張　莉， 彭　麗， 張曉兵， 郭述良

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下呼吸道臨床分離菌的分布及敏感性變遷

張莉， 彭麗， 張曉兵， 郭述良

摘要：目的 了解呼吸內(nèi)科中下呼吸道感染患者分離菌的分布及藥物敏感性，為臨床初始抗感染用藥提供參考。方法 對2013年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科3 155份下呼吸道標本進行分離培養(yǎng)和藥敏試驗，并同時與2011年、2012年檢測結(jié)果進行比較。結(jié)果 3年來下呼吸道分離菌居前3位的一直是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌；金黃色葡萄球菌（金葡菌）分離率上升，嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎鏈球菌分離率一直較低。鮑曼不動桿菌多重耐藥現(xiàn)象嚴重，除對米諾環(huán)素敏感率達60 %以上，對其他各類抗菌藥物敏感率都不足40 %， ICU較普通病房中敏感率更低，非ICU中敏感率有下降趨勢；非ICU中分離的銅綠假單胞菌藥物敏感率＞70 %的抗菌藥物有頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，ICU中各類抗菌藥物敏感率在50 %～70 %，3年中敏感率無明顯變化。然而分離到耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌菌株。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率較高。金葡菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素的敏感率在100 %，但耐甲氧西林金葡菌（MRSA）逐年增多。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林-他巴唑坦、頭孢吡圬敏感率在80 %以上，但存在產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌。流感嗜血桿菌對美羅培南、頭孢他啶、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸敏感率在85 %以上。肺炎鏈球菌對萬古霉素敏感率為100%，對左氧氟沙星、青霉素的敏感率在80 %～96 %。結(jié)論 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌成為住院患者下呼吸道分離主要細菌。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌開始出現(xiàn)，MRSA分離株數(shù)逐年增多，增加了臨床治療的難度。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，有效控制和減緩細菌耐藥率的增長是當務(wù)之急。

關(guān)鍵詞：下呼吸道； 分離菌； 耐藥性； 敏感性； 抗菌藥物

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）和支氣管擴張是呼吸科住院患者的主要疾病，且均面臨著初始抗感染治療。國內(nèi)外有關(guān)流行病學調(diào)查顯示，病原菌分布與發(fā)病場所、疾病嚴重程度、人口因素、地域、基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān)。同時隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用、疾病譜的變遷，使得下呼吸道感染細菌發(fā)生了較大變化，耐藥菌株不斷增加， 為臨床治療帶來了困難。本文就重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科下呼吸道感染患者中下呼吸道分離菌的培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行分析， 以期為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

從2013年1月1日—12月31日入住本院呼吸內(nèi)科非ICU及ICU的下呼吸道感染患者中獲得3 155份標本，分離出陽性菌株2 223株，剔除同一患者分離重復菌株。包括CAP、HAP、AECOPD、支氣管擴張伴感染患者，所有患者使用抗菌藥物前或療效不佳時采集標本2次以上，進行常規(guī)細菌培養(yǎng)。

1.2方法

1.2.1 病原菌檢測 對所有患者的痰標本、呼吸道抽吸物標本進行培養(yǎng)。痰標本進行涂片革蘭染色，鏡檢篩選合格標本，即鱗狀上皮細胞＜10 個/高倍視野，白細胞＞25個/高倍視野或者鱗狀上皮細胞：白細胞＜1∶2.5。合格的下呼吸道標本經(jīng)細菌分離培養(yǎng)后，采用生物梅里埃公司VITEK2-Compact全自動鑒定與藥敏儀器進行細菌鑒定和藥敏試驗，除鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的藥敏采用紙片擴散法（K-B）法外，其余均采用稀釋法進行藥敏試驗，試劑來源于OXOID公司。判斷標準參照CLSI 2013 M100-S23。

1.2.2 統(tǒng)計學分析 采用WHONET 5.6軟件進行分析，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1細菌分布

2013年我院呼吸科共3 155份下呼吸道標本，分離陽性菌株2 223株，菌種分離構(gòu)成比由高到低依次為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌（金葡菌）、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎鏈球菌、嗜麥芽窄食單胞菌。與2011年、2012年相比結(jié)果見表1。

表1　2011—2013年下呼吸道臨床分離菌株數(shù)及構(gòu)成比Table 1 Distribution of the pathogenic bacteria from lower respiratory tract from 2011 to 2013

2.2鮑曼不動桿菌藥物敏感性

2013年鮑曼不動桿菌僅對米諾環(huán)素較敏感，敏感率達60%以上，對其他各類抗菌藥物敏感率低，不足40 %，包括青霉素類、β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺類-酶抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類。與2011年、2012年相比，在非ICU中藥物敏感性有下降趨勢，ICU中無明顯變化，見表2。

表2　2011－2013年非ICU和ICU鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of the Acinetobacter baumannii strains from non-ICU and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to 2013

2.3銅綠假單胞菌藥物敏感性

2013年非ICU中分離的銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率在70%以上，ICU中分離菌對各類抗菌藥物敏感率在50 %～70 %。與前2年相比，非ICU中頭孢他啶、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率較前有所上升，3年來敏感率一直保持在70 %以上的有頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星；ICU中美羅培南、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦敏感率稍下降，見表3。

表3　2011－2013年非ICU和ICU銅綠假單胞菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of the Pseudomonas aeruginosa strains from non-ICU and ICU patients to antimicrobial agents by year from 2011 to 2013

2.4肺炎克雷伯菌等的藥物敏感性

2013年肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林-他巴唑坦、頭孢吡肟敏感率較高，在80 %以上；流感嗜血桿菌對美羅培南、頭孢他啶、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸敏感率在85 %以上；嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、米諾環(huán)素敏感率較高，在92 %以上。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌3年中敏感率無明顯變化，見表4。

3年來肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物敏感率與耐藥率相近。3年來非ICU及ICU中金葡菌對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素的敏感率均為100%，對莫西沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率均在65 %～70 %。3年中肺炎鏈球菌對萬古霉素敏感率均為100 %，對左氧氟沙星敏感率均在95 %左右，耐藥率在3 %左右，對青霉素的敏感率在85 %左右，中介率在5 %左右，耐藥率在10 %左右，耐藥以及中介的比例沒有出現(xiàn)明顯變化。

2.5耐藥菌株分布

2012年、2013年我院下呼吸道標本中耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌分離率分別為28 %、34 %；耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌分離率分別為6 %、8 %；MRSA 分離率分別為5 %、9 %，呈現(xiàn)增長趨勢；產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌分離率分別為7 %、4 %。

3　討論

下呼吸道感染性疾病是全球最常見的疾病，在醫(yī)療費用上比腫瘤、心血管疾病等負擔更重。2002年WHO報告，下呼吸道感染病死率占所有疾病的6.9 %。正是由于它的高發(fā)病率和高醫(yī)療費用，使得下呼吸道感染疾病的診斷和治療具有重要地位。

3年來本院下呼吸道臨床分離菌居前2位的一直為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，與國內(nèi)其他報告相一致［1-2］，但不同于歐美國家，銅綠假單胞菌僅是HAP感染的主要細菌［2］。這可能與眾多三級教學醫(yī)院收治的患者疾病程度和構(gòu)成相關(guān)，本院的患者多為重癥CAP，或在外院治療效果差而轉(zhuǎn)入的CAP、HAP和COPD患者。3年中鮑曼不動桿菌分離率無明顯變化，但銅綠假單胞菌逐漸上升，兩種病原菌中的碳青霉烯類耐藥株分離率呈現(xiàn)上升的趨勢，與國內(nèi)報道一致［3-4］，需要引起臨床的重視。鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，唯有對米諾環(huán)素敏感率達60 %以上，對青霉素類、β內(nèi)酰胺類、β內(nèi)酰胺類-酶抑制劑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物敏感率均不足40 %，ICU菌株敏感率更低，且在非ICU中藥物敏感率有下降趨勢，ICU中無明顯變化。國內(nèi)目前多采用頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素聯(lián)合治療［5］，因頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率不足40 %，二者聯(lián)用是否增加治療成功率有待進一步研究和商榷。有報道，鮑曼不動桿菌對多黏菌素敏感率接近100 %［2］，但該藥因其不良反應(yīng)而使用受到限制。非ICU中分離的銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星敏感率一直保持在70 %以上，ICU中敏感率稍低，3年中敏感率無明顯變化，可能與抗菌藥物的使用掌握較嚴有關(guān)。嗜麥芽窄食單胞菌一直在下呼吸道感染中只占5%～6%，然而其對β內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類藥物天然耐藥，本研究結(jié)果提示，其僅對米諾環(huán)素敏感率在90%以上、對左氧氟沙星敏感率在70%以上，與國內(nèi)報道一致［6］，由此可見該菌的多重耐藥現(xiàn)象也很嚴重。

綜上所述，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥現(xiàn)象很嚴重，與國外報道一致［7］，這與細菌自身特點相關(guān)，它們均屬于不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，為一組條件致病菌，廣泛存在于水、土壤以及醫(yī)院各環(huán)境中，且其營養(yǎng)要求不高。它們易發(fā)生于有嚴重基礎(chǔ)疾病或正在治療的患者，如COPD合并呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、入住ICU、留置導尿管及胃管、氣管切開及插管、機械通氣、前期碳青霉烯類抗生素的使用［8］。有研究顯示，HAP中不發(fā)酵糖革蘭陰性菌感染全因死亡率達38.9 %，早期有效的抗感染以及細菌耐藥情況直接影響患者的病死率和存活率［7，9］。因此，掌握本院甚至本地區(qū)的下呼吸道感染流行病學資料極為重要。

表4　2013年肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of K. pneumoniae， E. coli， H. infuenzae， and S. maltophilia strains to antimicrobial drugs in 2013

金葡菌分離率居第4位，3年間有上升趨勢，MRSA分離株數(shù)也出現(xiàn)上升，由2012年的10株上升到2013年的20株。但到目前為止，我院尚未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素金葡菌，3年間對替加環(huán)素、利奈唑胺、萬古霉素的敏感率一直保持在100 %。但國內(nèi)有三級醫(yī)院報道，其醫(yī)院異質(zhì)性萬古霉素中介的MRSA占20.5 %，且在HAP感染MRSA者住院30 d病死率達37.3 % ，萬古霉素耐藥者30 d死亡率更高，達62.5 %［10］。由此可見，雖然目前我院呼吸科MRSA分離株數(shù)不多，但HAP感染MRSA病死率高，對萬古霉素中介的HAP感染MRSA者病死率更高，我們應(yīng)對其高度重視。下呼吸道感染金葡菌危險因素主要是呼吸機使用、動靜脈插管、血流感染［11］，采取有效的消毒隔離措施是預(yù)防感染的有效方法之一。

腸桿菌科細菌中肺炎克雷伯菌分離率近3年來一直居第3，大腸埃希菌分離率以及藥物敏感率無明顯變化。其對亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟敏感率較好，在80 %以上。但2012年、2013年ESBL陽性肺炎克雷伯菌檢出較多。

3年來流感嗜血桿菌分離率無明顯變化，且一直對美羅培南、頭孢他啶、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸敏感率保持在85 %以上。肺炎鏈球菌感染率一直較低，對萬古霉素敏感率一直保持在100 %，對左氧氟沙星、青霉素的敏感率好，在80 %～96 %，敏感率無明顯變化。以上2種細菌是CAP最主要的病原菌，針對流感嗜血桿菌國內(nèi)報道推薦使用喹諾酮類藥物［2］，與本研究結(jié)果基本一致。針對肺炎鏈球菌ATS/IDSA（2007版）推薦大環(huán)內(nèi)酯類為一線藥，但我國分離的肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，因此可根據(jù)當?shù)亓餍胁W及藥物敏感情況選擇抗菌藥物。

通過本研究以及相關(guān)文獻提示，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌已經(jīng)成為下呼吸道分離菌中主要病原菌，鮑曼不動桿菌多重耐藥現(xiàn)象嚴重，可選用的抗菌藥物極少；產(chǎn)ESBL菌株、耐碳青霉烯類的革蘭陰性菌、MRSA檢出較多，將增加臨床治療的難度。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，才能有效控制和減緩細菌耐藥率的增長，合理使用抗菌藥物是提高臨床救治成功率的重要手段。

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中圖分類號：R328

文獻標識碼：A

文章編號：1009-7708（2016）03-0363-05

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.020

收稿日期：2015-10-12 修回日期：2015-12-05

基金項目：國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目（衛(wèi)辦醫(yī)政函［2012］649號）。

作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶400016。

作者簡介：張莉（1990—），女，碩士，醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病研究。

通信作者：彭麗，E-mail：pli1228@163.com。

Distribution and antimicrobial resistance profile of the bacterial strains from lower respiratory tract

ZHANG Li， PENG Li， ZHANG Xiaobing， GUO Shuliang. （Department of Respiratory Medicine， the First Affliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract:Objective To examine the distribution and antibiotic resistance profle of the bacterial isolates from lower respiratory tract of hospitalized patients for better empirical therapy. Methods A total of 3 155 lower respiratory tract specimens were collected from Respiratory Department of the First Affliated Hospital of Chongqing Medical University in 2013 to identify bacterial pathogens for susceptibility testing. The results were compared with the data of 2011 and 2012. Results The top three bacterial species from lower respiratory tract in the period from 2011 to 2013 were A. baumannii， P. aeruginosa， and K. pneumoniae. The prevalence of S. aureus increased， while the prevalence of S. maltophilia and S. pneumoniae was still low. A. baumannii isolates were highly resistant to antibiotics. Not more than 40% of these strains were susceptible to the antimicrobial agents except minocycline，which was active against more than 60% of the ICU and non-ICU strains. More than 70% of the P. aeruginosa strains from non-ICU were susceptible to cefepime， meropenem， imipenem，levofloxacin， and ciprofloxacin in the three years， 50%-70% of the strains from ICU were susceptible to the antimicrobial agents tested. Carbapenem-resistant A. baumannii and P. aeruginosa strains were identifed. S. maltophilia strains were relatively susceptible to minocycline and levofoxacin. All the S. aureus isolates were susceptible to vancomycin， linezolid，and tigecycline. The prevalence of MRSA increased year by year. More than 80% of the K. pneumoniae and E. coli strains were susceptible to imipenem， piperacillin-tazobactam， and cefepime. ESBLs-producing K. pneumoniae was identified. More than 85% of the H. influenzae strains were susceptible to meropenem，ceftazidime， cefuroxime， ciprofoxacin， levofoxacin， and amoxicillin-clavulanate potassium. All the S. pneumoniae isolates were susceptible to vancomycin， and 80%-96% of these strains were susceptible to levofloxacin and penicillin. Conclusions A. baumannii， P. aeruginosa， and K. pneumoniae are the top three bacterial species isolated from lower respiratory tract. Carbapenemresistant A. baumannii， P. aeruginosa and ESBLs-producing K. pneumoniae are emerging. The prevalence of MRSA is increasing year by year， which poses a challenge to antimicrobial therapy. It is urgent to contain and control the growing antibiotic resistance.

Key words:lower respiratory tract； bacterial isolate； antibiotic resistance； susceptibility testing； antimicrobial agent