黃彩平 莫莉花 王力

婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素分析

黃彩平 莫莉花 王力

目的 分析婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的影響因素以及對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。方法 腫瘤切除和腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)的婦科腫瘤患者97例，分為發(fā)生囊腫組（56例）和未發(fā)生囊腫組（41例），對(duì)比分析兩組患者各項(xiàng)臨床資料與術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)性。結(jié)果 56例（57.73%）患者發(fā)生淋巴囊腫。腫瘤類型、手術(shù)方式、引流部位、血清白蛋白含量及術(shù)后＜24h引流量等5項(xiàng)指標(biāo)與淋巴囊腫發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。而引流部位和血清白蛋白含量是淋巴囊腫發(fā)生的獨(dú)立因素。多數(shù)淋巴囊腫患者囊腫無(wú)癥狀，囊腫體積隨時(shí)間減小。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺引流及保持患者術(shù)后白蛋白濃度可以降低淋巴囊腫的發(fā)生率；淋巴囊腫具有自限性，超聲檢查應(yīng)限于有臨床癥狀的患者，而僅發(fā)生并發(fā)癥的患者才需要治療。

婦科腫瘤 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 淋巴囊腫 相關(guān)因素

淋巴囊腫最初被作為一種子宮全切術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥報(bào)道［1，2］，其發(fā)生機(jī)制仍未明確。經(jīng)報(bào)道的婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率在2.4%～65%［3，4］，這可能與檢查方式和檢查時(shí)間間隔有關(guān)。然而部分較大的淋巴囊腫可能會(huì)壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)，引起各種臨床癥狀，部分囊腫可能繼發(fā)感染。為此，本文分析婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成及其大小的相關(guān)因素，探討這些因素對(duì)臨床的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　 臨床方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2014年3月治療的婦科腫瘤患者97例。其中發(fā)生淋巴囊腫患者56例，未發(fā)生淋巴囊腫患者41例，所有患者均經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)治療，所有腫瘤標(biāo)本均經(jīng)病理檢查確診?；颊吣挲g37～67歲，平均年齡（58.27±21.43）歲。所有患者均簽署知情同意書。本項(xiàng)目通過院倫理評(píng)審委員會(huì)評(píng)審。

1.2 方法 97例患者的手術(shù)治療由≥3名副主任醫(yī)師完成。所有腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)治療均嚴(yán)格按照患者腫瘤類型及分期。術(shù)中切除腹膜后淋巴結(jié)（33.7±5.2）個(gè)，其中盆腔淋巴結(jié)平均（29.4±3.6）個(gè)。

1.3 術(shù)后超聲檢查 超聲檢查6次分別在術(shù)后第2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月和1年進(jìn)行。檢查前要求患者排空膀胱。檢查回聲發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈或髂靜脈旁無(wú)內(nèi)部回聲且內(nèi)部分隔的薄壁囊泡，并經(jīng)多普勒超聲排除髂血管的可能，即可診斷為淋巴囊腫。囊腫即由計(jì)算機(jī)虛擬器官分析模式進(jìn)行體積測(cè)量。

1.4 并發(fā)癥觀察 在每次門診隨訪和超聲檢查時(shí)，用癥狀列表記錄患者的癥狀，包括骨盆疼痛、下腹部疼痛、大腿疼、小腿疼、背疼、淋巴水腫、腹脹及發(fā)熱。用直觀類比標(biāo)度（VAS）評(píng)估疼痛的程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；淋巴囊腫形成和淋巴切除數(shù)量及術(shù)中失血量的關(guān)聯(lián)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；用Logistic回歸分析法篩選淋巴囊腫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　 結(jié)果

2.1 淋巴囊腫發(fā)生 97例患者中，發(fā)生淋巴囊腫56例（57.73%），其中發(fā)生持續(xù)的淋巴囊腫16例。淋巴囊腫的發(fā)生率在患者術(shù)后第2周最高（80.36%）。

2.2 相關(guān)因素分析 見表1。

表1 發(fā)生淋巴囊腫的相關(guān)因素［n（%）］

2.3 相關(guān)因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 相關(guān)因素Logistic回歸分析

3　 討論

本資料結(jié)果顯示，婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率57.73%，略低于國(guó)內(nèi)報(bào)道的最高發(fā)生率65%［4］?？赡苁窃谛g(shù)后僅2周就進(jìn)行超聲檢測(cè)，提高了淋巴囊腫的檢出率。以往報(bào)道淋巴囊腫主要發(fā)生于術(shù)后3～8周［5，6］。本資料中80.36%的淋巴囊腫發(fā)生于術(shù)后＜2周，94.64%的淋巴囊腫發(fā)生于術(shù)后＜6周。在淋巴結(jié)切除術(shù)后出現(xiàn)下腹或骨盆疼痛時(shí)，用影像學(xué)檢測(cè)方法并不難發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫的存在［7］。臨床癥狀常有助于判斷淋巴囊腫的存在［8］。本資料中，未發(fā)現(xiàn)一種與淋巴囊腫存在相關(guān)的癥狀，這可能是由盆腔里的占位病變所引起。術(shù)后第2周，記錄到最多的主訴是下腹部或骨盆疼痛，23例患者中發(fā)生淋巴囊腫13例。除2例腹脹患者外，其余31例患者均無(wú)其他癥狀，2例主訴腹脹的患者中僅1例有淋巴囊腫，其癥狀于3個(gè)月后逐漸消失。所有淋巴囊腫患者僅1例發(fā)生繼發(fā)感染，經(jīng)剖腹引流后好轉(zhuǎn)。

婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后形成淋巴囊腫，目前一般認(rèn)為其主要機(jī)制是淋巴結(jié)切除術(shù)破壞了正常的淋巴回流系統(tǒng)，導(dǎo)致漏出的淋巴液引流不暢，在腹膜后聚集形成囊腫。手術(shù)時(shí)打開后腹膜，大量的淋巴液可以流入腹腔，被腸壁、腹膜和大網(wǎng)膜等吸收，該方法可明顯減少淋巴液潴留，降低淋巴囊腫的發(fā)生率［9］，國(guó)內(nèi)也曾有類似的文獻(xiàn)報(bào)道［10］，但此種方式在開腹手術(shù)中并未得到推廣。本文觀察和分析的因素中，手術(shù)方式、引流部位、血清白蛋白含量及術(shù)后＜24h引流量等6項(xiàng)指標(biāo)與淋巴囊腫發(fā)生率相關(guān)（P＜0.05）。Logistic回歸分析最終篩選出引流部位和血清白蛋白含量?jī)蓚€(gè)影響淋巴囊腫形成的獨(dú)立因素（P＜0.05）。也提示引流管經(jīng)陰道引出和關(guān)腹前行腹腔化療可使淋巴囊腫發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加。而術(shù)后血清白蛋白含量高的患者發(fā)生淋巴囊腫的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更低，提示應(yīng)該加強(qiáng)患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。

本資料應(yīng)用多次超聲測(cè)量淋巴囊腫大小，提示多數(shù)囊腫不會(huì)隨時(shí)間而改變，而個(gè)別患者的淋巴囊腫有隨時(shí)間減小的趨勢(shì)。術(shù)后2周即被檢查出淋巴囊腫的45例患者中，14例患者囊腫在第6個(gè)月仍然存在，9例（16.07%）患者在1年后仍有囊腫存在。已經(jīng)有大量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮穿刺抽吸和硬化劑注入療法治療淋巴囊腫［11～13］。雖然這些方法已被證明對(duì)治療淋巴囊腫部分繼發(fā)感染的患者有效，但本資料結(jié)果提示，多數(shù)淋巴囊腫均是無(wú)癥狀且具有自限性。因此，超聲檢查淋巴囊腫應(yīng)該限于有臨床癥狀的患者，而僅發(fā)生并發(fā)癥的患者繼發(fā)感染才需要治療。

綜上所述，婦科腫瘤患者腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后，應(yīng)經(jīng)腹壁留置引流管，并根據(jù)引流量適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間；術(shù)后監(jiān)測(cè)血清白蛋白含量，糾正低蛋白血癥，保證患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)。淋巴囊腫雖具有自限性，超聲檢查淋巴囊腫應(yīng)該僅限于有臨床癥狀的患者，而只有發(fā)生并發(fā)癥的患者才需要治療，如繼發(fā)感染等有顯著癥狀的患者，避免過度醫(yī)療，提高患者生活質(zhì)量。

1 Kobayashi T， Inoue S. Lymphatic cyst seen after radical hysterectomy for cancer of the uterine cervix and its' significance. ClinGynecolObstet，1950，4（3）： 91～96.

2 Mori N. Clinical and experimental studies on the so-called lymphocyst which develops after radical hysterectomy in cancer of the uterine cervix. JpnObstetGynecolSoc ，1955， 2：178～203.

3 Mann WJ， Vogel F， Patsner B， et al. Management of lymphocysts after radical gynecologic surgery. GynecolOncol， 1989，33（2）：248～252.

4 姚遠(yuǎn)洋，李云，王悅，等. 婦科腫瘤腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)后淋巴囊腫形成的相關(guān)因素分析. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2013，1：32～35.

5 Terada KY， Roberts JA. Lymphoceles following second-look laparotomy for ovarian cancer. GynceolOncol 1988，29（3）：382～384.

6 Cantrell CJ， Wilkinson EJ. Recurrent squamous cell carcinoma of the cervix within pelvic-abdominal lymphocysts. Obstet Gynecol， 1983，62（4）： 530～534.

7 趙麗娟，韓麗萍，劉娟芳等. 婦科惡性腫瘤術(shù)后盆腔淋巴囊腫的超聲診斷. 中國(guó)臨床研究，2010，6：509.

8 Lin CH， Wu RM. Biomarkers of cognitive decline in Parkinson's disease.Parkinsonism Relat Disord，2015，21（5）：431～443.

9 Suzuki M，Ohwada M，Sato I. Pelvic lymphocysts following retroperitoneal lymphadenectomy：retroperitoneal partial "no-closure" for ovarian and endometrial cancers. SurgOncol， 1998， 68（3）： 149～152.

10 王蒙，張蓓. 術(shù)前同期放化療治療局部晚期宮頸癌的臨床觀察. 東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，06：713～717.

11 周紅，單家治. 負(fù)壓引流預(yù)防盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴囊腫. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2003，19（5）：298～299.

12 Akhan O， Karcaaltincaba M， OzmenMN，et al. Percutaneous transcatheter ethanol sclerotherapy and catheter drainage of postoperative pelvic lymphoceles. CardiovascInterventRadiol， 2007，30（2）： 237～240.

13 Karcaaltincaba M， Akhan O. Radiologic imaging and percutaneous treatment of pelvic lymphocele. Eur J Radio，2005， 55（3）： 340～354.

518105 廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院婦科（黃彩平）410015 湖南省長(zhǎng)沙市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科（莫莉花）416000 湖南省湘西自治州人民醫(yī)院超聲科（王力）

2.4 術(shù)后各時(shí)間段淋巴囊腫的體積 在手術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)測(cè)量淋巴囊腫大小的中位數(shù)。比較總體的體積中位數(shù)，淋巴囊腫的體積隨時(shí)間顯著減?。≒＜0.05）。

2.5 患者術(shù)后出現(xiàn)的癥狀 患者出現(xiàn)的術(shù)后癥狀和囊腫發(fā)生率無(wú)顯著的關(guān)聯(lián)。第2周23例患者主訴下腹或骨盆疼痛，其中13例有淋巴囊腫；2例患者主訴腹脹，其中1例有淋巴囊腫。5例患者在超聲檢查前由觸診發(fā)現(xiàn)淋巴囊腫，1例觸診為淋巴囊腫的患者，經(jīng)超聲檢查確診為假陽(yáng)性。1例患者發(fā)生淋巴囊腫合并感染。