高麗麗， 馬季娜， 鮑曉利

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布魯菌致感染性腹主動脈瘤2例

高麗麗， 馬季娜， 鮑曉利

關(guān)鍵詞：布魯菌； 布魯菌病； 感染性動脈瘤； 診斷； 治療

布魯菌病是常見的人畜共患傳染病，全世界每年約有500 000余人患病［1］，但布魯菌膿毒血癥引起的感染性腹主動脈瘤臨床非常少見。我院在2014年8月、2015年1月分別經(jīng)血培養(yǎng)及腹主動脈CT血管造影（CTA）、血培養(yǎng)及腹主動脈增強(qiáng)CT確診2例布魯菌致感染性腹主動脈瘤患者，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

病例1，男，63歲。因“突發(fā)全腹疼痛10余日”于2014年8月15日入院。10余日前無明顯誘因突發(fā)全腹疼痛，伴發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，伴大汗、腰痛。既往吸煙3年，有長期飼養(yǎng)牛、羊史。體格檢查：體溫36.3 ℃，頸部淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常。腹部柔軟，左側(cè)中腹部可觸及搏動性包塊，界限清晰，大小約4 cm×2.5 cm，伴有輕壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。腰椎有壓痛及叩擊痛。雙側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動強(qiáng)。實驗室檢查：術(shù)前血常規(guī)示白細(xì)胞3.03×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.648，單核細(xì)胞比率0.056，淋巴細(xì)胞比率0.290，肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）75 U/L；血腫瘤標(biāo)志物示CA125 61 U/mL，CA19-9 34.91 U/mL；血淀粉酶、脂肪酶、痰結(jié)核菌檢查、風(fēng)濕檢查，免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、寒冷凝集試驗均陰性或正常。輔助檢查：頸部大血管彩超示右頸內(nèi)動脈內(nèi)中膜改變伴斑塊形成；四肢血管示雙側(cè)下肢動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；中下腹交界部MRI示腹主動脈左側(cè)（平腎下級）見團(tuán)塊狀異常信號，提示腹主動脈假性動脈瘤；主動脈CTA示腹主動脈下段見形態(tài)不規(guī)則突起，瘤壁略厚，其上緣可見充盈缺損影，呈假性動脈瘤征象，見圖1。2次布魯菌抗體檢測陽性、術(shù)前3次血培養(yǎng)示布魯菌生長，術(shù)中抽取瘤內(nèi)血液培養(yǎng)結(jié)果回報示布魯菌生長，診斷感染性動脈瘤（布魯菌），經(jīng)皮腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，支架周圍可見團(tuán)片狀密度增高影，見圖2，術(shù)后予左氧氟沙星（0.5 g，1次/d，靜脈滴注）+利福平（600 mg，1次/d，口服），患者無發(fā)熱、腰腹痛癥狀消失，遂于2014年8月27日出院，出院后繼續(xù)予利福平（600 mg，1次/d，口服）+多西環(huán)素（100 mg，2次/d，口服）抗感染治療，總療程共計6周后停藥，術(shù)后1個月復(fù)查腹主動CTA示支架周圍團(tuán)片狀密度增高影明顯縮小，腹主動脈瘤變小，見圖3，現(xiàn)隨訪6個月患者一般狀態(tài)良好，上述癥狀無再發(fā)。

圖1　入院時腹主動脈CTAFigure 1 CT angiography of abdominal aorta on admission

圖2　術(shù)后腹主動脈CTAFigure 2 CT angiography of abdominal aorta after operation

圖3　術(shù)后1個月腹主動脈CTAFigure 3 CT angiography of abdominal aorta one month after operation

圖4　腹主動脈CTAFigure 4 CT angiography of abdominal aorta

病例2，男，60歲，因“發(fā)熱40 d ”于2015 年1月2日入院。40 d前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴畏寒，偶有咳嗽，有腹痛、睪丸痛癥狀，體質(zhì)量近2個月下降10 kg。既往吸煙50年，有長期飼養(yǎng)牛、羊史。體格檢查：體溫37.0℃，雙頸部可觸及兩顆黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)中等，活動度可，表面光滑，無壓痛，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺可聞及濕性啰音，心臟無異常。腹部平軟，臍下方可觸及搏動性包塊，輕壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。雙側(cè)股動脈、腘動脈搏動強(qiáng)，足背動脈可觸及，搏動左側(cè)弱于右側(cè)。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞7.19×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.500，單核細(xì)胞比率0.122，淋巴細(xì)胞比率0.367；肝功能示ALT 66 U/L，AST 74 U/L；降鈣素原（PCT）0.133 mg/L；血沉（ESR）63 mm/h，血腫瘤標(biāo)志物示癌胚抗原（CEA）10.79 mg/L，總前列腺抗原（TPSA）4.46 mg/L；痰真菌培養(yǎng)、痰結(jié)核菌檢查、［Torch］（指一組病原體，T 即崗地弓形蟲；O 即others，主要指梅毒螺旋體；R 即風(fēng)疹病毒；C即巨細(xì)胞病毒；H 即單純皰疹病毒）、呼吸道病原體譜、流行性出血熱抗體、EB病毒抗體、肥達(dá)+外斐試驗、風(fēng)濕檢查、免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、甲狀腺功能3項均陰性或正常。腹主動脈增強(qiáng)CT示腹主動脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成，周圍見炎性滲出，見圖4。中下腹交界部MRI示近雙側(cè)髂血管分叉處上方可見外突結(jié)節(jié)影，提示腹主動脈下段透壁潰瘍并周圍血腫形成，見圖5。2次布魯菌抗體檢測均陰性，連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)示布魯菌生長，請大連市傳染病醫(yī)院會診，結(jié)合患者有飼養(yǎng)牛、羊等家畜史及臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷布魯菌病，予米諾環(huán)素（100 mg，2次/d，口服） +利福平（900 mg，1次/d，口服）抗感染治療，體溫逐漸恢復(fù)正常。但由于患者及家屬要求出院治療，遂于院外予利福平（900 mg，1次/d，口服）+多西環(huán)素（100 mg，2 次/d，口服）繼續(xù)治療，現(xiàn)治療1月，患者無發(fā)熱，無畏寒，無腹痛及睪丸痛癥狀，擬抗感染治療共計6周后行手術(shù)治療，繼續(xù)隨訪。

圖5　腹主動脈MRIFigure 5 Magnetic resonance imaging of abdominal aorta

2　討論

布魯菌是革蘭染色陰性短小桿菌，存在于羊、牛、豬和犬等動物體內(nèi)，主要經(jīng)接觸傳播，我國流行的布魯菌主要為羊布魯菌，通過體表皮膚、黏膜的接觸、消化道、呼吸道等途徑侵入人體感染引發(fā)布魯菌病［2］，上述2例患者均有長期飼養(yǎng)牛、羊史。感染性動脈瘤的易患因素包括吸煙［3］、高血壓、糖尿病、高脂血癥、創(chuàng)傷、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織疾病，本文2例患者均存在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)，且有長期吸煙史。

由于布魯菌引起的感染性腹主動脈瘤臨床非常少見，故對其臨床表現(xiàn)也缺乏回顧性分析與研究，目前僅能從感染性動脈瘤和布魯菌病的角度分析其表現(xiàn)。感染性動脈瘤典型癥狀包括某病原微生物引起的膿毒血癥和主動脈瘤兩方面的癥狀：發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)；腹部、腰部或胸背部的放射痛，當(dāng)疾病發(fā)展到主動脈瘤破裂時，則以失血性休克表現(xiàn)為主。布魯菌病可以累及全身各組織器官，如運(yùn)動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)［4］。臨床類型可分為4種形式，為急性、亞急性、慢性、復(fù)發(fā)性［4-5］，典型的急性癥狀包括寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲勞、多汗、體質(zhì)量減輕和腰背疼［4］。亞急性和慢性癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、疲乏。實驗室檢查常見貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，C反應(yīng)蛋白升高、ESR增快。當(dāng)布魯菌引起感染性動脈瘤時，臨床上可結(jié)合布魯菌病與感染性動脈瘤表現(xiàn)輔助診斷。病例1患者除全腹疼痛外，伴發(fā)熱、大汗、腰痛，實驗室檢查示白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。病例2患者除有發(fā)熱、畏寒、肺部炎性改變、體質(zhì)量下降、睪丸痛，同時伴有腹痛，實驗室檢查示淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞比例增高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，ESR增快。感染性動脈瘤最多見于腎下腹主動脈，胸主動脈次之。病例1患者主動脈CTA示腹主動脈下段形態(tài)不規(guī)則突起，呈假性動脈瘤征象。病例2患者中下腹交界部MRI示近雙側(cè)髂血管分叉處上方外突結(jié)節(jié)影，提示腹主動脈下段透壁潰瘍并周圍血腫形成；腹主動脈增強(qiáng)CT示腹主動脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成。2例患者的病灶均位于感染性動脈瘤的好發(fā)部位。

既往感染性腹主動脈瘤的診斷常依靠術(shù)后局部組織細(xì)菌培養(yǎng)陽性來確診。隨著CTA技術(shù)的發(fā)展，如CTA影像呈典型的囊狀或多囊狀動脈瘤+血培養(yǎng)陽性也可建立診斷。病例1患者術(shù)前3次連續(xù)血培養(yǎng)示布魯菌生長，術(shù)中抽取瘤內(nèi)血液培養(yǎng)結(jié)果回報布魯菌生長，2次布魯菌抗體檢測陽性，腹部CTA示假性動脈瘤征象，且風(fēng)濕檢查、免疫球蛋白和補(bǔ)體、ANA、ANCA、抗雙鏈DNA抗體、寒冷凝集試驗均未見明顯異?；蜿栃苑磻?yīng)，除外炎性腹主動脈瘤可能。病例2患者2次抗體檢測雖均陰性，但連續(xù)3次抽取血培養(yǎng)示布魯菌生長，結(jié)合患者有飼養(yǎng)牛羊等家畜史及臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果，明確診斷布魯菌病。結(jié)合腹主動脈增強(qiáng)CT示腹主動脈粥樣硬化伴穿通性潰瘍及周圍血腫形成，周圍見炎性滲出，診斷布魯菌致感染性腹主動脈瘤。

由于布魯菌主要在人體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)繁殖，很難根治且易復(fù)發(fā)，故治療強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，長療程或多療程治療。以細(xì)胞穿透力強(qiáng)的利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類等任何3種聯(lián)合治療可取得較好效果［6］。一般建議抗菌藥物治療時間至少持續(xù)6周［7］。在患者感染控制后，行手術(shù)治療。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合抗菌藥物的使用也成為治療方式之一。病例1經(jīng)皮腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后予利福平聯(lián)合多西環(huán)素抗感染治療共計6周，隨訪6個月上述癥狀無再發(fā)。病例2患者先予利福平聯(lián)合多西環(huán)素治療1個月，患者無發(fā)熱、畏寒，無腹痛及睪丸痛癥狀，擬抗感染治療共計6周后行手術(shù)治療。

由布魯菌引起的感染性腹主動脈瘤少見報道。因此總結(jié)上述2病例，以提高大家對本病的認(rèn)識，減少漏診、誤診，以便積極有效治療，改善預(yù)后。對有牛羊接觸史，長期不明原因的發(fā)熱、腹痛，腹部觸及搏動性腫塊，反復(fù)菌血癥等表現(xiàn)時應(yīng)警惕布魯菌感染性腹主動脈瘤的可能性，及時行血培養(yǎng)、抗體檢測及CTA等相關(guān)檢查，以免貽誤治療時機(jī)。治療上以利福平和四環(huán)素類為基礎(chǔ)用藥，在感染控制后可行手術(shù)治療。

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中圖分類號：R378.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：D

文章編號：1009-7708（2016）03-0379-04

DOI：10.16718/j.1009-7708.2016.03.024

收稿日期：2015-07-01 修回日期：2015-12-01

作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科內(nèi)科，遼寧大連116011。

作者簡介：高麗麗（1980—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事肺間質(zhì)纖維化臨床研究。

通信作者：馬季娜，E-mail：ymjn1962@sina.com。

Report of 2 cases of infected abdominal aneurysm caused by Brucella

GAO Lili， MA Jina， BAO Xiaoli. （Department of Respiratory Diseases， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian Liaoning 116011， China）