早期內(nèi)鏡及擇期內(nèi)鏡診治在老年患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2015年9月入住我院的150例ANVUGIB患者。其中，男89例，女61例，年齡60～85歲，平均（64.2±7.5）歲。主要表現(xiàn)為嘔血和黑便，其中黑便91例，嘔血伴黑便35例，單純嘔血24例。按照內(nèi)鏡檢查時間分為早期內(nèi)鏡組79例（出血24 h內(nèi)）和擇期內(nèi)鏡組71例（出血24 h后）。兩組患者在性別、年齡及飲食習(xí)慣等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予內(nèi)科綜合治療，即禁食水、靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、血凝酶等止血藥物及輸血、補液治療。在血壓等生命體征平穩(wěn)的情況下，無內(nèi)鏡檢查禁忌證的行內(nèi)鏡檢查。采用Olympus公司GIF-Q260J型胃鏡，患者行胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)病灶后，先以生理鹽水反復(fù)沖洗，同時吸除胃腔內(nèi)積血，盡可能清晰的顯露出血灶，根據(jù)出血灶情況，出血風(fēng)險采用Rockall再出血和死亡危險評分系統(tǒng)評定［6］。Rockall評分≥3分有再出血風(fēng)險，予以內(nèi)鏡下止血治療。血管噴血情況給予鈦夾或高頻電凝止血法；局部或彌漫性滲血情況，給予去甲腎上腺素溶液對出血部位進行噴灑和局部注射止血，部分凝血功能差的患者可聯(lián)合應(yīng)用止血，無活動性出血后退出胃鏡。

1.3 療效判定

①有效：內(nèi)鏡下出血停止，患者生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血和黑便，復(fù)查糞隱血陰性；②無效：出血未停止或再出血。再出血的判斷依據(jù)［7］：表現(xiàn)為新出現(xiàn)嘔血、黑便、便血癥狀；胃管引流液澄清后又吸引出新鮮血液，伴血壓下降，血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降以及內(nèi)鏡下證實再出血。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果分析ANVUGIB的原因，比較早期內(nèi)鏡組和擇期內(nèi)鏡組患者在內(nèi)鏡病因檢出率、首次出血止血成功率、再出血率、外科手術(shù)率、平均止血時間、輸血量、平均住院時間、平均住院費用及出院3個月后諾丁漢健康調(diào)查問卷（nottingham health profile，NHP）的評分情況，評價其生活質(zhì)量。該表為國際上公認(rèn)的信度、效度、敏感度均較好的生活質(zhì)量量表［8］，NHP評分分為6項：精力、疼痛、情感、睡眠、社會生活和軀體活動，每項評分為0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越低。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 150例ANVUGIB老年患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果

150例ANVUGIB老年患者中，胃鏡檢查明確診斷142例，原因不明出血8例，診斷率94.67%。從出血原因分析，消化性潰瘍、胃惡性腫瘤和急性糜爛出血性胃炎是患者最常見的出血原因。其中早期內(nèi)鏡組79例只有1例沒有明確診斷，內(nèi)鏡檢查陽性率為98.73%，擇期內(nèi)鏡組71例有7例沒有明確診斷，內(nèi)鏡檢查陽性率為90.14%，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。其中急性糜爛出血性胃炎和Dieu-lafoy病在早期內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)率明顯高于擇期內(nèi)鏡組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療效果的比較

上消化道出血患者出血風(fēng)險采用Rockall再出血和死亡危險評分系統(tǒng)評定。Rockall評分≥3分有再出血風(fēng)險。150例患者中有 115例患者符合Rockall評分≥3分，故給予了內(nèi)鏡下止血治療。早期內(nèi)鏡組有65例接受內(nèi)鏡下止血治療，首次止血成功率高達96.92%，擇期內(nèi)鏡組50例接受內(nèi)鏡下治療的患者中，42例首次止血成功，止血成功率為84.00%，早期內(nèi)鏡組再出血率、外科手術(shù)率均低于擇期內(nèi)鏡組，平均止血時間明顯縮短，平均輸血量降低，平均住院時間縮短，平均住院費用降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2和3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量NHP評分比較

治療后3個月對所有患者進行隨訪，早期內(nèi)鏡組有1例胃癌患者死亡，擇期內(nèi)鏡組有1例食管癌和2例胃癌患者死亡，其余患者均成功完成隨訪?；颊叩腘HP評分見表4，早期內(nèi)鏡組NHP評分低于擇期內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 150例ANVUGIB患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果　例（%）

表2 兩組在止血治療效果的比較

表3 兩組患者住院質(zhì)量輸血量、平均住院時間及住院費用的比較 （±s）

表3 兩組患者住院質(zhì)量輸血量、平均住院時間及住院費用的比較 （±s）

注：?與擇期內(nèi)鏡組比較，P ＜0.05

組別　平均輸血量/ml 平均住院時間/d 平均住院費用/元早期內(nèi)鏡組（n=79）3 159.56±689.12?擇期內(nèi)鏡組（n=71）　327.14±141.59　8.74±4.26　5 667.34±587.16215.61±51.28?5.12±2.78?

表4 兩組患者生活質(zhì)量NHP評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者生活質(zhì)量NHP評分比較 （分，±s）

注：?與擇期內(nèi)鏡組比較，P ＜0.05

組別精力疼痛情感睡眠社會活動早期內(nèi)鏡組（n=78）16.30±1.60?擇期內(nèi)鏡組（n=68）　18.40±2.10　17.40±1.90　19.60±2.70　21.40±2.30　19.10±1.8011.50±1.40?13.20±1.10?12.70±1.80?15.20±1.30?

3 討論

ANVUGIB是消化內(nèi)科常見的急癥疾病之一。文獻顯示十二指腸球部潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變和惡性腫瘤是ANVUGIB主要病因的首要原因［9］。除此之外，腫瘤、賁門黏膜撕裂、血管畸形也是造成出血的重要因素。該病多為自限性，部分患者會因侵犯到大血管導(dǎo)致出血量較大而引起生命危險［10］，還有部分患者存在多源性出血病灶的可能，不行早期胃鏡檢查可能存在漏診［11］。老年ANVUGIB患者中合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病多，常常有使用NSAID等［12］，臨床上使用質(zhì)子泵抑制劑進行治療，但效果常常差強人意。近年來，消化道內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，已成為診斷和治療該疾病的首選方法。

本研究通過回顧分析我院150例ANVUGIB老年患者，經(jīng)過內(nèi)鏡檢查得出消化性潰瘍、胃惡性腫瘤及急性糜爛出血性胃炎是老年ANVUGIB的最主要的3大病因，達80.67%，這和文獻報道的基本一致［9］。150例患者中早期內(nèi)鏡病因檢出率（98.73%）明顯高于擇期內(nèi)鏡組（90.14%），其中急性糜爛出血性胃炎和Dieulafoy病的發(fā)現(xiàn)率早期胃鏡組明顯高于擇期內(nèi)鏡組。這主要是老年患者口服NSAID較多［12］，容易并發(fā)急性糜爛出血性胃炎，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜的充血、水腫糜爛和滲血，由于消化系黏膜血流較豐富且修復(fù)能力強，某些較輕的急性糜爛出血性胃炎患者24～48 h內(nèi)經(jīng)藥物治療后可修復(fù)而致無法發(fā)現(xiàn)出血原因［13］。Dieulafoy病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：孤立性黏膜缺損，直徑多在2～5 mm范圍內(nèi)，其周圍無明顯炎癥；黏膜缺損中央可見突出的血管走行；于裸露血管上可有血痂、滲血或可見搏動性出血，早期胃鏡檢查是診斷Dieulafoy病的主要手段［14］，在出血間歇期時胃大出血、血壓下降、胃平滑肌收縮和血栓形成等原因，Dieulafoy病出血可暫時停止，原來裸露的血管潛入黏膜下，故擇期內(nèi)鏡有時難以發(fā)現(xiàn)。

在內(nèi)鏡下明確出血原因后本研究通過對患者出血風(fēng)險采用Rockall再出血和死亡危險評分系統(tǒng)判斷，Rockall評分≥3分者共有115例患者接受了內(nèi)鏡下止血治療，根據(jù)出血灶情況，給予鈦夾或高頻電凝止血法、去甲腎上腺素溶液對出血部位進行噴灑和局部注射止血等方法止血。研究發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡組在首次止血成功率增高，其再出血率和外科手術(shù)率均低于擇期內(nèi)鏡組，且平均止血時間明顯縮短，平均輸血量降低，平均住院時間縮短，平均住院費用降低?；颊叱鲈?個月后進行NHP評分，發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡組的生活質(zhì)量明顯高于擇期內(nèi)鏡組，這可能與擇期內(nèi)鏡未能檢出部分已暫時修復(fù)的病變或暫時未出血的病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎、Dieulafoy病和表淺的消化性潰瘍等，致其陽性檢出率偏低，相應(yīng)再出血發(fā)生率增高，導(dǎo)致患者輸血量增加，最終使患者住院時間延長，住院費用增加，并在一定程度影響患者出院后的生活質(zhì)量，這和以往的研究結(jié)果相吻合［15］。

綜上所述，早期內(nèi)鏡應(yīng)用于ANVUGIB患者，能夠獲得更高的病因檢出率、止血成功率，并且縮短止血時間、降低復(fù)發(fā)率，顯著改善患者的生活質(zhì)量，具有重要的診療價值和推廣價值。

［1］ CREMERS I， RIBEIRO S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis［J］. Therap Adv Gastroenterol， 2014， 7（5）: 206-216.

［2］ 中華內(nèi)科雜志編委會， 中華消化雜志編委會， 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）［J］.中華內(nèi)科雜志， 2009， 48（10）: 891-894.

［3］ 孫圣斌， 吳杰， 王萍， 等. 消化道Dieulafoy病診治策略的體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志， 2011， 17（5）: 532-534.

［4］ KANWAL F， BARKUN A， GRALNEK I M， et al. Measuring quality of care in patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: development of an explicit quality indicator set［J］. Am J Gastroenterol， 2010， 105（8）: 1710-1718.

［5］ NAHON S， NOUEL O， HAGEGE H， et al. Favorable prognosis of upper gastrointestinal bleeding in 1041 older patients:results of a prospective multic enter study［J］. Clin Gastroenterol Hepatol，2008， 6（8）: 886-892.

［6］ 黃養(yǎng)能， 顧興生， 王侃. 急性上消化道出血Rcckall評分系統(tǒng)的應(yīng)用及與預(yù)后的關(guān)系［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志， 2013， 21（10）: 520-522.

［7］ 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會. 急性上消化道出血急診診治專家共識［J］. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2010， 30（4）: 289-293.

［8］ TIDERMARK J， BERGSTROM G. Responsiveness of the EuroQol （EQ-5D） and the Nottingham Health Profile （NHP） in elderly patients with femoral neck fractures［J］. Qual Life Res， 2007， 16（2）: 321-330.

［9］ 王海燕， 頓曉熠. 中國上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志， 2013， 30（2）: 83-85.

［10］ 侯義林. 探討內(nèi)鏡止血在急性非靜脈曲張性上消化道出血治療中的臨床療效［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014， 11（34）: 96-98.

［11］ 張旭， 湯海濤. 非手術(shù)治療效果不佳的非靜脈曲張性上消化道出血24例原因分析［J］. 臨床消化病雜志， 2015， 27（4）: 212-215.

［12］ 王薇， 付肖巖. 急性非靜脈曲張性上消化道出血老年患者的臨床特點分析［J］. 國際消化病雜志， 2014， 34（5）: 358-360.

［13］ 張茹， 沈冰冰， 錢家鳴， 等. 急診消化道出血的臨床特征與診治分析［J］. 中華內(nèi)科雜志， 2010， 49（1）: 38-41.

［14］ MARANGONI G， CRESSWELL A B， FARAI W， et al. An uncommom cause of life-threatening gastrointestinal bleeding: 2 synchronous Dieulafoy lesions［J］. J Pediatr Surg， 2009， 44（2）: 441-443.

［15］ 湯興華， 劉雄， 章宜蘭， 等. 急診內(nèi)鏡在消化道腫瘤患者上消化道出血中的診療價值［J］. 中國腫瘤與臨床康復(fù)， 2015， 22（4）: 422-424.

（曾文軍編輯）

Early endoscopic intervention of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding of senile patients

Li-hui Zhu1， Yong Luo2， Wen-qiu Liao1， Li Zhang1， Guo-qing Li1， Juan Xie1
（1.Departermentof Digestive Diseases；2.Departmentof Intensive Care Unit，the Second Affiliated Hospital of Nanhua University，Hengyang，Hunan 421001，China）

Objective To investigate the clinical value of early endoscopic intervention in diagnosis and treatment of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding（ANVUGIB）.M ethods A retrospective analysiswas performed of 150 senile patients with ANVUGIB who were intervened by early endoscopy or selective endoscopy from Janurary 2015 to September 2015.The causes of ANVUGIB were analyzed.The diagnosis rates，success rates of hemostasis，rates of rebleeding，surgery，hemostatic time，blood transfusion volume，hospitalization time，hospitalization costwere compared in early endoscopy group and selective endoscopy group.The quality of lifewas compared between the two groups by NHP after the patients left hospital for threemonths.Results Peptic ulcer，gastric cancer，acute hemorrhagic gastritiswere the threemajor causes of ANVUGIB.The diagnosis rate and successful hemostasis rates of early endoscopy group were significantly higher than that in selective endoscopy group（P＜0.05）.The rates of rebleeding and surgery were significantly lower，the blood transfusion volume was reduced，hospitalization time were shorten，and hospitalization costwere lower in early endoscopy group（P＜0.05）.The quality of life of early endoscopy group was statistically higher than that in selective endoscopy group（P＜0.05）.Conclusion Early endoscopic intervention is safe，effective and identify hemorrhage cause fast in diagnosis and treatment in senile patients with ANVUGIB.Itisworthy ofwidespread promoting.

early endoscopy；upper gastrointestinal bleeding；senile patients；efficacy

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.008

1007-1989（2016）06-0027-04

2016-01-23

羅勇，E-mail：fordluo@qq.com