王雯婷，盧美麗，王藝茹，盛　錄，李亞楠，鄭乃熙，詹正烜，何　湞，王　旭，陳寶軍，張子怡，蘇友新（福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

三步六式健膝功合電針、中藥熏洗對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)療效

王雯婷，盧美麗，王藝茹，盛錄，李亞楠，鄭乃熙，詹正烜，何湞，王旭，陳寶軍，張子怡，蘇友新（福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州350122）

膝骨關(guān)節(jié)炎；三步六式健膝功；電針；中藥熏洗

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙為特點(diǎn)，中老年人是該病的高發(fā)人群。隨著世界人口結(jié)構(gòu)逐漸向老齡化發(fā)展，KOA的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著年齡的增長(zhǎng)，KOA患者膝關(guān)節(jié)功能呈進(jìn)行性下降。美國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致50歲以上人群?jiǎn)适Чぷ髂芰Φ牡?2號(hào)殺手，僅次于心血管疾?。?］，其中以KOA最多見(jiàn)［2］。因此，尋找一種能緩解KOA患者膝關(guān)節(jié)功能長(zhǎng)期下降趨勢(shì)的康復(fù)治療方法具有重要的臨床意義。三步六式健膝功在我校骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)大量文獻(xiàn)梳理、臨床病例觀察及專家咨詢的基礎(chǔ)上，從傳統(tǒng)健身功法（八段錦、太極拳、易筋經(jīng)）的招式中提煉整合而來(lái)，專門針對(duì)KOA運(yùn)動(dòng)功能障礙。本文報(bào)道依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則觀察的三步六式健膝功對(duì)KOA患者的康復(fù)療效。

1　資料和方法

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）［3］。① 近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；② X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③ 關(guān)節(jié)液 （至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000/mL；④ 中老年患者（≥40歲）；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤＋⑥條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷為KOA。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。辨證為肝腎不足、風(fēng)寒濕痹阻證。癥見(jiàn)腰膝酸軟，關(guān)節(jié)隱隱作痛，遇天氣轉(zhuǎn)變加劇，關(guān)節(jié)屈伸不利，喜熱畏寒，舌淡紅，苔薄白或白厚，脈細(xì)弦。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡≥40歲，≤75歲；③ 臨床分期為早期及中期的患者［5-6］；④ 能夠理解本項(xiàng)研究，患者本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；⑤ 根據(jù)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力評(píng)定量表評(píng)定后，有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力、肌耐力下降導(dǎo)致屈伸、行走等運(yùn)動(dòng)功能障礙者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①重度膝關(guān)節(jié)腫脹者；②徒手肌力評(píng)定為肌力2級(jí)及以下者；③ 膝關(guān)節(jié)外傷史等繼發(fā)性KOA患者；④ 合并心肝腎等重要臟器功能衰竭，糖尿病下肢壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤ 合并脊柱疾病或髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致下肢功能障礙及進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)置換術(shù)者；⑥ 合并惡性腫瘤或膝關(guān)節(jié)局部良性腫瘤者；⑦ 存在認(rèn)知和心理功能障礙者；⑧1個(gè)月內(nèi)經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)功法訓(xùn)練和推拿手法治療者。

1.5一般資料收集2012年4月—2013年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂骨傷科門診KOA患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法，將受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組男4例，女26例。對(duì)照組男9例，女21例。2組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較（±s）

表1　2組一般資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＞0.05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組體重指數(shù)/（kg/m2）23.77±3.891）25.44±3.49 n 30 30年齡/歲61.93±6.811）63.43±5.13病程/a 6.49±8.041）5.97±5.02

2　治療方法

2.1對(duì)照組以健康教育合美洛昔康基礎(chǔ)治療上，配合電針及中藥熏洗進(jìn)行康復(fù)治療。

2.2試驗(yàn)組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，進(jìn)行三步六式健膝功的功法鍛煉。試驗(yàn)前對(duì)受試者進(jìn)行三步六式健膝功的功法鍛煉指導(dǎo)。

2.2.1健康教育采用面對(duì)面授教配合KOA教育手冊(cè)宣教方式進(jìn)行，讓患者了解KOA的概念、流行病學(xué)、發(fā)病原因、常見(jiàn)癥狀、診治、注意事項(xiàng)等，讓患者回歸健康的知信行模式。

2.2.2美洛昔康治療患者在治療過(guò)程中進(jìn)行疼痛評(píng)估，若VAS評(píng)分≥4分者，給予美洛昔康7.5mg，每日1次。服用至VAS＜4分后停藥。

2.2.3三步六式健膝功法鍛煉第一步：體位：站立位；動(dòng)作準(zhǔn)備：面墻站立，兩手輕輕扶于墻壁，與肩同高，兩腳并攏，腳尖朝前，目視前方。尖足式：兩腳跟盡力抬起，前腳掌及腳趾用力著地，動(dòng)作持續(xù)15 s，腳尖緩緩落下，恢復(fù)原位。跟足式：兩腳跟緩慢落下，然后腳尖抬起，腳跟負(fù)重，動(dòng)作持續(xù)15 s。第一步兩式一起一落為1遍，共做15遍。第二步：體位：坐位。動(dòng)作準(zhǔn)備：備1張靠背椅，座位高度與自身小腿長(zhǎng)度相當(dāng)，患者坐于靠背椅。壓腿式：左腿伸直，腳底緊貼地面，右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。雙手交叉，手心向下，壓于左側(cè)髕骨，力量適中，盡量使膝關(guān)節(jié)伸直，持續(xù)30 s。本式左右交替為1遍，共做15遍。抱膝式：雙手抱住左側(cè)腳踝上部，主動(dòng)屈髖、屈膝，雙手用力向心牽拉，使腳跟緩慢接近該側(cè)臀部，增大膝關(guān)節(jié)屈曲角度，持續(xù)5 min。若患者在此過(guò)程中感覺(jué)疼痛明顯加重即停止，保持不動(dòng)，待患者耐受后，再進(jìn)一步增大膝關(guān)節(jié)屈曲角度。本式左右交替只做1遍。第三步：體位：站立位。動(dòng)作準(zhǔn)備：身體自然站立，腳跟并攏，兩腳尖夾角為90°張開(kāi)，雙手自然垂于體側(cè)。弓步式：身體重心右移，左髖上提，牽動(dòng)左腳離地，再微屈左膝，身體重心前移，左腳向左前方45°方向邁出一步（約40 cm），足跟先著地至全腳掌踏實(shí)，兩腳間距離與肩同寬，右腿伸直，左腿屈曲成弓步，身體重心移至左腿上，保持15 s。虛步式：身體重心后坐，左腿緩慢伸直，右腿緩慢屈膝，身體重心移至右腿，保持15 s后右腿緩慢伸直，身體重心移至正中，收回左腿。第三步兩式左右交替為1遍，共做15遍。功法鍛煉療程為每日1次，每周6 d，連續(xù)4周。

2.2.4電針療法患者取坐位或仰臥屈膝90°體位，常規(guī)消毒，穴位選取內(nèi)膝眼、犢鼻、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、膝周阿是穴。足三里、陽(yáng)陵泉選用3寸30號(hào)毫針，其它穴位選用1.5寸30號(hào)毫針。進(jìn)針得氣后，留針30 min，并于梁丘、陽(yáng)陵泉、血海、陰陵泉接電針儀刺激，選取疏密波，頻率4～20 Hz，強(qiáng)度1～2 mA，以能引起局部有麻脹感或肌肉明顯收縮而患者能忍受為度，無(wú)痛感為宜。隔日1次，每周3次，連續(xù)4周。

2.2.5中藥熏洗熏洗方用海桐皮湯加減 （《醫(yī)宗金鑒》）。處方：海桐皮15 g，透骨草15 g，艾葉15 g，伸筋草15 g，制川烏10 g，制草烏10 g，川椒8 g，白芷10 g，威靈仙10 g，紅花5 g，川芎5 g，桑寄生15 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g。用法：將上述藥物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，再煎煮30 min，取其藥汁2 000 m L，熏蒸膝部，待水溫40℃時(shí)，熏淋并拍打膝部。每日1劑，每日熏洗2次，1周治療6 d，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

3　療效評(píng)價(jià)

3.1生活質(zhì)量采用SF-36［7］對(duì)受試者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。SF-36包括生理機(jī)能（PF）、生理職能（RP）、情感職能（RE）、精力（VT）、精神健康（MH）、社會(huì)功能（SF）、軀體疼痛（BP）、總體健康狀況（GH）8個(gè)維度。計(jì)分方法根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算各維度中各條目積分之和，得到各維度的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。各維度得分越高，表明患者在該方面的功能水平越好。

3.2Lequesne指數(shù)采用國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Lequesne指數(shù)［8］進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度評(píng)分，得分越高，表明患者膝骨關(guān)節(jié)炎臨床癥狀越嚴(yán)重。

3.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］進(jìn)行判定。臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失；顯著進(jìn)步：主要癥狀或體征明顯改善；進(jìn)步：主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)；無(wú)效：主要癥狀或體征無(wú)明顯改善。

4　結(jié)果

治療4周療程結(jié)束時(shí)，2組SF-36各個(gè)維度、總分及Lequesne指數(shù)，治療前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。RP、VT、MH、SF、GH組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），試驗(yàn)組PF、RE、BP、總分、Lequesne指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。療效方面，試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

5　討論

5.1KOA的康復(fù)治療方法國(guó)內(nèi)外的研究顯示，KOA的康復(fù)治療主要集中在物理治療、健康教育及中醫(yī)康復(fù)技術(shù)應(yīng)用等幾個(gè)方面［9］。我校骨關(guān)節(jié)疾病康復(fù)研究團(tuán)隊(duì)在大量KOA康復(fù)指南、方案等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上［9-11］，結(jié)合對(duì) KOA的認(rèn)知特點(diǎn)，擬出健康教育合非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥選擇性應(yīng)用作為基礎(chǔ)治療，配合中藥熏洗、針刺、功法鍛煉等中醫(yī)適宜技術(shù)方案綜合應(yīng)用的KOA社區(qū)基層康復(fù)方案，以惠及大眾。在KOA的康復(fù)治療過(guò)程中，健康教育多作為輔助手段。健康教育的目的是促使人們自覺(jué)地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康。研究表明，通過(guò)對(duì)KOA患者實(shí)施健康教育，可緩解KOA病情進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)功能［12］，提高患者生活質(zhì)量［13］。對(duì)于膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛者（VAS＞4），我們給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，以緩解疼痛。KOA屬中醫(yī)“骨痹”范疇，根據(jù)中醫(yī)理論，可將KOA的病因病機(jī)歸為年老體衰，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，長(zhǎng)期勞損，血瘀氣滯，筋骨失榮，風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)絡(luò)不通，骨節(jié)痹阻等。中藥外用熏洗療法與針刺療法能針對(duì)KOA的病機(jī)特點(diǎn)，發(fā)揮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效，針對(duì)KOA關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、屈伸不利等，且具有簡(jiǎn)便易行、患者依從性好等優(yōu)勢(shì)，適合我國(guó)國(guó)情，是適合于基層社區(qū)應(yīng)用的中醫(yī)康復(fù)適宜技術(shù)。

表2　2組患者試驗(yàn)前后各指標(biāo)比較（±s）

表2　2組患者試驗(yàn)前后各指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別試驗(yàn)組n 30對(duì)照組30治療前治療后治療前治療后PF 51.33±16.61 73.00±15.841）50.93±13.28 63.45±12.24 RP 48.00±29.05 66.67±40.11 44.00±30.35 60.75±24.47 RE 64.90±28.60 91.12±21.321）58.89±27.41 72.26±22.50 VT 45.01±16.83 65.17±16.63 48.40±13.38 57.90±14.12 MH 59.09±9.46 76.17±13.17 61.92±11.64 70.98±11.40組別試驗(yàn)組n 30對(duì)照組30治療前治療后治療前治療后SF 58.00±20.58 77.08±14.71 61.13±15.22 71.85±17.49 BP 44.07±16.92 69.67±16.021）46.47±13.63 59.33±13.40 GH 37.73±16.19 50.83±16.87 37.73±13.72 44.10±14.10總分51.02±13.80 71.21±14.461）51.19±12.23 62.58±10.59 Lequesne指數(shù)9.28±4.83 4.48±2.721）9.30±4.31 5.93±2.72

表3　2組療效比較

運(yùn)動(dòng)療法在KOA的各種康復(fù)療法中，最為循證醫(yī)學(xué)所推薦［14-15］。許多研究顯示KOA患者常常伴有下肢肌肉無(wú)力，尤以股四頭肌無(wú)力最為突出，而且股四頭肌無(wú)力程度與膝關(guān)節(jié)疼痛程度和功能障礙程度相關(guān)。劉克敏［16］認(rèn)為股四頭肌功能鍛煉能有效地增強(qiáng)KOA患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。王鋒等［17］認(rèn)為鍛煉股四頭肌與腘繩肌的運(yùn)動(dòng)療法是KOA患者肌力恢復(fù)的關(guān)鍵。臨床研究表明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)KOA患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)機(jī)能得到進(jìn)一步的提高［18-19］。但目前對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法的訓(xùn)練項(xiàng)目、內(nèi)容、方式等尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

5.2三步六式健膝功的康復(fù)療效及分析中醫(yī)認(rèn)為，傳統(tǒng)健身功法具有柔筋健骨、養(yǎng)氣壯力、行氣活血之功效［20］。習(xí)練傳統(tǒng)健身功法，部分招式難度較高，不適合KOA患者，甚至造成膝關(guān)節(jié)損傷［21］。三步六式健膝功是從傳統(tǒng)健身功法（八段錦、太極拳、易筋經(jīng)）的招式中提煉簡(jiǎn)化出來(lái)，專門針對(duì)KOA運(yùn)動(dòng)功能障礙。它通過(guò)尖足跟足式、壓腿抱膝式、弓步虛步式的訓(xùn)練，起到理筋順骨、強(qiáng)壯肢節(jié)、活血消腫、緩急止痛的功效，對(duì)增加下肢肌力、減輕關(guān)節(jié)腫脹、改善關(guān)節(jié)功能、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有良好的作用。從現(xiàn)代生物力學(xué)角度剖析三步六式健膝功，第一式尖足跟足式功法鍛煉，通過(guò)交替上提腳跟及腳尖，使小腿三頭肌、股二頭肌、股四頭肌得到等張訓(xùn)練，增加肌力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。在第一式肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，壓腿抱膝式功法鍛煉，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能，改善關(guān)節(jié)液循環(huán)代謝。弓步虛步式功法鍛煉，通過(guò)交替開(kāi)邁雙下肢，并在轉(zhuǎn)移重心的過(guò)程中，使軀體平衡能力、膝關(guān)節(jié)柔韌性、運(yùn)動(dòng)功能得到綜合鍛煉。研究結(jié)果顯示，治療前后SF-36各維度、SF-36總分、Lequesne指數(shù)2組均有顯著療效，但試驗(yàn)組在PF、RE、BP、SF-36總分、Lequesne指數(shù)上顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示三步六式健膝功對(duì)KOA患者生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能的改善更明顯。

5.3三步六式健膝功的特點(diǎn)及研究的不足三步六式健膝功基于膝關(guān)節(jié)的解剖及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，針對(duì)KOA功能障礙的表現(xiàn)，抽取傳統(tǒng)健身功法（八段錦、太極拳、易筋經(jīng)）中的有關(guān)招式，提煉整合而成。招式簡(jiǎn)單，針對(duì)性強(qiáng)，易于掌握，可以隨時(shí)就地練習(xí)。對(duì)于不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙者，可以通過(guò)調(diào)整各個(gè)動(dòng)作的幅度與維持時(shí)間而練習(xí)，適應(yīng)范圍廣。我們觀察中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，患者的依從性好，故該功法對(duì)于KOA的康復(fù)有較理想的應(yīng)用前景。但本研究納入研究的樣本量較少，可能會(huì)對(duì)某些結(jié)果產(chǎn)生偏倚，尚需更大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。另外，試驗(yàn)治療4周后即對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，未對(duì)參與研究的KOA患者進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪觀察，不能判斷三步六式健膝功的遠(yuǎn)期療效，尚需進(jìn)一步的研究。

6　結(jié)　論

在電針與中藥熏洗治療的基礎(chǔ)上合三步六式健膝功鍛煉，能有效改善KOA患者生活質(zhì)量及膝關(guān)節(jié)功能，提高康復(fù)效果。

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1000-338X（2016）01-0054-04

2016-01-25

財(cái)政部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)“腦卒中與膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能障礙中醫(yī)康復(fù)方案社區(qū)應(yīng)用研究”（201307004）

王雯婷（1989—），女，2013級(jí)中醫(yī)康復(fù)專業(yè)碩士研究生，主要從事骨傷疾病的康復(fù)研究。

蘇友新（1970—），男，教授。E-mail：suyouxin777@hotmail. com