魏震 高淑紅 王志剛 陸玉嬌

·績效管理·

兩級三要素法用于量化護理崗位績效工資的應用研究

魏震 高淑紅 王志剛 陸玉嬌

目的 探討在深化、細化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下，構(gòu)建替代經(jīng)濟導向的績效管理體系時，醫(yī)院建立護理人員崗位量化評價和崗位績效工資分配的方法。方法 通過文獻復習和理論分析，認為護理人員崗位績效工資與所在護理單元的等級和個人能級有關(guān)，因而確定了以科室等級、個人能級、績效變動作為付酬三要素，即以此3個因素作為崗位評價要素，并對每種要素進行量化，最后將量化的結(jié)果用于崗位績效工資分配。結(jié)果 將此方法應用于某大型三級甲等醫(yī)院的護理崗位進行評價并用于崗位績效工資測算發(fā)放，達到了預期的效果。 結(jié)論 該方法符合經(jīng)典人力資源理論和醫(yī)療行業(yè)的實際情況，簡單易用，易于被護理人員接受；通過各要素權(quán)重調(diào)整，體現(xiàn)了護理垂直管理的導向性，可以用于護理崗位評價和崗位績效工資的發(fā)放。

績效管理；護理崗位；報酬要素

【Abstract】Objective Under background of deepening and refining medical and health system reform，in construction of substitution economic oriented performance management system，this paper aims to discuss the methods of quantitative evaluation and post performance pay distribution for nurse.Method The paper thinks that post performance pay of nurse is related to its nursing unit grade and own capacity grade through literature review and theoretical analysis.Therefore，the three elements for payment can be determined，including department grade，personal capacity grade and changes of performance，namely，the three factors are deemed to elements of post evaluation.Each element will be quantifed and the results after quantifcation will be used for post performance pay distribution.Result This method is applied to one Grade A Class 3 hospital for nursing post evaluation，calculation and distribution of post performance pay，which reaches to the expected results.Conclusion This method conforms to classic human resource theory and practical situation of medical industry.It is simply，easy to use and easily accepted by nurses.Through weight adjustment of each element，the orientation of vertical management for nurse can be refected.Therefore，it can be used for nursing post evaluation and post performance pay distribution.

【Key words】Nursing post；Performance management；Pay element

護理人員的報酬主要由以下幾部分構(gòu)成：一是基本工資，二是崗位績效工資，三是工作量考核績效工資（獎勵），四是其他福利。當前，大部分醫(yī)院將第二部分與第三部分合并為績效工資統(tǒng)一發(fā)放。無論是護理垂直管理，還是滿足新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的績效薪酬體系，都面臨護理人員崗位績效工資如何確定和發(fā)放的問題。本文在國內(nèi)同行研究和實踐的基礎(chǔ)上，以研究支付崗位績效工資的付酬要素為著眼點，目的在于建立一個相對穩(wěn)定簡潔的量化模型，以用于護理人員崗位績效工資的評定和發(fā)放。

1確定護理崗位績效評價要素

經(jīng)典人力資源理論認為，支付員工報酬的依據(jù)是對其所在崗位的付酬要素評價。國際勞工組織在1950年召開的日內(nèi)瓦會議上提出了崗位評價的4項要素，即勞動條件、勞動強度、勞動責任、勞動技能，簡稱《日內(nèi)瓦協(xié)定》，這項原則此后成為國際通用的崗位評價原則，此4項要素也已成為崗位評價中評價崗位對勞動者要求的基本要素［1］。依據(jù)這些理論產(chǎn)生了大量對崗位量化評價的方法，如排序法、分類法、要素計點法、海氏法等一系列的崗位評價方法。這些方法在護理崗位的評價以及崗位績效工資支付方面，存在著應用過程復雜、難以體現(xiàn)國內(nèi)護理崗位特殊性，尤其是存在崗位評價結(jié)果過于靜態(tài)的問題。美國《公平薪酬法》強調(diào)的4個報酬要素分別是技能、努力程度、工作責任以及工作條件，以努力程度替代了勞動強度，強調(diào)支付員工報酬中要考慮動態(tài)績效問題。而國內(nèi)學者［2］也認為，薪酬要素至少由崗位、技能（資歷）、績效3個因素決定，同樣強調(diào)了崗位報酬需要與績效動態(tài)關(guān)聯(lián)。努力程度或績效有別于日內(nèi)瓦協(xié)定的要素，實質(zhì)上是要體現(xiàn)崗位的動態(tài)產(chǎn)出，即對崗位產(chǎn)出進行評價。這種理念與當前國內(nèi)醫(yī)院對護理崗位績效工資發(fā)放依據(jù)的認知高度一致。

我們在上述理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)護理團隊的業(yè)務特點，在實踐中提出“兩級三要素法”，用于量化護理崗位績效工資?！皟杉墶睘樽o理人員所在的臨床科室和個人，“三要素”為所在科室工作性質(zhì)、個人技能和當期科室（護理單元）績效。這種方法充分體現(xiàn)了崗位績效工資與工作條件、工作責任、技能要求（資歷）、績效水平的相關(guān)性。

提出這種護理崗位績效工資的量化要素，是考慮到國內(nèi)公立醫(yī)院護理團隊仍以護理單元對應的?？漆t(yī)生為單位進行專業(yè)分工，整體護理團隊和?？漆t(yī)生共同承擔?？撇∪说尼t(yī)療和護理工作，科室之間有顯著的專業(yè)差異，這種差異會導致工作條件、勞動強度和崗位責任的差異。在原衛(wèi)生部《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》發(fā)布后，各級醫(yī)院依據(jù)護理人員的年資、職稱、個人技能，建立并完善了護理能級制度。這種按能級分層管理的辦法，實質(zhì)上是對勞動技能進行要素計點評價。有研究［3］認為，護士按能力被賦予不同的崗位職能后，更能體現(xiàn)以人為本的管理理念，從而達到人盡其才、才盡其用、事盡其功的管理效能。在崗位工作量評價上，對護理單元整體的績效進行評價，是由于護理工作多是團隊作業(yè)，很難直接計量某一個崗位具體工作人員的動態(tài)工作量。

1.1科室（護理單元）等級要素

科室等級要素是指由護理團隊所在科室的業(yè)務特點決定的勞動強度、勞動條件和風險，例如在大型綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護室工作的護理人員，其科室的業(yè)務特征表現(xiàn)為夜班頻次高、勞動強度大、病人風險高的特點。在這個要素的評價中，我們涵蓋了日內(nèi)瓦協(xié)定中的勞動條件、勞動強度、勞動責任3個維度。這種思路與國內(nèi)研究使用護理工作量權(quán)重法［4］、綜合指標評分和加權(quán)排序法對科室進行排序，將科室分為4類的方法類似［5］。

1.2個人能級要素

個人能級體現(xiàn)崗位對勞動技能的要求，能級是將護理人員專業(yè)技能按照一定的規(guī)范和標準分類，能級管理即按崗位職能配置人員，使護理人員的資歷、級別等與之相適應。個人能級是相對靜態(tài)的，同樣能級在不同的科室或護理單元所承擔的工作性質(zhì)和崗位貢獻度是不同的，對應的崗位績效工資也應當是不同的。在個人能級上，依據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的護士分層使用原則和原衛(wèi)生部《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》，將護理崗位分成N0 ～N4共5級。

1.3 科室當期績效要素

科室當期績效的評價方法多種多樣，各有利弊，作為評價崗位產(chǎn)出的績效度量方式，宜簡潔明了。本研究中以服務產(chǎn)出的數(shù)量為當期績效度量的指標，通過縱向比較工作量變化，衡量科室當前的績效水平。產(chǎn)出包括服務人次和實際占床日數(shù)，在實踐中，我們在病區(qū)護理單元中使用了床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（期間出院人次/期間開放床位數(shù)），對門診和其他部門使用門診人次、服務人次，手術(shù)室使用手術(shù)人次。

2評價要素測量

2.1科室等級量化

因科室等級要素需要體現(xiàn)勞動強度、勞動條件和風險，本研究采用精神壓力、生理負荷、風險程度、技術(shù)難度4個維度作為評價要素，采用Likerts Scales進行抽樣測量。在科室等級這個要素評價上，利用我們的研究成果，其量表已在多家醫(yī)院試用，內(nèi)容效度、準則效度和結(jié)構(gòu)效度均通過檢驗［6］。使用這組量表，采用分層抽樣的方式，對不同科室分別組織低年資輪轉(zhuǎn)護理人員和護士長使用量表進行現(xiàn)場評分，收集評分結(jié)果，并進行數(shù)據(jù)處理。現(xiàn)場發(fā)放問卷316份，回收312份，其中護士長問卷114份，護士198份。在本研究中，使用相關(guān)系數(shù)對內(nèi)容效度作出進一步校驗，即分別計算子題項（評價要素）得分與題項總分的相關(guān)系數(shù)r。統(tǒng)計學理論認為，當|r| ≥0.8時，為高度相關(guān)；當0.5≤|r|＜0.8時，為中度相關(guān)；當0.3≤|r|＜0.5時，多視為低度相關(guān)；當|r|＜0.3時，說明兩個變量之間的相關(guān)程度極弱。本研究4個評價要素（維度）與題項總分的相關(guān)系數(shù)在0.87～0.98之間，效度較高，與前期的研究結(jié)果一致，見表1。其中技術(shù)難度一項，效度相對較低，應當是與該院規(guī)模較大，護理人員對技術(shù)難度的定義理解不一致有關(guān)。

表1 科室等級評價要素效度檢驗結(jié)果

對抽樣結(jié)果進行信度測算，采用Cronbach's α系數(shù)來進行信度分析，該信度分析方法是目前最常用的方法。計算公式為： α=k/（k-1）*（1-∑Sii ^ 2/ ST ^ 2），其中，k為量表中題項的總數(shù)，Sii ^ 2為第i題得分的題內(nèi)方差，ST ^ 2為全部題項總得分的方差。社會學研究中，α值在0.7以上，即可視為高度可信。本量表α值為0.94，信度較高，數(shù)據(jù)可用。

將量表數(shù)據(jù)通過去量綱轉(zhuǎn)換，建立了各科室等級要素的算術(shù)系數(shù)。將121個獨立核算的護理單元分成9個等級。具體測算方法是將每一個護理單元所有問卷4個題項得分匯總，匯總后有兩種數(shù)據(jù)處理方式：方式一是直接對所有評價維度的數(shù)值橫向按護理單元求和，縱向按維度求均值，以各科小計值除以各科小計均值，計算出各科算術(shù)系數(shù)作為本科室的科室等級分，如表2所示。方式二是在方式一的基礎(chǔ)上，將各維度的內(nèi)容效度的相關(guān)系數(shù)作為權(quán)重，分別乘以各科室的題項得分，再按表2方式求和匯總。本研究中，使用方式一的計算方式。

表2 方式一計算示例

我們對121個作為獨立績效考核的護理單元進行科室等級測評，按上述處理數(shù)據(jù)的方式進行數(shù)據(jù)處理。按第1類和第9類護理單元各占8%，第2類和第8類護理單元各占12%，依此類推，向下取整數(shù)，余數(shù)全部計入第5類，使9類護理單元呈正態(tài)分布，并將同一類別護理單元的系數(shù)平均，得到強制分布分組系數(shù)R，具體見表3。這個系數(shù)R，即為整個組的等級系數(shù)。對個別明顯存在問題的護理單元，使用客觀數(shù)據(jù)進行校正［6］。同時，也使用聚類分析方法，取得聚類分析的分組系數(shù)，作為護理單元分類參考。

表3 部分科室的等級系數(shù)

2.2個人能級量化

個人能級量化實質(zhì)上是對每個護理單元內(nèi)所有護理人員的個人能級量化。在本研究對象所在醫(yī)院中，以總院區(qū)1966張床位為例，在護理崗位工作的護理人員共計1160名，通過以下4個步驟完成量化工作：

步驟一：將個人能級分成N0～N4級，各層級對應不同系數(shù)，從N1～N4使用主觀等距定義系數(shù)的方法進行定義，系數(shù)1（α）等間系數(shù)差距為0.15，系數(shù)2（β）的等間系數(shù)差距是0.2，N0級由于是未取得執(zhí)業(yè)資格的護理人員，系數(shù)按0.65計算。層級間的參數(shù)差距如表4所示。

表4 層級簡易系數(shù)

步驟二：依據(jù)山東省三級甲等醫(yī)院評審標準，對各護理單元進行定編測算，定編時考慮全院N0～N4人員的構(gòu)成比，結(jié)合各?？频臉I(yè)務特點，配備不同層級的護理人員，這個定編的數(shù)據(jù)作為量化個人能級的依據(jù)。計算各護理單元按定編人員層級和人數(shù)，乘以表4中對應的系數(shù)2（β），取得定編人員層級加權(quán)系數(shù)?1。計算本單元所有定編護理人員分層（N0～N4）總系數(shù)?1的過程如下：將N0級的系數(shù)用β0表示，N1級的系數(shù)為β1，以此類推，則定編人員分層總系數(shù)?1=∑N0 xβ0+∑N1xβ1+∑N2 xβ2+∑N3 xβ3+∑N4 xβ4。

步驟三：統(tǒng)計各護理單元現(xiàn)有人員構(gòu)成，計算實際在崗人員層級和數(shù)量，乘以表4中對應的系數(shù)2（β），取得在崗人員層級加權(quán)系數(shù)?2。同步驟二一樣，可以計算出本單元所有在崗護理人員分層（N0～N4）總系數(shù)?2。

步驟四：取步驟二和步驟三的?1、?2系數(shù)加權(quán)計算，本方案中最終計算的護理單元個人能級量化數(shù)據(jù)公式為：

護理單元個人能級加權(quán)系數(shù)?=?1x60%+?2x40%

定編人員層級系數(shù)?1的權(quán)重為60%，高于實際在崗權(quán)重?2的40%，目的在于引導各科室按定編的要求配置人員。計算示例如表5所示。

2.3 當期績效量化

護理崗位績效整體上可以通過服務量的變化體現(xiàn)，本研究使用床位周轉(zhuǎn)次數(shù)評價病區(qū)的服務量，其他崗位以服務人次或檢查、治療人次的同期變化率作為績效評價依據(jù)。

以研究對象醫(yī)院定編時確定的基準開放床位，按床位使用率97%為基準值，平均住院日按醫(yī)院醫(yī)務部和質(zhì)控辦考核指標的目標平均住院日為基準負荷，計算出各科室的床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為基準數(shù)值。以當期值除以基準值，直接作為當期績效系數(shù)P。如表6所示。

表5 個人能級量化測算

表6 績效系數(shù)計算示例

3崗位績效工資的分配

用好崗位績效工資的杠桿作用，使護理人員的崗位績效工資分配趨于合理，能體現(xiàn)不同崗位的勞動強度、風險，通過崗位績效工資激勵的同時使人員配置更趨合理。

3.1確定全院護理人員崗位績效工資總額

可以使用3種方法確定績效工資總額，一是全院收入百分比，二是全院績效工資的百分比，三是醫(yī)生績效工資的百分比。本研究中，首先計算出全院在護理崗位上工作的護理人員年總績效工資35%作為基期準額S0，分別計算S0占全院同期收入百分比、全院績效工資總額百分比、醫(yī)生績效工資百分比。在測算時，使用了基期S0占全院醫(yī)生績效工資百分比作為基期的比例，使用這個比例計算當期績效工資總額，計算公式為：

當期績效工資總額S1=S0 /基期全院醫(yī)生績效工資總額×當期全院醫(yī)生績效工資總額

3.2計算各護理單元的績效工資

首先，依據(jù)上述三要素產(chǎn)生的科室等級系數(shù)R、個人能級系數(shù)?、當期績效系數(shù)P，計算各護理單元的系數(shù)及全院護理單元總系數(shù)。各護理單元的崗位系數(shù)Zn為本單元的三類系數(shù)的乘積，即：Zn=R x ? x P

其次，計算全院護理崗位總系數(shù)Z，Z等于所有護理單元崗位系數(shù)Zn的和。

第三，計算出各護理單元的績效工資Sn，即：Sn=S1/Z x Zn

3.3崗位績效工資分配到護理人員個人

護理崗位績效工資依據(jù)各護理單元的人員層級、崗位和班次3個因素進行分配。層級系數(shù)使用表4中的系數(shù)，崗位和班次系數(shù)由護理部統(tǒng)一給出指導意見。

4討論

利用科室（護理單元）和個人兩級三類要素，建立護理崗位績效工資簡易的量化評價和分配模型，方法簡單易行，與國內(nèi)醫(yī)院的實際情況契合度較高。這種評價的方法，在臨床一線的護理人員看來，仍顯得不夠精確，一線護理人員更希望評價每一個操作項目的難度和工作負荷。在本研究中，僅用這種方法發(fā)放護理人員的崗位績效工資，約占總績效工資的35%，占績效工資總額65%的工作量績效工資，仍使用基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)（Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）的工作量績效評價方法進行評價［7］。也就是說，醫(yī)院護理人員的績效工資由崗位績效工資和工作量績效工資兩部分構(gòu)成。

護理單元等級要素可以用于調(diào)節(jié)高風險、高勞動強度的科室的報酬水平，本研究中使用算術(shù)系數(shù)作為護理單元的等級系數(shù)，科室之間系數(shù)的最大差距在2倍左右，需要拉大此項的差距，可以使用幾何系數(shù)，或者直接使用層次分析法，依據(jù)9類科室的排序，按層次分析對9類科室重新計算權(quán)重，可以將差距擴大到4倍以上。這樣調(diào)整有利于護理部在垂直管理時，加大對重癥監(jiān)護、兒科、急診等崗位的人員配置的導向和力度。

本研究對護理人員的能級系數(shù)設(shè)計直接分成兩檔，這兩檔間的差距可用于護理部調(diào)整各科人員配置。例如，如果某醫(yī)院N3、N4級人員較多，需要盡可能將這些高層級的護理人員配置到臨床一線科室，可以適當調(diào)高這些高層級人員的系數(shù)，如使用表4中的β系數(shù)作為醫(yī)院核算到科室時使用的個人層級系數(shù)，導向性體現(xiàn)的是能級高的人員越多，科室的總績效工資越高。在科室二次分配時，可以適當降低按能級分配的崗位績效工資比例，例如降到30%以下，這樣，各護理單元從經(jīng)濟角度，也愿意接收更多的高層級護理人員。而這些高層級護理人員充實到臨床一線，這對于提高臨床護理質(zhì)量、保證病人安全有至關(guān)重要的作用。

當期績效量化的要素，體現(xiàn)了各護理單元的整體工作量變化情況。在本研究中使用了床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為評價依據(jù)，筆者在其他醫(yī)院中，也使用過床位使用率作為病區(qū)的工作量變化評價依據(jù)。這兩個因素各有利弊，前者需要醫(yī)院在內(nèi)部管理上較準確地定義各科的平均住院日質(zhì)控指標，體現(xiàn)的是醫(yī)院對提高病床使用效率的導向，結(jié)果是護理人員與醫(yī)生一致關(guān)注床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。而使用床位利用率作為績效量化要素，醫(yī)院的導向?qū)嵸|(zhì)是關(guān)注護理人員工作負荷變化，使用這個指標，有可能會導致醫(yī)護人員主動延長平均住院日的傾向。在大型綜合醫(yī)院，應當選擇床位周轉(zhuǎn)次數(shù)作為績效量化要素，同時，也要防止部分平均住院日偏長的科室可能會在短期內(nèi)大幅提高床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

護理人員的崗位績效工資總額不建議使用護理人員人均額乘以護理人員總數(shù)的算法。在實踐中發(fā)現(xiàn)，使用這種辦法確定護理崗位績效工資總額，在發(fā)放崗位績效工資后，領(lǐng)取崗位績效工資低于人均額的護理單元對績效方案滿意度低，工作積極性下降。

5結(jié)論

兩級三要素法能體現(xiàn)護理崗位的付酬要素，通過引進當期績效要素，可以較好地解決傳統(tǒng)人力資源工具對崗位評價偏于靜態(tài)的問題。3個要素清晰地體現(xiàn)了高風險、高負荷、對護理人員個人技能要求高、當期工作量較大的護理單元的崗位價值，并通過一系列量化方法進行定量，這個定量的參數(shù)，可以直接用于護理人員的崗位績效工資分配。在某大型三級甲等醫(yī)院中使用后，取得了預期效果，具有較好的可操作性。認為該方法適于大、中型醫(yī)院用于護理崗位評價以及績效工資發(fā)放。

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Applied research for two-grade three-element method in application of quantified nursing post performance pay

Wei Zhen，Gao Shuhong，Wang Zhigang et al.Jining No.1 People's Hospital （Wei Zhen，Gao Shuhong），272011；PALLINE （Wang Zhigang，Lu Yujiao）
Corresponding author： Wang Zhigang，Email： zg_wng@139.com

10.3969/j.issn.2095-7432.2016.04.003

272011 濟寧市第一人民醫(yī)院（魏震、高淑紅）；上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司（王志剛、陸玉嬌）

王志剛，Email:zg_wng@139.com

2016-06-05）