郭建英

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

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辨病護(hù)理干預(yù)在先天性心臟病手術(shù)中的效果觀察

郭建英

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

【摘要】目的 探討辨病護(hù)理對(duì)先天性心臟病手術(shù)患者預(yù)后的影響。方法 選取河北省邯鄲市第一醫(yī)院心外科自2012年1月至2015年1月收治的100例先天性心臟病患者為研究對(duì)象，2012年1月至2013年6月期間的50例患者為對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理方法；2013年7月至2015年1月50例患者為觀察組，采用辨病護(hù)理模式，比較兩組護(hù)理效果及滿意程度。結(jié)果 觀察組患者住院天數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間與住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。觀察組的患者及患兒家長(zhǎng)滿意程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為40%，觀察組顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 護(hù)士在護(hù)理工作中了解先天性心臟病的特點(diǎn)，掌握其觀察及護(hù)理要點(diǎn)，采用辨病護(hù)理的護(hù)理方式，對(duì)于醫(yī)師的診治、減少患者并發(fā)癥的發(fā)生均有重要意義。

【關(guān)鍵詞】辨病護(hù)理；先天性心臟??；觀察；護(hù)理

先天性心臟病是指先天發(fā)育異常而未能自愈的一組心臟病，臨床上將先天性心臟病分為發(fā)紺型和非發(fā)紺型兩大類［1］。發(fā)紺型先天性心臟病是靜脈血液通過(guò)心腔內(nèi)異常通道從右心向左心分流，未經(jīng)氧合的靜脈血與動(dòng)脈血相混，使體循環(huán)血液中氧含量減少，臨癥狀，在造口開(kāi)放后進(jìn)行擴(kuò)肛；術(shù)后要保持有效的胃腸減壓，防止腹脹，扎緊腹帶、防止脫出；適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加膳食纖維，多飲水，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；⑤患者出院前再次詢問(wèn)患者對(duì)造口術(shù)后護(hù)理的了解程度，確保患者掌握造口袋的使用與更換，告知患者復(fù)診的時(shí)間和禁忌。

1.3療效評(píng)價(jià)［3］：①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；②對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，評(píng)價(jià)患者出院后對(duì)造口的自我管理能力。評(píng)價(jià)內(nèi)容：a.可以控制排便；b.可以正確順利更換造口袋；c.患者具有正確的飲食習(xí)慣；d.可以對(duì)造口出現(xiàn)的問(wèn)題判斷并正確處理；e.活動(dòng)時(shí)可以正確處理造口袋；本次評(píng)分以10分為最高，7～10分基本掌握；6～4分部分掌握；3～1分為掌握不好；0分為沒(méi)有掌握造口袋能力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：通過(guò)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比：觀察組患者各類術(shù)后并發(fā)癥的總出現(xiàn)率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的28.26%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

2.2兩組患者對(duì)造口的自我管理能力對(duì)比：兩組患者出院時(shí)對(duì)造口的自我管理能力差異不顯著，但是出院后2、4、6個(gè)月對(duì)造口的自我管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者對(duì)造口的自我管理能力對(duì)比［（x-±s），分］

3 討 論

目前，大腸癌手術(shù)是治療大腸癌的首選方法。結(jié)腸造口是指為了治療某些腸道疾病而在腹壁上所做的開(kāi)口，并將一段腸管拉出開(kāi)口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成了腸造口，其作用就是代替原來(lái)的肛門(mén)行使排便功能，實(shí)際上就是糞便出口的改道。研究表明，常規(guī)護(hù)理對(duì)大腸癌手術(shù)的預(yù)后效果不明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此整理并制定一套有針對(duì)性的護(hù)理十分必要。

在本次研究中，通過(guò)對(duì)我院部分患者實(shí)施重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理并與常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者各類術(shù)后并發(fā)癥的總出現(xiàn)率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的28.26%，提示重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因，可能是重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，主要是對(duì)造口并發(fā)癥以及相關(guān)事項(xiàng)，目的明確，具有針對(duì)性。同時(shí)在保持造口處的皮膚清潔，利用凡士林或生理鹽水紗布保護(hù)，可以有效降低造口的感染率；適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)患者多下床運(yùn)動(dòng)則促進(jìn)了患者排便；對(duì)患者進(jìn)行造口知識(shí)的介紹與普及以及對(duì)造口袋的更換進(jìn)行指導(dǎo)和訓(xùn)練直接的降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，兩組患者出院時(shí)對(duì)造口的自我管理能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是出院后2、4、6個(gè)月對(duì)造口的自我管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，說(shuō)明重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理對(duì)造口袋以及造口知識(shí)的傳播更深入人心，患者在出院后對(duì)于造口的自我管理能力更好。這是因?yàn)橹攸c(diǎn)針對(duì)護(hù)理對(duì)于造口袋的使用與更換進(jìn)行了更為徹底的指導(dǎo)，確保每位患者在出院后均能熟悉地進(jìn)行造口袋以及糞袋的更換和管理，有利于病情的恢復(fù)；生活也更自如。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)針對(duì)護(hù)理對(duì)大腸癌手術(shù)患者的預(yù)后效果更好，能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)率，加強(qiáng)患者出院后對(duì)造口的自我管理能力，實(shí)用性強(qiáng)，安全性高，值得臨床推薦。

參考文獻(xiàn)

［1］ 劉琦，馬蕊.護(hù)理干預(yù)對(duì)直腸癌根治術(shù)并行造口術(shù)患者排便自我管理能力的影響研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，35（6）:878-879.

［2］ 李鷗，朱諜，蒲琳，等.集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)大腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2015，21（18）:4-6.

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表1　兩組患者護(hù)理效果比較（x-±s）

表2　兩組患者心臟并發(fā)癥對(duì)比

表3　兩組滿意度對(duì)比

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧自2012年1月至2015年1月河北省邯鄲市第一醫(yī)院心外科治療的100例先天性心臟病患者的臨床資料，所有的患者均經(jīng)過(guò)臨床的查體、超聲心動(dòng)圖、心臟正側(cè)位片等輔助檢查方法確診為先天性心臟病。100例患者根據(jù)入院順序分為兩組。2011年1月至2013年6月期間的50例患者為對(duì)照組，2013年7月至2015年1月的60例患者為觀察組，采用辨病護(hù)理模式，觀察組50例，其中男27例，女23例，年齡2～34歲，平均年齡（12.17±2.15）歲。對(duì)照組50例，其中男29例，女21例，年齡3～35歲，平均年齡（11.29±2.48）歲，入院后完善各項(xiàng)檢查。兩組患者的一般情況經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法：護(hù)理先天性心臟病患者不僅需要護(hù)士掌握熟練的先天性心臟病護(hù)理常規(guī)，還需要對(duì)患者實(shí)施嚴(yán)密的病情觀察，隨時(shí)掌握病情變化，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，配合醫(yī)師為患者爭(zhēng)取最佳的治療效果。本研究對(duì)照組患者給予常規(guī)的護(hù)理措施，主要包括生命體征的觀察與記錄，輸液護(hù)理，用藥護(hù)理，圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理等措施。觀察組患者針對(duì)比同的疾病進(jìn)行辨病護(hù)理。

1.2.1動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）：動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒發(fā)育時(shí)期是胎兒血液循環(huán)的主要通道，一般在出生后數(shù)小時(shí)動(dòng)脈導(dǎo)管即開(kāi)始功能性關(guān)閉，多數(shù)嬰兒在出生4周后導(dǎo)管逐漸閉合，12周后如不能閉合，則形成PDA。壓力高的主動(dòng)脈血流通過(guò)導(dǎo)管分流到壓力低的肺動(dòng)脈內(nèi)，增加了肺循環(huán)血量。左心室為維持全身血液循環(huán)，需增加心排血量2～4倍，左心負(fù)荷增加，致左心室肥大，甚至左心衰竭。導(dǎo)管細(xì)小者癥狀常不明顯，可有反復(fù)呼吸道感染、肺炎、呼吸困難甚至心衰竭?？捎|及震顫。晚期重度肺動(dòng)脈高壓患者輕度活動(dòng)即可出現(xiàn)氣促和發(fā)紺。針對(duì)PDA的護(hù)理觀察：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防反跳性高血壓發(fā)生，手術(shù)并發(fā)癥有喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、膈神經(jīng)麻痹。

1.2.2房間隔缺損：在胚胎時(shí)期原只有一個(gè)心房，約在第4周末，心房開(kāi)始變成雙葉狀，在雙葉之間有一新月形嵴由心房壁的后上方向前下方生長(zhǎng)，為原發(fā)房間隔，如房間隔發(fā)育不全則形成兩心房間通路。嬰幼兒期，左右心房壓力接近，分流量小，臨床癥狀不明顯，隨著年齡增長(zhǎng)，使右心房、右心室及肺動(dòng)脈血流增加，致右心房、右心室肥大，甚至心衰竭。合并肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生逆向分流時(shí)，臨床上可出現(xiàn)發(fā)紺。臨床表現(xiàn)一般到青年期才出現(xiàn)明顯癥狀：勞累后心悸、氣促、心房顫動(dòng)、易于疲勞；新生兒患者可出現(xiàn)發(fā)紺，多見(jiàn)于巨大房缺患者，啼哭時(shí)發(fā)紺加重；患者多無(wú)明顯發(fā)育異常，叩診可發(fā)現(xiàn)心濁音界擴(kuò)大。護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律變化，預(yù)防房性心律紊亂的發(fā)生。

1.2.3室間隔缺損：胚胎期室間隔發(fā)育不全，左右心室間形成異常通道，稱室間隔缺損（VSD）。在胚胎發(fā)育過(guò)程中，心室原只有一個(gè)腔，約在第4周，心室兩側(cè)擴(kuò)大，中有一嵴，即原始室間隔，由下向上生長(zhǎng)和心內(nèi)膜墊向心室生長(zhǎng)的部分對(duì)合，成為心室間隔，如果此隔發(fā)育不全，就成形左、右心室間的通路。缺損小可無(wú)臨床癥狀，多在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而疑診。2歲后癥狀好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、氣促、生長(zhǎng)發(fā)育滯后、心前區(qū)隆起，易患肺炎。當(dāng)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，雜音可由全收縮期而顯著變短，甚至完全消失，可出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。辨病護(hù)理：有肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前宜做心導(dǎo)管檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。控制肺動(dòng)脈高壓可靜脈持續(xù)小劑量應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E、芬太尼等藥物。術(shù)前注意預(yù)防呼吸道感染。VSD合并嚴(yán)重肺高壓者伴有肺小血管梗阻病變而導(dǎo)致氣體彌散功能不全，肺順應(yīng)性下降，因此術(shù)后做好呼吸道護(hù)理是關(guān)鍵。①術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)采用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式；②氣道濕化和及時(shí)清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通暢的重要手段；③吸痰前后均需用人工呼吸囊純氧加壓吸入1～2 min，防止缺氧而引起心搏驟停。

1.2.4法洛四聯(lián)癥：右室流出道狹窄使右心排血受阻，右心室壓力上升（同時(shí)主動(dòng)脈向右側(cè)騎跨，右心室靜脈血直接進(jìn)入主動(dòng)脈）。患兒早期即出現(xiàn)發(fā)紺，尤其哭鬧時(shí)顯著，喂養(yǎng)困難，且逐年加重。喜蹲踞是TOF的特征姿態(tài)。發(fā)育遲緩。護(hù)理干預(yù)：術(shù)前發(fā)紺嚴(yán)重或有暈厥史者應(yīng)每日吸氧3～4次，防止患兒哭鬧，喂奶、吃飯時(shí)勿過(guò)飽、過(guò)急，避免缺氧性發(fā)作。TOF患者紅細(xì)胞增多，尤其是有發(fā)熱、腹瀉或天熱多汗情況下，更需補(bǔ)充液體，以免引起血管栓塞。TOF術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥即低心排綜合征。臨床上出現(xiàn)血壓低、心率快、脈細(xì)弱、末梢皮膚濕冷、蒼白、花紋、尿少、心排指數(shù)＜2.0 L/（min·m2）。有些TOF患者由于側(cè)支循環(huán)豐富，易并發(fā)肺部感染，且體外循環(huán)灌注后，易出現(xiàn)肺水腫等肺部并發(fā)癥，故加強(qiáng)肺部護(hù)理很重要。

1.3觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及患者家長(zhǎng)滿意度等指標(biāo)，滿意度采用問(wèn)卷調(diào)查表的方式，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意、滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%［5］。對(duì)于年齡太小的患兒，由患兒家長(zhǎng)代替進(jìn)行滿意度的調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，住院天數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間與住院費(fèi)用采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥與滿意度組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)理效果：觀察組患者住院天數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間與住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具體見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥對(duì)比：100例患者中均沒(méi)有死亡病例。觀察組出現(xiàn)心律失常、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的發(fā)生率為16%，明顯少于對(duì)照組40%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

2.3兩組滿意度對(duì)比結(jié)果：在患者滿意度方面，觀察組患者滿意度達(dá)96.00%，明顯高于對(duì)照組78.00%，具有顯著性差異，P＜0.05，見(jiàn)表3。

3 討 論

在臨床護(hù)理工作中，先天性心臟病的發(fā)病率在心外科較高，其病情變化快、致病重，加上患者的年齡及自身特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情觀察和護(hù)理顯得極其重要，也是診斷和治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。心臟體征的特別是先天性心臟病的主要癥狀，因此在護(hù)理過(guò)程中要求護(hù)理人員對(duì)心臟表現(xiàn)的特點(diǎn)及伴隨癥狀進(jìn)行細(xì)致地觀察［7］。針對(duì)患者的年齡特點(diǎn)，還要特別重視如何能最大限度地與患者溝通，取得最客觀、詳細(xì)、有價(jià)值的診斷資料。護(hù)理先天性心臟病患者時(shí)，要求護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)其特殊性，必須做到觀察細(xì)致、準(zhǔn)確，不能忽視任何疾病危險(xiǎn)信號(hào)，避免誤診及并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

對(duì)于先天性心臟病的護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。術(shù)前已存在心律失常（如房顫、室早等）者，術(shù)后大多仍然存在。另外，術(shù)前有明顯心肌肥厚者，術(shù)后也易出現(xiàn)室性心律失常。術(shù)后缺氧、低血鉀、低鎂、堿中毒、血容量不足等均可以導(dǎo)致心律失常［9］。成人心率在160次/分以上或兒童心率在180次/分以上可選用異搏定2～5 mg稀釋后靜脈注射。持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后早期72 h內(nèi)常規(guī)持續(xù)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)。備齊各類抗心律失常藥：對(duì)臨床上常用的抗心律失常藥物要備足，并要熟練掌握常用抗心律失常藥物的劑量、給藥途徑和方法，必要時(shí)預(yù)先配好待用。備好搶救儀器和物品：術(shù)中放置心外膜起搏導(dǎo)線。保證靜脈通路：術(shù)后早期應(yīng)至少保證二條（或以上）可靠的靜脈通路，必要時(shí)留置靜脈套針或置管，用輸液泵控制抗心律失常藥的輸入速度［10］。

嚴(yán)密觀察患者生命體征及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，特別詳細(xì)觀察呼吸頻率、幅度、缺氧的客觀表現(xiàn)，并注意觀察患者神志、意識(shí)、表情的變化。使用呼吸機(jī)時(shí)，設(shè)定和調(diào)整呼吸機(jī)基本參數(shù)和報(bào)警范圍，使呼吸機(jī)合拍，出現(xiàn)報(bào)警，及時(shí)查找原因處理，以保證患者的氧供。定時(shí)做血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿失衡。去除病因，控制感染，預(yù)防心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。急性腎功能衰竭是心血管外科術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，常合并其他重要臟器的功能衰竭，大多為多尿型，少數(shù)為少尿或無(wú)尿型，后者病死率較高，必須加強(qiáng)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)。監(jiān)測(cè)腎功能。每天2次做血液生化檢測(cè)，及時(shí)了解電解質(zhì)及尿素、肌酐值的變化。加強(qiáng)利尿在尿量減少的早期常用速尿100～300 mg加入250 mL液體中靜脈滴注或速尿100～200 mg靜脈注射，維持尿量≥1 mL/（kg·h）［11］。

腦損傷是指心臟手術(shù)后并發(fā)大腦器質(zhì)性損害所致的神經(jīng)、精神癥狀。高壓氧治療：有腦氣栓及缺氧性腦昏迷者，盡早進(jìn)入高壓氧艙治療。病情觀察：密切觀察血壓、心率，意識(shí)等變化及其對(duì)治療的反應(yīng)。保證氧供：保持呼吸道通暢，保證氧療效果［12］。鎮(zhèn)靜、控制抽搐：選用安定、魯米那、氯丙嗪等，并防止患者墜床或碰傷。對(duì)有偏癱及肢體癱瘓患者，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助拍背咳痰、翻身和肢體功能鍛煉，防止褥瘡等護(hù)理并發(fā)癥。心理護(hù)理：對(duì)神志清醒者，加強(qiáng)護(hù)患交流，做好解釋、安慰工作，鼓勵(lì)患者，促進(jìn)早日康復(fù)［13］。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院天數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間與住院費(fèi)用方面均顯著低于對(duì)照組患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此可見(jiàn)，辨病護(hù)理能夠縮短患者的住院時(shí)間，減少住院花費(fèi)。觀察組的患者家長(zhǎng)滿意程度明顯高于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，觀察組顯著低于對(duì)照組，因此，對(duì)先天性心臟病護(hù)理中應(yīng)用辨病護(hù)理模式，通過(guò)調(diào)動(dòng)患者及患兒家長(zhǎng)的護(hù)理能力，從而提高了護(hù)理的效果，通過(guò)辨病護(hù)理，使患者及患兒家長(zhǎng)盡快進(jìn)入治療狀態(tài)，積極配合治療從而使病情得到盡快的控制，減少不良預(yù)后發(fā)生率。

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中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0237-03