司淑平，占強(qiáng)，王輝，許玉花（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023）

論著

內(nèi)鏡下聚桂醇注射液硬化治療食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察*

司淑平，占強(qiáng)，王輝，許玉花
（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214023）

目的探討內(nèi)鏡下不同的硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血（EVB）的效果。方法肝硬化EVB的患者66例，隨機(jī)分為藥物治療A組、內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑治療B組和內(nèi)鏡下德國(guó)1%乙氧硬化醇硬化劑治療C組，觀察成功止血情況，靜脈曲張療效，以及隨訪患者出血、發(fā)熱等不良情況的發(fā)生。結(jié)果B組和C組患者止血成功率較A組有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者靜脈曲張療效總有效率明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組在早期再出血、遲發(fā)性再出血方面較C組少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組發(fā)熱、潰瘍、疼痛情況較C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡下聚桂醇注射液硬化治療EVB是一種安全、迅速、及時(shí)、有效且可重復(fù)的治療方法，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡下硬化劑治療；聚桂醇；食管靜脈曲張破裂出血；療效

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)雖然得到了快速的發(fā)展進(jìn)步，但仍然存在很多的難題需要去攻克，肝硬化就是其中之一，而由門靜脈高壓導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是其最為常見(jiàn)和死亡率較高的并發(fā)癥，每年的發(fā)病率在5.00%～15.00%之間，主要表現(xiàn)為上消化道的出血量較大，會(huì)引發(fā)肝功能障礙甚至失血性休克等，出血死亡率可高達(dá)70.00%，治療不當(dāng)會(huì)引發(fā)1或2年內(nèi)即出現(xiàn)二次出血，死亡率也較高，已經(jīng)嚴(yán)重影響和威脅到患者的生命健康和安全，所以對(duì)EVB的治療一定要做到及時(shí)、快速和有效，減少患者的死亡率。本文旨在研究更好的治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室于2008年2月-2014年11月選取66例肝硬化EVB的患者，男41例，女25例，年齡為19～70歲，平均為（47.9±11.8）歲。其中，有嘔血和便血共同患者43例；有54例為乙肝肝硬化患者，8例為酒精肝肝硬化患者，4例為丙肝肝硬化患者；肝功能Child-Pugh分級(jí)判定中，有12例為A級(jí)，25例為B級(jí)，29例為C級(jí)；依據(jù)SOEHENDRA［1］分度食管靜脈曲張，其中有34例為重度，有27例為中度，5例為輕度。隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組各22例，所有患者均符合肝硬化EVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前術(shù)后均沒(méi)有凝血功能障礙、合并嚴(yán)重低蛋白血癥、心、肺、腎功能不全以及對(duì)聚桂醇過(guò)敏等現(xiàn)象的存在，兩組患者在年齡、性別和病因等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比性分析。

1.2 方法

1.2.1 A組治療方法A組患者采取的治療方法為單純藥物治療，靜脈泵入12 h的生長(zhǎng)抑素，平均為250μg/h，同時(shí)藥物40 mg的耐信每日2次，持續(xù)2 或3 d，患者出血情況得到止住72 h以后停止服用。

1.2.2 B組治療方法對(duì)B組患者采取的是內(nèi)鏡下硬化劑治療（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）的方式，硬化劑的選擇為聚桂醇，全稱為聚氧乙烯月桂醇醚（Lauromacrogol injection）。在手術(shù)開始前，要對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解，如血壓、心率、脈搏、神志的變化、血常規(guī)和凝血功能等，給予患者A組的治療方法，且需要保證靜脈通道已建立，保證血紅蛋白在60～90 g/L，血壓在50～70/80～110 mmHg，術(shù)前12 h禁止進(jìn)食，4 h禁止飲水；患者取左側(cè)臥位的方式開展手術(shù)，電子鏡進(jìn)入后，觀察曲張靜脈，選取食管下段齒狀線上緣1或2 cm的位置為注入點(diǎn)，每條靜脈有1～3個(gè)注入點(diǎn)，初次注入10 m l硬化劑，且每次注入均小于40 ml，注入完成后，觀察出血情況，如沒(méi)有即可抽出胃鏡；依據(jù)患者的病情發(fā)展，對(duì)患者進(jìn)行二次、三次等硬化劑的注入，時(shí)間間隔7～10 d；手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、耐信以及抗生素的注入，24 h內(nèi)禁止飲食，24 h后飲食多半采取流食或半流食，堅(jiān)持臥床休息，避免腹部產(chǎn)生增壓現(xiàn)象；出院后的4周內(nèi)為術(shù)后第1次隨訪的時(shí)間，隨訪持續(xù)1年，每2或3個(gè)月1次。

1.2.3 C組治療方法對(duì)C組患者采取的是EIS的方式，硬化劑的選擇為德國(guó)進(jìn)口1%乙氧硬化醇。手術(shù)方法同B組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的發(fā)熱、出血、疼痛、潰瘍以及胸腔積液等不良情況嚴(yán)密觀察；術(shù)后隨訪主要以患者早期再出血和遲發(fā)性再出血的情況進(jìn)行觀察分析。

1.4 療效判定

①止血成功指的是內(nèi)鏡檢查出血的情況得到停止，同時(shí)當(dāng)注射和其他的部位均沒(méi)有活動(dòng)性的出血現(xiàn)象發(fā)生，注射72 h內(nèi)沒(méi)有出血現(xiàn)象發(fā)生；②靜脈曲張消失指的是：EIS后，靜脈曲張得到完全的消失，不存在殘留現(xiàn)象；③靜脈曲張好轉(zhuǎn)：EIS后，靜脈曲張出現(xiàn)縮小、變細(xì)短且色澤越來(lái)越淡、紅色征也變少甚至消失；④早期再出血指的是手術(shù)6周內(nèi)出現(xiàn)的嘔血或便血現(xiàn)象，遲發(fā)性再出血指的是手術(shù)6周以后出現(xiàn)的嘔血或便血現(xiàn)象［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料如療效、早期再出血、遲發(fā)性再出血、發(fā)熱、潰瘍和疼痛采用直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，各組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者療效對(duì)比

B組和C組患者均有20例止血成功較A組患者11例止血成功明顯有優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組和B組兩組患者療效的判定在隨訪6個(gè)月后統(tǒng)計(jì)，B組患者的總有效率明顯高于A組、C組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組、C組患者的總有效率之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組患者術(shù)后不良情況隨訪調(diào)查結(jié)果

B組在早期再出血、遲發(fā)性再出血方面較A組、C組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組、C組患者的早期再出血、遲發(fā)性再出血發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組發(fā)熱、潰瘍、疼痛發(fā)生情況較A組、C組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但A組、C組患者的發(fā)熱、潰瘍、疼痛發(fā)生率之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。這些不良情況的發(fā)生，無(wú)需進(jìn)行特殊治療，均可以自行緩解。

表1 3組患者療效對(duì)比

表2 3組患者隨訪情況的對(duì)比　例（%）

3 討論

EVB是常見(jiàn)的嚴(yán)重的消化科疾病，95.00%是由肝硬化引發(fā)的并發(fā)癥［3］，死亡率可達(dá)到60.00%，嚴(yán)重危害人們的生命安全，對(duì)其采取的治療一定要積極有效。當(dāng)前主要的治療方法有藥物治療、硬化劑、黏合劑和套扎術(shù)等，效果均不相同，國(guó)內(nèi)外的選擇報(bào)道也不同，但是在臨床上EIS已成為預(yù)防和治療最為優(yōu)選的方案。

EIS是比較保守的治療方法，在1939年由CRAFORD和FRENEKUER首次使用［4］。在內(nèi)鏡下將硬化劑注入靜脈，會(huì)深入深支和細(xì)小的靜脈，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受到損傷，引發(fā)化學(xué)性炎癥，促進(jìn)形成血栓，食管壁呈現(xiàn)纖維化，進(jìn)而阻塞靜脈血管，達(dá)到止血的效果，從而消除和預(yù)防靜脈曲張［5-9］。硬化劑就是可以引發(fā)此類現(xiàn)象產(chǎn)生的藥物，主要有十四烴基硫酸鈉、乙醇胺油酸鹽、魚肝油酸鈉和1%的乙氧硬化醇等，都可以達(dá)到止血的效果［10-15］。而對(duì)EVB治療效果與硬化劑的種類有很大的關(guān)系，其中十四烴基硫酸鈉術(shù)后不良情況潰瘍、胸痛和吞咽困難的發(fā)生比較多；乙醇胺油酸鹽止血的效果很好，但是對(duì)于靜脈曲張的治療不是很明顯，需要多次大量，應(yīng)用不方便；魚肝油酸鈉止血的效果很好，但是復(fù)發(fā)率比較高；乙氧硬化醇在國(guó)內(nèi)外均使用普遍，且并發(fā)癥少，阻塞栓塞的功能也比較好，應(yīng)用較為廣泛。國(guó)內(nèi)針對(duì)乙氧硬化醇進(jìn)行研究生產(chǎn)了新藥聚桂醇，成分即為1%的乙氧硬化醇，本次研究中應(yīng)用聚桂醇與國(guó)外進(jìn)口的1%乙氧硬化醇進(jìn)行對(duì)比分析，研究其整體效果。

本研究中，藥物治療成功止血率較EIS治療的成功止血率低，且再出血率較高，不宜廣泛應(yīng)用；內(nèi)鏡下聚桂醇治療方法，操作順利，術(shù)中出血量較少，成功止血率高，靜脈曲張消失的總有效率高，但是出血情況仍然存在，早期再出血1例，遲發(fā)性再出血3例，這種情況下即可以重復(fù)進(jìn)行內(nèi)鏡下聚桂醇治療，有效地降低再出血情況的發(fā)生；聚桂醇硬化劑的使用和國(guó)外進(jìn)口的1%乙氧硬化醇的使用相比較，在成功止血率、靜脈曲張消失治療以及早期再出血、遲發(fā)性再出血、胸部疼痛方面可以說(shuō)基本一致，但是隨訪中患者發(fā)熱、潰瘍不良情況，其聚桂醇硬化劑的發(fā)生明顯小于國(guó)外進(jìn)口的1%乙氧硬化醇。

綜上所述，內(nèi)鏡下聚桂醇注射液硬化治療EVB成功止血率高，療效確切，不良情況發(fā)生較小，是一種安全、迅速、及時(shí)、有效且可重復(fù)的治療方法，值得臨床上大力推廣應(yīng)用。

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（吳靜編輯）

Endoscopic injection of laurom acrogol sclerotherapy for esophageal variceal hem orrhage caused by rupture*

Shu-ping Si， Qiang Zhan， Hui Wang， Yu-hua Xu
（Department of Digestive Diseases，Wuxi People's Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi，Jiangsu 214023，China）

Ob jective To investigate the effect of different endoscopic sclerotherapy for esophageal variceal bleeding caused by rupture.Methods 66 cases of liver cirrhosiswith esophageal variceal bleeding were randomly divided into treatment group A，endoscopic lauromacrogol sclerotherapy group B and endoscopic aethoxysklerol 1%German agents in treatmentof group C，then observe the successful hemostasis，the curative effect and follow-up of patients with varices，bleeding，fever and other adverse conditions.Results Group B and group C with success rate of hemostasis has obvious advantages compared with group A，P＜0.05，the difference was statistically significant；total effective rate of group B was significantly higher than that in group A，P＜0.05，the difference was statistically significant；early period of rebleeding，delayed again bleeding in group B was occurred less than that of group C，P＞0.05，the difference was not statistically significant；adverse conditions such as fever，ulcers，pain in group B was less than that in group C，P＜0.05，the difference was statistically significant.Conclusion Endoscopic lauromacrogol injection sclerotherapy for esophageal variceal bleeding is a safe，fast speed，timely，effective and repeatable treatment，it isworthy of promoting clinical application.

endoscopic sclerotherapy；lauromacrogol；esophageal variceal bleeding；curative effect

R 571.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.001

1007-1989（2016）06-0001-04

2016-03-03
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無(wú)錫市科技發(fā)展資金（No：CSE31N1501）

占強(qiáng)，E-mail：zhanq33@163.com；Tel：13967850282